刘文飞,金 航,伍建林,于 晶
(1.大连大学附属中山医院放射科,辽宁 大连 116001;2.复旦大学附属中山医院放射科,上海 200000)
◁胸部影像学▷
纵隔神经源性肿瘤MRI的诊断价值
刘文飞1,金 航2,伍建林1,于 晶1
(1.大连大学附属中山医院放射科,辽宁 大连 116001;2.复旦大学附属中山医院放射科,上海 200000)
目的:分析纵隔神经源性肿瘤的MRI平扫信号特点及强化特征,以加强对该病的认识和诊断准确性。方法:经手术病理证实为纵隔神经源性肿瘤33例,分别行MRI自旋回波T1WI、快速自旋回波T2WI以及屏气扰相梯度回波T1WI动态增强扫描,回顾性分析MRI扫描结果。结果:33例纵隔神经源性肿瘤中,神经鞘瘤18例,神经节细胞瘤7例,神经纤维瘤5例,副神经节瘤3例。肿块边界清楚,多呈圆形或椭圆形,MRI扫描T1WI呈均匀低信号,神经纤维瘤T2WI呈稍高信号,其余神经源性肿瘤T2WI多呈不均匀高信号;动态增强扫描神经鞘瘤10例动脉期不均匀轻度强化,静脉期、延时期呈不均匀延时明显强化,3例动脉期不均匀明显强化,静脉期、延时期呈持续性明显强化。神经纤维瘤动脉期均匀轻度强化,静脉期、延时期呈均匀延时明显强化。神经节细胞瘤呈轻、中度延时均匀强化。副神经节瘤动脉期明显不均匀强化,静脉期、延时期呈低强化。结论:纵隔神经源性肿瘤的MRI征象具有一定特点,有助于大多数病例术前正确诊断。
纵隔肿瘤;磁共振成像
神经源性肿瘤几乎90%发生于后纵隔,是常见的纵隔原发性肿瘤之一[1]。临床症状不具特异性,主要通过影像学检查发现,随着MRI在纵隔病变诊断中的应用越来越广泛,其良好的软组织分辨率在肿瘤性病变的诊断中具有独特的优势。本研究拟对经手术病理证实的33例纵隔神经源性肿瘤的MRI表现与组织病理学结果进行对照分析,旨在总结纵隔神经源性肿瘤的MRI特征、提高临床诊断水平。
1.1 一般资料
收集2012年1月—2016年3月复旦大学附属中山医院及大连大学附属中山医院经手术及病理证实、资料完整的33例纵隔神经源性肿瘤患者,其中男 16 例,女 17 例,年龄 16~61 岁,平均(41.1±11.7)岁。临床表现主要为咳嗽2例,胸闷3例,胸痛2例,另有26例患者无明显症状,仅体检偶然发现。
1.2 技术方法
33例均经MR(Siemens 1.5T)成像,采用体表线圈,分别行横轴位SE-T1WI,横轴位TSE-T2WI,冠状位TSE-T2WI,其中26例行横轴位动态增强扫描。各序列主要参数:T1WI:TR/TE 100 ms/4.7 ms, 翻转角10°, 层厚 5.0 mm, 间隔 1.0 mm,FOV 300×400;T2WI:TR/TE 4 000 ms/103 ms, 翻转角 150°; 层厚5.0mm, 间隔为 1.0 mm,FOV 360×360;FLASH:TR/TE 5.04 ms/2.31 ms,层厚 4.0 mm,间隔 1.0 mm,FOV 300×380。动态增强采用屏气扰相梯度回波或多层面扰相梯度回波T1WI快速扫描序列,共动脉期、静脉期和延时期3个回合,动脉期为对比剂注射后20~30 s开始扫描,静脉期为对比剂注射后60~70 s开始扫描,延时期为对比剂注射后100~120 s开始扫描。对比剂采用Gd-DTPA(Magnevist Shering Germany),于肘正中静脉高压注射(A管),剂量为15~20 mL 或 0.15~0.20 mmol/kg, 注射速率 1.5~2 mL/s,B管注入15 mL生理盐水,以2.5 mL/s的速率维持。
1.3 图像分析
MRI图像由2名高年资心胸影像诊断医师单独评价,意见不同时经讨论达成一致。分析病灶的位置、数目、分布、形态、大小、T1WI及T2WI的信号特点,动态增强的强化方式以及与周围组织的关系。
神经鞘瘤18例。肿瘤位于左后上纵隔12例(66.7%),右后下纵隔 5例(27.8%),位于后纵隔病灶均与脊柱关系密切,右前下纵隔1例(5%),均有完整包膜。5例(27.8%)呈哑铃型,13例(72.2%)呈圆形或卵圆形。大小:左右径、前后径为0.75cm×1.0cm~8.8 cm×6.7 cm,病变呈 T1WI低、T2WI高信号为主,内信号混杂,可见囊变及坏死区。动态增强扫描动脉期肿瘤呈花斑样轻度强化,静脉期对比剂逐渐充填,延时期肿瘤强化明显,呈不均匀强化。术前拟诊为神经鞘瘤10例,定义为神经源性肿瘤诊断7例,误诊为胸腺瘤1例,其中误诊病例位于右前下纵隔,边缘光滑,T1WI稍低、T2WI高信号,内信号高、低混杂,增强扫描不均匀明显强化(图1)。
