以分级诊疗破解“看病难看病贵”困局——基于供给-需求视角

孙慧哲 刘永功

（中国农业大学，北京 100193）

以分级诊疗破解“看病难看病贵”困局
——基于供给-需求视角

孙慧哲 刘永功

（中国农业大学，北京 100193）

从“供给-需求”视角看，导致“看病难看病贵”的主要原因是医疗服务制度设计中给予供给侧的规范较为充足而对需求侧的引导则相对不足。破解医疗服务供给-需求脱节、失衡这一难题的基本路径是实施能够统筹兼顾医疗服务供给侧和需求侧的分级诊疗制度。分级诊疗建立在医院分级、病种分类基础上，并且对患者就医选择进行制度安排，引导患者合理分流，在配置医疗服务供给与需求时更具稳定性。推进分级诊疗实践，可实施强制性基层首诊，建立双向转诊的激励机制，多渠道引导群众就近就医理念。

分级诊疗，“看病难看病贵”，供给-需求，医院分级管理

从2006年开始，“看病难看病贵”这个医疗服务领域实现社会公平的主要障碍因素〔1〕24，成为政府、社会和民众高度关注的焦点问题。当前“看病难看病贵”的突出表现是：三级医院人满为患，门诊量不断飙升，很多三甲医院日均门诊量已破万，大医院形成“顶端聚集”，与此同时基层医院却“门可罗雀”，形成“两极分化”的特殊现象。对大多数患者而言，其在城市大医院就医的直接感受是“三长一短一高”，即挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、医生诊疗时间短、诊疗花费居高不下。群众在就医过程中有一些不良感受，最终形成了大众“看病难看病贵”的普遍认知。研究发现，三级医院门诊患者的疾病构成主要是常见病、多发病。例如，2010年，北京同仁医院日门诊量达2000多人/次，占了80%〔2〕。针对此情况，国务院办公厅于2015年提出逐步建立国家的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平性，解决群众“看病难看病贵”问题。本研究将透过“看病难看病贵”现象，以供给-需求为视角，即将政府、医疗机构等提供医疗服务的载体归为供给侧，将就医群众纳入需求侧，探讨医疗服务从供给侧到需求侧的递送模式以及需求侧向供给侧的求医行为，阐明“看病难看病贵”的发生机理，继而提出推进分级诊疗的实践路径。

一、供给-需求视角下“看病难看病贵”的成因分析

关于“看病难看病贵”生成机理的既有研究众多，学者们对这一问题生成的时代背景、制度安排、变迁历程等进行了深入的探讨，主要观点可分为以下三种：一是认为医疗服务市场发育不完善是“看病难看病贵”产生的主要原因。例如，顾昕等人认为医疗服务市场中缺乏对医疗机构的有效规约，政府对卫生服务市场管制失当，导致医疗机构过分追求经济利益的增长，忽视了公共服务职能的履行，直接导致医疗费用快速攀升〔3〕64。二是认为医疗资源供给结构不合理是造成“看病难看病贵”的根本原因。姚中杰等人认为医疗服务的供给整体不足和医疗资源浪费现象并存，并且医疗资源城乡分布不均，小病大治、过度求医造成大医院门诊量过大，超出服务能力〔2〕。三是认为优质医疗资源供给不足引发了“看病难看病贵”问题。于德志的研究发现，在我国患者进入级别较低的基层医疗机构如社区医院、乡镇卫生院等看病不存在困难，而主要是到城市三级综合性医疗机构、找知名专家看病很困难〔4〕。也就是说，民众对集中在三级医院的优质医疗服务资源有着巨大的需求，而当前的优质医疗资源供给难以满足，这必然导致“看病难看病贵”。

