胃癌高危人群胃镜监测策略的卫生经济学评价*

徐州医科大学公共卫生学院(221004)

朱玫烨 薛佳殷 李 萍 黄水平△



胃癌高危人群胃镜监测策略的卫生经济学评价*

徐州医科大学公共卫生学院(221004)

朱玫烨 薛佳殷 李 萍 黄水平△

目的 基于年龄和性别，评价胃癌高危人群胃镜监测的卫生经济学效果，确定目前经济水平下对胃癌高危人群进行长期胃镜监测的最优策略。方法 构建基于胃癌自然史的Markov模型，模拟评估两种筛查方案：每年筛查一次和每两年筛查一次，并将没有胃镜筛查作为对照方案，计算质量调整寿命年、增量成本效果比等经济学指标。结果 筛查起始年龄为40岁、45岁、50岁时，每年筛查一次的增量成本效果比(ICER)(元/QALYs)分别为23604.7、31287.4、44439.2,均小于支付意愿52000，且每年筛查一次的质量调整寿命年(QALYs)均大于每两年筛查一次和不筛查策略，故胃镜监测的最优策略为每年筛查一次。筛查年龄55岁时，每年筛查一次和每两年筛查一次的ICER(元/QALYs)分别为71382.3、60537.6，不具有成本效果，故55岁后筛查效果较差。不同性别分组不改变最优策略的选择。结论 随着筛查年龄的不断增大，三种策略的成本和效果均不断降低，55岁前每年筛查一次为胃镜监测的最优策略。

胃癌高危人群 胃镜 卫生经济学评价

胃癌(gastric cancer，GC)是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织《全球癌症报告2014》报道，中国新增的胃癌发病率和死亡率均居世界首位，占比均已超过40%[1]。因此，降低胃癌的发病率和死亡率是我国目前亟需解决的重大公共卫生问题。研究发现，针对胃癌高危人群进行一次性的筛查能够产生较好的效果，同时对该人群进行一定周期的胃镜复查是十分必要的。但国内尚未见对胃癌高危人群进行胃镜监测的策略研究，其经济上的可行性值得进一步探索。本研究利用Markov模型进行预测，并从卫生经济学角度进行评价，为制定最优筛查策略提供科学依据。

资料与方法

1.研究人群

本研究将存在胃癌癌前疾病或癌前病变的人群定义为胃癌高危人群。我国人群的胃癌死亡率和发病率从40岁左右开始逐渐上升，故40岁初，研究对象进入Markov模型，全部进入胃癌高危人群状态，假设分别实施三种不同的监测策略。

2.筛查方案

研究采取胃镜病理活检作为胃癌高危人群的监测手段，拟定三种监测策略：(1)不进行任何筛查，即对胃癌高危人群不采取事先确定的胃镜检查周期；(2)每年筛查一次，即对胃癌高危人群每年做一次胃镜病理检查；(3)每两年筛查一次，即对胃癌高危人群每隔一年做一次胃镜病理检查。由于胃镜检查为有创性检查，随着患者年龄增大，其依从性和风险性升高，故从可行性角度出发，将循环周期定为30年。

3.模型建立

Markov模型的原理是将所研究的疾病按其对健康的影响程度划分为不同的健康状态，根据各状态在某段时间内相互转化的概率，结合健康效用值和资源消耗，通过多次循环计算，估计疾病发展的结局和费用[2]。

三种策略分别建立三个Markov模型，同时将三个Markov模型放入决策模型中进行比较。以每5岁为一个年龄组，共拟合5万名40～60岁胃癌高危人群，根据胃癌自然发展史，将研究人群分为胃癌高危状态、胃癌Ⅰ期、胃癌Ⅱ期、胃癌Ⅲ期、胃癌Ⅳ期和死亡6个状态。利用TreeAge Pro2011软件建立胃癌高危人群生命历程，将各状态发病率、生存率、病死率等转化概率和费用数据等参数带入模型，模拟其后发生胃癌及死亡的过程，以每一年为周期，计算出成本和效果、效用。

4.胃癌监测费用

门诊挂号、胃镜检查、病理活检等费用数据通过调查徐州市5所三级医院获得。胃癌各分期治疗费用通过调取2010年至2015年7月间胃癌住院患者的病案资料并向长期从事胃癌相关治疗的专家进行咨询来估算。项目活动成本指为实施胃镜监测策略而产生的成本，根据本课题前期应用人工神经网络模型筛查胃癌高危人群的研究结果[3-4],拟定项目活动成本为46.5元/人。详见表1。因分析期限较长，在费用计算时采用年贴现率3%，按公式V0=Vt/(1+r)t计算相当于第一年的费用，其中r为贴现率，V0为分析开始时的费用，Vt为在时间t时的费用。所有成本费用按2015年进行贴现，且由于费用数据的不确定性，设置了敏感性分析范围，以保证研究结论的可靠性。敏感性变化范围为1%～5%。