神经纤维瘤5例。肿瘤位于左后上纵隔4例,右后上纵隔1例。呈类圆形,与脊柱关系密切。大小:左右径、前后径为2.0 cm×2.4 cm~4.3 cm×4.4 cm。 病变主体呈T1WI低、T2WI高信号,其中1例可见囊变区,除囊变区外肿瘤信号均匀。动态增强扫描呈持续性、明显均匀强化,囊变区未见强化。
神经节细胞瘤7例。肿瘤位于右后下纵隔2例(28.6%),左后下纵隔 3例(42.8%),左中下纵隔 2例(28.6%)。呈不规则形及椭圆形,与脊柱关系密切,邻近血管受包绕,沿胸膜嵌入式生长3例。大小:左右径、前后径为 0.9 cm×5.5 cm~3.6 cm×4.7 cm。 病变主体呈T1WI低、T2WI高信号,信号不均匀。动态增强动脉期轻微强化,静脉期进行性轻中度强化,延时期强化程度进一步增加(图2)。
副神经节瘤3例。肿瘤主体位于中纵隔,主-肺动脉窗2例,后纵隔1例。左右径、前后径为2.9 cm×3.5 cm~6.1 cm×6.3 cm。 T1WI低信号,T2WI高信号,边界清晰,包膜完整,中心见囊变。增强扫描动脉期呈明显强化,静脉期、延时期较动脉期对比剂逐渐退出,中心囊变区见未强化信号(图3)。
图1 男,55岁,后纵隔神经鞘瘤。图1a:T1WI肿块呈不均匀等低混杂信号。图1b:增强扫描动脉期肿块中心呈轻度花斑样强化,周围不强化。图1c:增强扫描延时期肿块中心呈明显片状强化,周围不强化。图1d:光镜下见周围细胞稀疏区为Antoni B组织并包绕着中央细胞致密的Antoni A 组织(HE)。Figure 1. A 55-year-old man with posterior mediastinal schwannoma.Figure 1a:The mass was shown heterogeneous mixed hypo-and iso-intensity on T1WI.Figure 1b:The mass was shown slightly piebald enhancement at central region and on-enhancement peripheral region during arterial phaseon contrast-enhanced T1WI.Figure 1c:The mass was shown obvious patchy enhancement at central region and non-enhancement at peripheral region during delayed phase on contrast-enhanced T1WI.Figure 1d:Light microscope reveals surrounding sparse cell area is Antoni B tissue and is wrapped by compact Antoni A tissue of central cell.
MRI多方位成像可以更准确地定位肿瘤并清晰地显示与邻近大血管、椎体的关系;而通过多序列的扫描MRI可以敏感地显示出病变内部的出血、囊变、坏死、脂肪等病理改变,随着MR系统的不断升级,扫描技术的不断改善,得到的MR图像质量逐步提高,MRI在纵隔病变的诊断价值逐步提高。组织学上,根据肿瘤细胞起源不同将纵隔神经源性肿瘤分成3类:①起源于神经鞘膜的肿瘤,如神经纤维瘤和神经鞘瘤;②起源于交感神经节的肿瘤,如神经节细胞瘤、神经母细胞瘤和神经节母细胞瘤;③起源于副神经节的肿瘤,如副神经节瘤。不同的细胞类型有不同的MRI表现[2]。
图3 男,32岁,中纵隔副节细胞瘤。图3a:T2WI肿块呈高信号,中心可见囊变。图3b:T1WI肿块呈不均匀等低混杂信号。图3c:增强扫描肿块明显强化,中心见囊状未强化区。图3d:病理HE染色。Figure 3. A 32-year-old man with middle mediastinal paraganglioma.Figure 3a:The mass was shown hyper-intensity on T2WI,with cystic change at central region.Figure 3b:The mass was shown heterogeneous mixed hypo-and iso-intensity on T1WI.Figure 3c:The mass was shown obvious enhancement on contrast-enhanced T1WI.Saccate non-enhanced area was found at central region.Figure 3d:HE staining pathology.