从以上观点可以看出，既有的研究主要从医疗服务的供给侧出发来寻找“看病难看病贵”的发生机理，其关注的焦点多聚集在政府、医院等医疗服务的供给主体上。在这一逻辑进路下，化解“看病难看病贵”的希望必然寄托于优化医疗资源配置、加强医疗市场监管、增加医疗服务供给等方面。然而，笔者认为，“看病难看病贵”的发生不仅与医院等供给主体相关，还与患者等需求主体密切相关。如若仅仅强调供给的问题，而轻视需求的影响，得出来的理论认知和实践策略定会有失偏颇而难以有效解决问题。“供给-需求”理论告诉我们，导致“看病难看病贵”的原因主要是在医疗服务制度设计中供给侧的考虑充足，而需求侧则被忽略。

在医疗服务供给侧，1989年我国开始实行医院分级管理制度，这是我国各级医院分级分等、按照标准化建设和管理的开始。依据明确的标准，医院分为三个等级：以乡镇卫生院、社区医疗服务站为代表的一级医院，主要面向医院所在村镇或社区的居民，提供基本的疾病预防、身心保健和病后康复等医疗服务；以县区医院为代表的二级医院，服务的地域范围更大，提供的医疗服务也更加广泛，同时还会承担少数的教学、科研任务；地市级及其以上的三级医院，能够提供综合性、高水平的医疗服务和教学科研任务，其服务的受众往往溢出医院所在地而服务多个地区甚至全国的民众〔5〕167。当时负责该制度制定和实施的原卫生部医政司司长于宗河指出，医院分级管理制度的初衷是希望大医院、中等医院和小医院形成分工明确、相互支持，医疗服务纵向递送、双向转诊的体系。大医院位于最顶端主要负责疑难杂症，基层医院负责普通门诊，患者从上到下、从下到上的转诊都能实现〔6〕。

可见，制度设计预期的理想状态是：医院按等级设置管理，患者就会自主选择与其疾病相适合的相应级别的医疗机构进行诊疗。如果患者是常见病和多发病就会就近就医，如果患者需要住院治疗将会进入二级医院，在重病和大病的情况下患者向三级医院求医，从而形成金字塔型的医院分布和患者分布状态。但在实践中，形成的却是金字塔型的医院分布和倒金字塔型的患者分布状态（如图1所示）。其原因在于：

图1 自由就医模式下医疗机构数量和患者数量分布情况

其一，三级医院优势显著。在医院分级管理制度下，我国三级医疗体系逐渐形成。但是医院级别的定位主要依赖于区域的划分，医院自身对于级别并无太多的自主性，例如县级区域的医院只能争创二级医院。如此，地级城市及其以上的大医院就有着先天优势，它们服务受众广、资源聚集度高，往往能够吸引专家，建设大科室、实验室，拥有更为完善的办公、诊疗和教学硬件环境。而县级及其以下基层医疗机构，级别都在三级以下，在制度设计中仅安排有预防、保健、康复等功能，在基础设施规模、人员编制以及专业技术等方面便逐渐与市级医院拉开差距。在这样的政策引导下，三级医院向着大、全、优的方向不断发展，逐渐成为大病小病、疑难病、常见病都能收治的大型综合性医院，而基层医院由于制度约束资源相对短缺，医疗技术水平提升相对困难，甚至最终连小病的诊治都难以承担。再加上供给侧过度市场化，各级医院都通过医疗服务、药品出售和器械使用等各个环节寻求利益最大化，更多的患者必然意味着更多的利益，也更有利于医院的继续发展。因此，尽管从一级医院到三级医院都通过形象宣传、广告推介等方式吸引患者，但在激烈的市场竞争过程中，基层医院与服务水平高、医疗设施全、学科覆盖广的三级医院相比显然处于劣势。三级医院以明显优势吸引越来越多的患者，而基层医院患者则越来越少。

其二，患者主动向大医院集聚。医院分级管理制度只是对供给主体的医疗机构进行了规约，并无相应的制度机制来引导和规范患者的就医选择。在自由就医模式下（即需求侧没有配套的政策约束和诱导），患者就医考量的主要因素是自身的经济实力和高水平医疗资源的可及性。在普通病诊疗方面，大医院会比中小医院稍贵，但这在大多数家庭经济可承受的范围之内，所以即使是本该由中小医院承接的常见病、多发病以及预防、保健、康复等医疗服务，患者也多从大医院获取。同时，医疗卫生服务的市场化使得大医院高水平医疗服务的可及性和中小医院基础性医疗服务的可及性之间并无本质的差异，三级医院的医疗信用度又普遍高于中小医院，即使某项医疗服务的费用与可及性稍微超出个体的承受力，患者依旧会选择更高级别的医院就医。

