针刺经验对针灸即刻降压效果影响的临床研究*

石筝筝申子龙梁腾霄庞博董菲范圣凯徐向东姚卫海△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010，2.北京中医药大学东直门医院，北京100010；3.中国中医科学院广安门医院，北京100010；4.中国中医科学院西苑医院，北京100010）

·研究报告·

针刺经验对针灸即刻降压效果影响的临床研究*

石筝筝1申子龙1梁腾霄2庞博3董菲4范圣凯1徐向东1姚卫海1△

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010，2.北京中医药大学东直门医院，北京100010；3.中国中医科学院广安门医院，北京100010；4.中国中医科学院西苑医院，北京100010）

目的观察具有不同针刺经验医师给予患者相同针刺降压治疗时是否产生不同的临床疗效。方法采用前瞻、随机、双盲、平行对照设计，纳入病例被随机分为A、B两组进行统一方案的针灸治疗，给A组患者治疗的医师经过治疗方案的培训并具备最基本的针灸治疗的经验，给B组患者治疗的医师经过治疗方案的培训且具有5年以上针灸治疗经验。针刺的穴位为双侧合谷（LI4）、太冲（LR3）、阴郄（HT6）穴。记录针刺前、针刺30 min后、针刺120 min后血压数值、单项症状和中医证候积分情况。结果高血压患者接受统一制订的针刺降压方案取得较好的临床结果，针刺30 min和针刺120 min时记录的收缩压、舒张压和中医证候积分均较治疗前有明显下降（P＜0.05）。两组患者比较，血压变化、单项症状和中医证候积分均无显著差异。结论针对高血压某一证候制订统一的针刺降压方案是可行的，患者的专注度、患者对针感的反馈、合理的选穴对于患者的针刺效果可能起到决定性的作用。

即刻降压经验针灸急症

据调查，我国有至少2亿高血压患者，但高血压病的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平［1-2］。高血压的治疗目的在于降低心、脑、肾等靶器官的损害。脑卒中已成为我国居民死亡率的首位［3］。针刺即刻降压在急诊目前应用尚不广泛，还有待推广。针刺降压具有起效快、毒副作用小、费用低、操作简单的特点，且与西药相比针刺对头晕、头痛等高血压伴随症状具有良好的治疗效果。急诊医师并非都经过针刺治疗的专业定期培训，且平日工作中应用针灸的机会不多，相关经验不足。本试验观察具有不同针刺经验医师给予患者针刺治疗是否产生不同的临床疗效，可对针灸即刻降压在急诊的应用推广起到积极作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择纳入标准：性别不限，年龄18～80岁；符合高血压亚急症（Hypertensive Urgencies）的诊断标准［4］；收缩压≤180 mmHg和/或舒张压≤110 mmHg，既往有高血压病史；符合文献［5］中肝阳上亢证的诊断标准。排除标准：肿瘤患者和各种慢性疾病终末期者；妊娠期和哺乳期妇女；严重心、肝、肾功能不全者；就诊前已经采取临时降压措施者；不能耐受针刺治疗者，如既往出现过针刺相关不良反应等。

1.2 临床资料本研究病例来自2015年1月至2016年12月就诊于首都医科大学附属北京中医医院急诊科的患者。共筛选纳入病例84例，年龄30～80岁，平均（62.30±11.20）岁；男性46例，女性38例。病例筛选时同时由2位中医执业类别副主任医师进行辨证，2位医师的一致性系数Kappa值为0.79。通过计算机软件产生随机数字，制作随机信封，抽取随机信封将患者分为A、B两组，各42例。A组男性21例，女性21例；平均年龄（63.30±9.60）岁；平均病程（12.40±10.00）年；高血压分级为1级1例，2级28例，3级13例；危险分层为低危9例，中危15例，高危12例，极高危6例。B组男性25例，女性17例；平均年龄（61.20±10.60）岁；平均病程（12.90±10.00）年；高血压分级为1级2例，2级26例，3级14例；危险分层为低危11例，中危15例，高危9例，极高危7例。两组患者在性别、年龄、就诊时血压水平、病程、既往病史、症状评分方面的资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组患者接受方案一致的针灸治疗，给A组患者治疗的医师经过治疗方案的培训且具备最基本的针刺经验，给B组患者治疗的医师经过治疗方案的培训且具有5年以上针刺经验。针具选用中国苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”28号一次性无菌针灸针。针刺穴位为双侧合谷（LI4）、太冲（LR3）、阴郄（HT6）。针刺时患者取坐位，两手自然放在腿上，身体轻靠椅背，头微前倾或平卧位。各穴毫针刺法，提插捻转泻法1 min，留针30 min。总计观察周期2 h。