3.1 神经鞘瘤
神经鞘瘤是最多见的神经源性肿瘤,良性居多,男女发病率相近,可见于任何年龄,常见20~50岁。本组中神经鞘瘤占同期经手术证实的纵隔神经源性肿瘤的54.5%(18/33)。纵隔神经鞘瘤好发于胸腔上半部分后纵隔脊柱旁沟,对于极少数发生在前、中纵隔的肿瘤,容易误诊为如胸腺瘤、畸胎瘤等;本组发生在前纵隔的神经鞘瘤术前误诊为胸腺瘤。病理上神经鞘瘤主要有Antoni A区和Antoni B区组成。增强扫描后,Antoni A区组织呈渐进性均匀明显强化;Antoni B区组织分布区和囊变区及出血等部分则不强化或强化不明显;本组中除3例呈均匀低强化外,其余15例均呈不均匀明显强化,较以往文献报道[3],CT强化方式(5/11)不均匀强化比例增高,可能与MRI对软组织成分分辨力更敏感有关;且本组病例中动态增强扫描后,动脉期呈花斑样低强化,静脉期对比剂逐渐充填,延时期进一步强化。
3.2 神经纤维瘤
神经纤维瘤患者男性多于女性,常见于20~40岁,病理学表现为粗大的波状胶原束间以及不同程度的黏液样变性增生间见散在分布的神经鞘细胞;MRI表现为椎旁边缘光滑的圆形肿块,包膜完整,T1WI上呈低、中等信号,周边区较中心区信号略低,T2WI呈中、高信号,周边区较中心区信号增高;增强扫描后强化程度取决于胶原束、神经鞘细胞等肿瘤内各成分的比例;本组5例均T1WI呈低、中等信号,T2WI呈高信号,增强扫描后呈均匀强化。
3.3 神经节细胞瘤
神经节细胞瘤最好发于肾上腺;肾上腺外神经节细胞瘤多位于后纵隔,其次为腹膜后及颈部[4];神经节细胞瘤由神经节细胞、神经纤维、雪旺式细胞和黏液湖组成。MR信号表现多样,T1WI呈等、低信号,T2WI低、等、高信号或混杂信号[5];肿瘤通常沿周围器官间隙呈嵌入式生长,椎旁间隙消失,可包绕血管,但血管形态正常,不会受压变形;本组中3例包绕血管并嵌入左侧胸腔,且沿椎间孔生长;有些学者认为在后纵隔的肿瘤中发现脂肪组织是诊断神经节细胞瘤的典型征象[6-7]。本组中有1例肿瘤内可见脂肪成分;需要结合形态、生长方式、信号特点和成熟畸胎瘤相鉴别;10%~25%的神经节细胞瘤可以出现钙化[8];点状或麦粒状的钙化通常出现在良性肿瘤中,恶性肿瘤中的钙化通常是不规则形和大块状的钙化。增强扫描肿瘤动脉期呈轻度不均匀强化或无强化,延时期肿瘤进一步强化,强化程度低于神经鞘膜来源肿瘤及副神经节瘤;本组病例均呈不均匀轻度强化,与文献报道[9]相符。
3.4 副神经节瘤
副神经节瘤的分类是以解剖部位结合有无功能作为分类的依据。肾上腺髓质发生的肿瘤称为嗜铬细胞瘤,肾上腺外的一般称为副神经节瘤[10],大多发生在头颈部,发生在纵隔罕见,肿瘤组织由主细胞(Ⅰ型)和支持细胞(Ⅱ型)构成,主细胞排列呈巢状或簇状,聚集而构成“Zellballen”结构,周围包绕或部分包绕单层排列的梭形支持细胞,细胞巢间有丰富的血管相连,故肿瘤血供丰富,易引起出血、囊变、坏死[11]。基于此病理基础,MRI平扫常表现为T1WI低或等低信号,T2WI等高信号或以高信号为主的混杂信号,增强扫描时副神经节瘤强化非常明显,强化峰值出现较早,类似血管瘤强化,中心囊变坏死区不强化,实质部分呈持续明显强化[12];此外,“盐和胡椒”征被认为是该肿瘤的特征性表现[13],本组1例位于主肺动脉窗,边界清晰,MRI信号特点及强化方式与文献报道MRI表现一致。
纵隔神经源性肿瘤多位于脊柱旁生长,MRI可以很好的显示肿瘤的内部结构和周围关系,并根据不同肿瘤的信号特点和强化方式做出较为正确的诊断,值得临床推广。
[1]张志庸,周易东,崔玉尚,等.纵隔神经源性肿瘤的诊断和治疗[J].中华外科杂志,2002,40(9):676-678.