总之，在没有同时对患者就医路径作出制度安排的情形之下，期望依赖医疗机构层级设置自然形成相应的患者阶梯式就医是很难实现的。此时，患者群体反而被医疗机构的“三六九等”所诱导，纷纷进入级别更高的医院寻求更优质的医疗服务。而有自身利益诉求的高级别医疗机构为了实现自身利益最大化，对于蜂拥而来的患者也大都“来者不拒”。最终导致患者向“顶端聚集”，到城市大医院普遍“看病难看病贵”，而中小医院却“门庭冷落”。所以，要改变此现象，一个重要方面就是引导患者改变就医的传统惯性，在制度设计上对患者的就医行为进行事前引导。

二、分级诊疗何以能解决“看病难看病贵”问题

要有效解决“看病难看病贵”的问题，需统筹考虑医疗服务供给侧的主体和需求侧的主体。一方面要继续完善供给侧的制度机制，规范医疗机构的服务供给策略和行为，实现医疗资源在不同层级医疗机构的合理配置，另一方面也要建立针对患者就医行为的制度体系，形成稳定和可控的制度机制，引导患者根据自身病情合理流入不同层次的医疗服务机构。

在已经实施的引导患者就医行为的策略中最具代表性的是新农合政策。新农合政策虽然在各省情况不同，但在制度设计上遵守相同的原则：实际补偿比与医疗机构等级成反比，也就是说患者在基层医疗机构就医可获得更多的医疗保险补偿。这也是这类政策的一大共性：以差级补偿比“诱导”患者向补偿比高的方向流动，从而向预定层级分流患者，解决“看病难看病贵”的问题。那么新农合实施至今，效果又如何呢？

江金启对2004年和2006两年的农户数据进行对比研究，分析新农合政策与农民就医地点选择的关系。结果表明，政策初期对农民在基层医院就医有引导作用，但随着时间的推移，政策作用递减，没有显著的影响〔7〕。郭梦童等人抽取黑龙江4个县49个乡镇卫生院新农合数据分析比较，发现自新农合制度实施以来乡镇卫生院住院比例不增反降，县级医疗机构住院人次呈上升趋势，尤其是县级以上医疗机构虽然补偿比例仅为37.56%，但住院人数依然不断增加。因此得出结论：虽然新农合根据医疗机构的级别设置了差异化的补偿机制，即越是选择在基层就医补助就越多，但是仅仅通过这一项措施并不能引导农村患者就医行为，让他们选择留在基层医疗机构进行诊疗〔8〕。庞国华则发现患者首诊意愿为基层医疗机构的占比较小，而相比之下首诊就直接选择县级以上非基层医疗机构的占多数〔9〕。孙梦洁等人的研究也表明享受新农合的患者更倾向于选择县医院而不是村卫生室作为就医机构〔10〕。

由上可见，新农合政策的实施并没有使患者向基层医疗机构分流反而出现逆向选择的寻医行为。深究其因，江金启认为疾病的严重程度是决定就医地点的根本原因，保障政策诱导只能是杯水车薪〔7〕。卢祖洵等人认为新农合定点医院选择多样化，但是缺乏基层首诊制，病人难以向基层卫生机构分流〔11〕。孙梦洁等人则认为基层医疗机构没有承担起初次诊断的责任，没有转诊机制，农户不能更充分利用新农合的优惠政策〔10〕。