表1 胃癌监测费用

5.评价指标

(1)质量调整寿命年(QALYs)：指由于胃镜监测干预而挽救的患者生命。在模型分析中，通过设置健康效用值，可直接计算出挽救的生命年数。

(2)增量成本效果比(ICER)：表示单位效果的成本，效果为寿命年或QALYs，则ICER表示每挽救一个寿命年或质量调整寿命年的成本。

增量成本效果比=增量成本/增量QALYs

6.评价方法

本研究采用的卫生经济学评价方法为增量成本效果分析(incremental cost-effectiveness analysis)，通过比较不同筛查策略间的增量成本效果比，结合决策者的价值判断和支付意愿，确定不同条件下的选择[5]。据相关研究显示[6]，一般设定每挽救一个QALYs的支付意愿为人均国内生产总值。根据国家统计局发布的最新数据，2015年我国人均GDP为5.2万元，因此本研究的支付意愿为5.2万元。本研究以每挽救一个生命年或一个QALYs的成本对各筛查策略进行评价和选择，小于1个GDP即为可选方案。每一种方案与其临近的成本更低的方案进行比较，计算ICER，如果ICER大于支付意愿则被淘汰，剩下方案中效果最大的方案即为最优方案。

结 果

1.胃癌高危人群不同筛查策略间的效果分析

不同年龄、性别分组的队列研究结果显示：随着初始筛查年龄不断增大，三种策略的成本和效果均不断降低；每两年筛查一次与不筛查相比，其增量成本效果比变大，每年筛查一次与每两年筛查一次相比，其增量成本效果比也在增加。在支付意愿的前提下，筛查起始年龄为40岁、45岁、50岁时，胃镜监测的最优策略为每年筛查一次，55岁之后筛查效果较差。不同性别分组不改变最优策略的选择，女性组比男性组的筛查成本略高，筛查效果也较高，详见表2～表4。

表2 不同筛查起始年龄策略组间比较

表3 男性不同筛查起始年龄策略组间比较

表4 女性不同筛查起始年龄策略组间比较

2.胃癌高危人群与普通人群不同策略间的分析

为确定胃镜监测策略在胃癌高危人群中才有经济学可行性。将模型研究对象设定为40岁普通人群，以便与40岁胃癌高危人群做对比。普通人群三组筛查策略的成本效果分析显示，与不筛查相比，每年筛查一次、每两年筛查一次的ICER值高达221956.84元/QALYs，220353.89元/QALYs，均高于支付意愿。详见表5。

表5 普通人群40岁三组策略间的比较

讨 论

本研究对三组策略进行模拟，通过计算增量成本效果比发现，每年筛查一次与另外两个策略相比，其增量成本效果比均低于支付意愿，因此在40岁组中胃镜监测的最优策略为每年筛查一次。考虑到研究对象年龄和性别的不同会对结果产生影响，故进行分层研究。资料显示男性年龄标化发病率是女性的两倍[7]，因此对男性组的筛查应比女性组的ICER高，这与我们的研究结果一致，但是性别对最优策略的选择影响不大。

通过对目标人群筛查起始年龄研究发现，筛查起始年龄为40岁、45岁和50岁时，不论是男性组还是女性组，筛查策略组比不筛查策略组的成本效果好，最优策略为每年筛查一次。但是，若筛查起始年龄为55岁及以上时，筛查策略的效果变差，在本研究支付意愿的前提下筛查策略均不是最优策略。其主要原因可能是随着研究对象年龄的增大，接受胃镜检查的依从性及风险性也越高，且胃癌死亡率不断上升，筛查产生的效果较小。

通过比较胃癌高危人群与普通人群进行胃镜监测策略发现，对普通人群直接进行胃镜监测成本巨大，产生的效果很小，可以看出对普通人群直接进行胃镜监测是不符合经济学原理的，因此进行胃镜监测的人群必须首先经过初筛确定为胃癌高危人群。

本研究存在一定的局限性。目前，国内对胃癌高危人群随访研究较少，Markov模型的一些参数只能从个别文献获得；同时，在实际生活中，经济条件、社会因素、个体间生存感受等方面存在差异，研究对象的依从性不可能达到100%，通过模型难以全面模拟复杂的现实情况。但本研究建立的Markov模型在一定程度上说明在我国进行胃癌高危人群胃镜监测能够获得一定经济效益，减少因胃癌发现过晚而造成的死亡，挽救更多的QALYs，为胃癌高危人群长期随访策略的选择提供依据。

[1]Katherine DC,Alfred IN.Epidemiology of gastric cancer.World J Gastroenterol,2006,12(3):354-362.

[2]王倩,金丕焕.Markov模型在卫生经济评价的应用.中国卫生统计,2000,17(2):86-88.

[3]王慧.人工神经网络模型在农村胃癌高危人群筛查中的应用.徐州医学院,2013.

[4]何帅.筛查胃癌高危人群的两种方法比较.徐州医学院,2015.

[5]李冬艳.农村子宫肌癌筛查方案的卫生经济学评价及经济可行性研究.大连医科大学,2010.

[6]宗欣,孙利华.成本效果阈值确定方法：灵活预算背景.中国卫生经济,2012,31(3):70-72.

[7]Ahmedin J,Freddie B,Melissa M,et al.Global Cancer Statistics.CA:A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(2):69-90.

(责任编辑：张 悦)

江苏省科技厅社会发展项目(BE2011647)

△通信作者：黄水平，E-mail：hsp@xzmc.edu.cn