[2]金腾,吴刚,李小明,等.外周神经源性肿瘤的MRI表现与鉴别诊断[J]. 放射学实践,2014,29(10):1213-1216.
[3]吴小凯,王其军,张辉.纵隔神经源性肿瘤多层螺旋CT表现与病理对照研究[J]. 实用医学影像杂志,2014,15(1):27-29.
[4]梁辉清,曾庆思,唐堪华,等.胸部神经节细胞瘤影像学表现与病理分析[J]. 中国医学影像技术,2013,29(8):1288-1291.
[5]Ozawa Y,Kobayashi S,Hara M,et al.Morphological differences between schwannomas and ganglioneuromas in the mediastinum:utility of the craniocaudal length to major axis ratio[J].Br J Radiol,2014,87(1036):20130777.
[6]Duffy S,Jhaveri M,Scudierre J,et al.MR imaging of a posterior mediastinal ganglioneuroma:fat as a useful diagnostic sign[J].Am J Neuroradiol,2005,26(10):2658-2662.
[7]Ko S,Keum D,Kang Y.Posterior mediastinal dumbbell ganglioneuroma with fatty replacement[J].Br J Radiol,2007,80(958):e238-e240.
[8]Johnson GL,Hruban RH,Marshall FF,et al.Primary adrenal ganglioneuroma:CT findings in four patients.[J]. Am J Roentgenol,1997,169(1):169-171.
[9]关玉宝,张卫东,何建行,等.胸部节细胞神经瘤的CT和MRI表现[J]. 中华放射学杂志,2011,45(12):1136-1138.
[10]Lee KY,Oh Y,Noh HJ,et al.Extraadrenal paragangliomas of the body:imaging features[J].Am J Roentgenol,2006,187(2):492-504.
[11]王关顺,刘云霞,廖承德,等.副神经节瘤的CT和MRI表现[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(8):542-546.
[12]Yuan Y,ShiH,Tao X.Head and neck paragangliomas:diffusion weighted and dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging characteristics[J].BMC Med Imaging,2016,16(1):1-6.
[13]刘红军,梁长虹,刘再毅,等.MRI诊断肾上腺外副神经节瘤[J].中国医学影像技术,2010,26(10):1837-1839.
Diagnostic value of MRI for mediastinal neurogenic tumors
LIU Wen-fei1,JIN Hang2,WU Jian-lin1,YU Jing1
(1.Department of Medical Imaging,Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian Liaoning 116001,China;2.Department of Radiology,Affiliated Zhongshan Hospital of Fudan University,Shanghai 200000,China)
Objective:To analyze the characteristics of MRI scan signal for mediastinal neurogenic tumors in order to enhance the understanding and diagnostic accuracy of the disease.Methods:There were 33 cases which were pathologically identified as mediastinal neurogenic tumors.Spin echo T1WI,fast spin echo T2WI,breath spoiled gradient echo T1WI MRI were used and retrospectively analyzed.Results:Among the 33 cases of mediastinal neurogenic tumor,there were 18 cases of neurilemmoma,ganglioneuroma in 7 cases,neurofibroma in 5 cases and 3 cases of paraganglioma.The boundary of the tumors was clear,mostly were round or oval.Through MRI scan,T1WI showed homogeneously low signal;T2WI showed slightly higher signal;the rest of the neurogenic tumors showed inhomogeneously high signal.Through dynamic enhanced scan,10 cases of neurilemmoma were inhomogeneous slight enhancement in arterial phase and showed inhomogeneous delayed enhancement obviously in venous phase.Three cases of neurilemmoma were inhomogeneous enhancement obviously in arterial phase and showed continuous enhancement obviously in venous phase.Neurofibroma was homogeneous slight enhancement in arterial phase and showed even delayed enhancement obviously in venous phase.Ganglioneuroma showed slight and moderate homogeneous delayed enhancement.Paraganglioma showed inhomogeneous enhancement obviously in arterial phase and low enhancement in venous phase.Conclusion:MRI symptoms of mediastinal neurogenic tumors have some specific characteristics,which could be helpful for the correct diagnosis before operation.
Mediastinal neoplasms;Magnetic resonance imaging
R734.5;R445.2
A
1008-1062(2017)02-0101-04
2016-05-23;
2016-07-22
刘文飞(1983-),男,辽宁盘锦人,主治医师。 E-mail:liuwenfei830216@163.com
金航,复旦大学附属中山医院放射科,200000。E-mail:hangjin08@163.com