新农合政策的实施未能有效引导患者的合理分流，这一实践结果说明仅靠单一的报销补偿对患者就医选择影响甚小。而对这一政策的评价为我们完善并提出新政策提供了启示：基层首诊制是向基层分流患者的第一道门，如果这道门没有敞开，很难控制患者向上流动；基层医疗机构具备承担患者初次诊疗的能力，对患者病情和转归有预判能力，这是患者向基层流动的基础；患者选择医疗机构的根本依据是病情，因此病情的轻重缓急应该是患者就医流向制度建立的基础；患者在各个层次医疗机构实现转诊不仅依赖各级医疗机构转诊行为的规范，也依赖患者根据病情阶梯式就医行为。

综上分析，笔者认为，我国于2009年4月出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（即“新医改”方案）中提出的分级诊疗恰恰是破解“看病难看病贵”难题的有效方式。

（一）分级诊疗的目的在于解决群众就近就医的难题。新医改方案中提出“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”，这就明确了分级诊疗将作为“新医改”的一记重拳直击“看病难看病贵”问题。

分级诊疗提出后，政府就不断加强推进的步伐。2014年，李克强总理在十二届全国人大二次会议所作的《政府工作报告》中就推动深化医改中提出，“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”，旨在依托分级诊疗着力解决群众就近就医的难题。2015年9月8日国务院办公厅制定了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确定了实施分级诊疗的路径、具体做法和目标任务，强调在2017年逐步完善分级诊疗体系，并在2020年要在全国范围内基本建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。这一指导意见更加明确了分级诊疗的目的：在明确各级医疗服务机构的诊疗服务功能定位并有效提升基层医疗服务水平的同时，通过基层首诊、双向转诊制度规约患者的寻医路径。

（二）分级诊疗的要义在于破解“顶端聚集”顽症。目前，我国学界对分级诊疗还没有形成统一的概念，但是国际公认的分级诊疗是三级医疗服务模式和守门人制度的结合：即由基层卫生服务中心、二级医院、三级医院组成的从下至上的医疗服务递送体系和全科医生对病人首诊并管理协调病人转诊的制度〔12〕。因此分级诊疗就是以疾病的轻重缓急和治疗的难易程度与不同级别的医疗机构对应，不同级别的医疗机构承担不同类型疾病的治疗，分级诊疗要建立的医疗服务体系是从基层到三级医疗机构各级分工不同、各有所长、功能不叠加的体系，在这个体系中医疗服务递送模式是从全科到专业化的，并且用制度约束需求侧的患者就医要根据病种和病情选择相应级别的医疗机构进行治疗。在此我们不难看出分级诊疗建立在由医院分级管理形成的三级医疗体系基础之上。

分级诊疗的分级标准包含医疗机构级别和患者患病种类及疾病轻重程度。分级诊疗的“级”是将患者疾病的轻重缓急与医疗机构的等级层次相对应的“级”，即将医疗机构的诊疗水平与患者的就医行为统一起来，其兼顾供给侧和需求侧的政策设计明显优于只关注供给侧医疗机构等级设置的医院分级管理的制度。

基层首诊是分级诊疗建立的基础。国内学者对基层首诊之于分级诊疗的基础性作用基本上都持认可态度，认为基层首诊是分级诊疗制度的重中之重，是实现分级诊疗合理布局的关键。在国外，基层首诊被形象地称之为“守门人”制度，即基层全科医生对病人进行首诊并且管理和协调对病人的转诊〔13〕。英国、德国通过国家立法实行社区首诊制，从而确保社区医院、村级卫生所等初级医疗保健机构高利用率〔14〕。

双向转诊是分级诊疗建立的枢纽。双向转诊既包含“转上”也包含“转下”：上级医院应将重病转为康复期治疗的患者转入下级医院，基层医院在全科医生诊疗之后将有“专业化”治疗需要的患者“转上”。双向转诊建立在三级医疗机构的不同分工和职能之上，充分利用各级医疗机构的医疗资源，使之服务功能最大化。因其作用重大，美国、澳大利亚实施严格的费用控制确保双向转诊的有效落实〔14〕。

（三）分级诊疗通过一系列制度共同作用于供给和需求主体，实现医院分级和患者分流。其作用机理如下：

首先，分级诊疗将常见病、多发病患者用制度“约束”在基层医疗机构就医。分级诊疗以患者所得疾病作为分级就诊的指标，病情属于哪一级就相应地在哪一级医疗机构就诊。这意味着城市三甲医疗资源将预留给重病和疑难病患者，而相应地将简单病、基础病、常见病以及急症患者留在基层医疗机构就近就医。这样的制度体系将引导患者形成合理化的就医行为，改变现有患者就医的惯性偏好，直击“看病难看病贵”的源头。

其次，分级诊疗强调“基层首诊”，这就意味着必将削弱甚至消除大医院对常见病、多发病的收治职能。一方面“基层首诊”约束患者就医的目标医疗机构，事实上这一制度从根源上阻断了患者盲目就医的传统模式。另一方面，参照国外经验，“基层首诊”将逐步削减三级医院常规门诊诊疗服务，不再设置普通门诊，只保留专病专家门诊，逐步提升三甲医院的科研教学功能，将常见病、多发病的诊治功能让渡给基层医院。这样一来，大医院对患者“来者不拒”的局面将会得到控制。

最后，分级诊疗包含“双向转诊”“上下联动”，根据患者病情转归在各个层级之间转诊。通过患者的“转上”和“转下”，增强三级医疗体系内部各层级之间的整体性和协调性，患者在充分利用各级医疗资源的同时达到合理分流。

旧有的医院分级管理、新农合等制度是通过诱导的方式来影响患者的就医行为，而在供给-需求视角下，分级诊疗则是通过制度强制的方式来规范医疗机构和患者的行为。医疗机构的服务供给和患者的服务获取均需符合相应的基层首诊机制、双向转诊制。可见，分级诊疗在配置医疗服务供给与需求时更具稳定性，它能够严格控制进入三级医院的常见病和多发病患者流量，解决患者一味向大医院流动的问题，最终形成金字塔型的医疗机构分布和金字塔型的患者分布状态（如图2所示）。

图2 分级诊疗模式下医疗机构数量和患者数量分布情况

三、分级诊疗实践面临的困难与优化策略

新医改实施8年以来，分级诊疗仍然没有全面广泛建立起来。因此现行的分级诊疗并没有实现从三级医院向基层分流患者的目的，患者就医依然严重趋向于“顶端聚集”。现有研究总结分级诊疗推进中普遍面临的困难主要有二，其一是基层首诊难以落地。究其原因，申曙光等人认为基层医疗机构服务能力薄弱，居民对其缺乏信任，导致在基层就医的意愿极低〔15〕。付强则从医疗系统的功能结构视角出发，认为各级医疗机构均提供门诊服务是产生患者不能分流到基层的主要原因〔14〕。其二是“双向转诊”中“转下”遭遇困境。在分级诊疗的试点中，由基层医院“转上”较为顺利，但从三级医院“转下”较为困难。对于其成因，董玉明等人从资源配置视角分析认为，城市三级医院的优质医疗服务仍然供不应求，使得患者得到稀缺资源后不愿意转让；又从医疗机构行为逻辑分析认为，主要是由于三级医疗机构受利益驱使，不愿意主动分流患者〔16〕。

解决上述困难，需要进一步优化分级诊疗策略，并积极吸取国外以及国内试点地市的先进经验，从而推进分级诊疗体系的建立。

（一）实施强制性基层首诊制。这就要求提升基层的医疗服务水平，使其具备“接住”病人的能力，同时引导三级医院逐步“放权”，收紧常见病、多发病门诊收治权限。具体策略如下：

1.大力提升基层医疗机构服务能力，这是实施强制性基层首诊制的根基。东莞市在全国范围内率先采取了强制性基层首诊制并取得成效，主要得益于扎实的“强基层”成效。2008年东莞市政府投入5.8亿元建立社区卫生服务机构，而且在后期的运行中每年持续给付2～3亿元，这一做法极大增强了该市社区卫生服务的供给能力〔17〕。

2.建立基层首诊优先的医保政策，这是实施强制性基层首诊制的保障。东莞的经验是：全市所有参保人员就近选定一家社区卫生机构作为首诊就医点，并规定除急诊等特殊情况外，参保患者一律在已选择的基层医疗机构进行首诊，否则医保不予报销。其中最具有人性化的规定是该制度允许居民在工作地和居住地各选择一家社区卫生服务机构作为门诊首诊就医点〔17〕。

3.限制三级医院普通门诊开放权限，这是实施强制性基层首诊制的约束条件。要逐步限制三级医院普通门诊的开放权限，确保“守门人”守住的是唯一入口，提升强制性基层首诊制度的实施效力；减少医疗体系中各级医疗机构职能的重叠性，促使基层医疗机构承担起基层筛选、专业分诊的职能。

（二）建立双向转诊的激励机制。要从费用控制、医保制度和转诊标准三个维度建立双向转诊激励机制，迫使三级医院将康复期患者转入基层医疗机构。现阶段，在双向转诊中普遍存在“转上容易、转下难”的局面。有关统计数据显示：2011年南京市门诊病人上转4.47万多人次，下转7000多人次；住院病人上转8000多人次，下转只有700多人次〔18〕，“转下”与“转上”人次形成巨大差异。针对三级医院“转下”难的问题，应在三个维度协同采取激励措施：

1.以费用控制激励医疗机构自愿转诊。其要点在于对三级医疗机构实行严格的诊疗费用控制制度。澳大利亚双向转诊体系的建立就依赖于强有力的费用控制——高级别医院迫于预算包干的压力会主动缩减床位数，减少患者平均住院日，自主向基层医疗机构转出患者〔14〕。以严格的费用控制制度约束三级医疗机构对康复期患者再进行治疗，同时也能为重病患者预留出更多的就诊机会。

2.以医保制度激励患者转诊意愿。在分级诊疗试点实践中发现处于恢复期的患者在向下转诊过程中需要多缴纳费用以达起付线，这些费用对患者造成了转诊困扰，无法激励患者主动向下转诊的积极性。因此，在医保政策设计中应考虑患者系统性治疗的实际情况，减少患者在转诊中不必要的额外支出，激励患者主动利用基层医疗资源的意愿，实现向下转诊。

3.以转诊标准激励医患双方转诊行为。现阶段因为没有明确统一的转诊标准，导致转诊面临困难：一方面三级医疗机构在界限模糊的转诊制度中“钻空子”，截留已经处于康复期的患者，另一方面已经进入上级医院的患者为了继续享有更好的医疗资源不主动“转下”，导致三级医院医疗资源被挤占，而基层医疗资源却得不到合理利用。因此要尽快制定能够激励医患双方转诊行为的转诊标准。这一标准首先要科学合理，既要符合患者病情转归的客观事实，又要符合医学诊疗的客观规律，最大限度激励医疗机构的认同及执行的主动性；其次要易于认知，这样有助于激励患者客观评估个人病情，主动选择转诊行为；最后要统一明晰，即各级医疗机构执行统一明晰的标准，从而避免医疗机构之间互相扯皮截留患者，并有效激励彼此互相监督，合作完成转诊行为。

（三）多渠道引导群众形成就近就医理念。患者就医理念的形成是一个较为长期和艰难的过程，在这个过程中不仅要有强制性的制度安排，还要有柔性的宣传教育作为辅助，有效引导患者改变固有就医惯性，消除群众疑虑，转变他们的固有思维，形成就近就医的理念，从而养成与分级诊疗相适应的就医习惯。在已建立完善分级诊疗体系的国家中，对患者流向都有严格规定，逐步形成患者就医有序的局面。最早实施分级诊疗的英国，上级医院只能接收通过全科医生转诊的患者，不允许在门诊接诊。患者如果不愿意去看全科医生，则只能选择去消费较高的私立医院。日本也规定对非首选“一次医疗圈”作为初级诊疗机构的患者需要缴纳3000～5000日元的额外费用。这些严格的规定对患者流向进行了很好的管控，实际上也对分级诊疗制的形成起到了至关重要的作用〔19〕。我国现处于分级诊疗建立的初期，是建立制度、形成习惯的开始，应以严格的制度规范患者的就医选择。

在制度安排的同时，也要以柔性教育引导患者合理选择就医机构。东莞市的成功经验是多层次、多样化引导患者形成合理的就医理念〔17〕。首先借助公共媒体与群众进行面对面的沟通交流；其次通过发动人大代表、政协委员与群众建立联系，为群众讲解该制度的实施意义，逐步得到群众的理解；最后通过离群众最近的社区医生随访及健康教育，让群众和医生建立起密切的关系，提高群众对基层医生的信任度。

分级诊疗建立在医院分级管理基础之上，并以病种类型为导向进行分级，以此路径实现向基层医疗机构分流“顶端患者”。这也将可能带来新的问题，即在着力消除“顶端聚集”的拥堵问题时，因向基层分流患者数量激增形成“次级拥挤”——县级医院人满为患、医疗资源相对匮乏难以应付，这也将是下一步需要继续研究的问题。

〔1〕汝 信，陆学世，李培林.中国社会形势分析与预测〔M〕.北京：社会科学文献出版社，2007.

〔2〕姚中杰，尹建中，徐忠欣.我国看病难、看病贵的形成机理解析〔J〕.山东社会科学，2011（9）.

〔3〕顾 昕，高梦滔，姚 洋.诊断与处方：直面中国医疗体制改革〔M〕.北京：社会科学文献出版社，2006.

〔4〕于德志.公立医院改革之关键〔J〕.中共中央党校学报，2011（5）.

〔5〕叶正书，朱名媛.现代医院分级管理〔M〕.北京：北京科学技术出版社，1993.

〔6〕庞国明.医院分级管理制度的缺失〔J〕.当代医学，2006 （9）.

〔7〕江金启.新农合政策与农村居民就医地点选择的关系〔J〕.中国人口·资源与环境，2014（3）.

〔8〕郭梦童，吴群红，李 叶，等.新农合下农村居民住院流向及费用负担变化趋势分析〔J〕.中国医院管理，2015（1）.

〔9〕庞国华.新农合制度下县级综合医院门诊病人的就诊意向分析〔D〕.济南：山东大学，2010.

〔10〕孙梦洁，韩华为.中国农村居民的就诊选择研究——来自甘肃、河南、广东三省农户调查的实证分析〔J〕.经济评论，2013（2）.

〔11〕卢祖洵，李永斌，王 芳，等.全国社区卫生服务体系建设重点联系城市试点工作进展、成效及值得关注的问题——基于基线调查和常规监测数据的综合分析〔J〕.中国社会医学杂志，2009（2）.

〔12〕何思长，赵大仁，张瑞华，等.我国分级诊疗的实施现状与思考〔J〕.现代医院管理，2015（2）.

〔13〕Lennox NG，Diggens JN，Ugoni AM.The general practice care of people with intellectual disability：barriers and solutions〔J〕.J Intellect Disabil Res，1997（41）.

〔14〕付 强.促进分级诊疗模式建立的策略选择〔J〕.中国卫生经济，2015（2）.

〔15〕申曙光，张 博.分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设〔J〕.学海，2016（2）.

〔16〕董玉明，杜雪平，董 琴.北京月坛社区实行家庭医生“首诊制”可行性调研〔J〕.中国全科医学，2009（12）.

〔17〕张亚林，潘康涛，刘键斌，等.东莞市统筹城乡医疗保障制度的现状与启示〔J〕.中国医疗保险，2015（9）.

〔18〕吕 键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善〔J〕.中国医院管理，2014（6）.

〔19〕张 雪，杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示〔J〕.医学与哲学（A），2015（7）.

责任编辑 周 荣

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1004-4175（2017）04-0093-06

2017-05-11

孙慧哲（1981-），女，山西大同人，中国农业大学人文与发展学院博士生，主要研究方向为公共服务与医疗制度。刘永功（1959-），男，天津人，中国农业大学人文与发展学院教授，主要研究方向为公共发展政策。