1.4 观察项目1）主要指标：进针前、针刺30 min、针刺120 min血压数值。2）次要指标：针灸治疗前后单项症状和中医证候积分变化情况。3）安全性指标：主要观察患者有无发生晕针、滞针、断针、血肿等针刺相关不良反应。

1.5 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）·中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》［6］。1）降压疗效标准。显效：舒张压下降10 mmHg（1.3 kPa）以上，并达到正常范围；舒张压虽未降至正常但已下降20 mmHg（2.7 kPa）或以上。须具备其中1项。有效：舒张压下降不及10 mmHg（1.3 kPa），但已达到正常范围；舒张压较治疗前下降10～19 mmHg（l.3～2.5 kPa），但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30 mmHg（4 kPa）以上。须具备其中1项。无效：未迖到以上标准者。2）中医症状疗效评定标准。（1）单项症状疗效评价。消失：疗前患有的症状消失，积分为零分。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但积分未达到零分。无效：疗前患有的症状未减轻，或加重，积分未降低。（2）中医证候疗效判定。临床痊愈：症状、阳性体征消失或基本消失，积分减少≥90％。显效：临床症状、阳性体征明显改善，积分减少≥70％，＜90％。有效：临床症状、阳性体征均有好转，积分减少≥30％，＜70％。无效：临床症状、阳性体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30％。按照尼莫地平法计算疗效指数（n）=［（疗前积分-疗后积分）/疗前积分］×100％。

1.6 统计学处理应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，若满足参数检验法的前提条件，用方差分析进行分析，具体为具有一个重复测量的2因素设计一元协方差分析，若不满足参数检验法的前提条件，用具有一个重复测量的Wilcoxon两样本秩和检验；计量资料频数（或率）表示，结果变量为双向无序的2×2表，用一般的卡方检验或Fisher精确检验，结果变量为有序资料的单向有序2×4表，用Ridit分析。以双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组降压效果比较见表1。两组降压总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组中医证候疗效比较见标2。两组中医证候总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组针刺即刻降压情况比较见表3。两组针刺30 min和针刺120 min时记录的收缩压和舒张压均较治疗前有明显下降（P＜0.05）；组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组针刺即刻降压情况比较（mmHg，±s）

表3 两组针刺即刻降压情况比较（mmHg，±s）

与针刺前比较，*P＜0.05。

组别时间收缩压舒张压A组针刺前160.00±11.0089.20±9.10（n＝42）针刺30 min147.60±11.00*84.10±10.40*针刺120 min142.30±10.80*80.80±9.90*B组针刺前157.50±12.4091.70±9.30（n＝42）针刺30 min143.90±11.30*83.70±8.80*针刺120 min139.40±11.00*80.70±7.50*

2.4 两组针刺前后中医证候积分比较见表4。两组针刺30 min和针刺120 min时记录的中医证候积分均较治疗前有明显下降（P＜0.05）；组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组针刺前后中医证候积分变化情况比较（分，±s）

表4 两组针刺前后中医证候积分变化情况比较（分，±s）

?

2.5 不良反应两组针刺不良反应均为血肿，经按压10 min后血肿消失，未遗留后遗症。脱落病例分为患者主动退出和因违背试验方案由医生终止研究两种情况。其中患者主动退出的7个病例均因为血压控制可或中医证候显著缓解而要求退出，未在医院进行针刺后120 min的血压测量。违背研究方案的3例均因为针刺30 min血压控制未达标或中医证候未缓解或加重而无法继续研究或患者要求服药，则医师终止研究。上述缺失数据属随机缺失数据（MAR），按照脱落病例的数据缺失的处理原则［7］，本研究属随机对照试验，如去除缺失数据的病例会造成结果的偏倚。故使用SPSS20.0软件进行单一/简单填补并进行意向性分析。

3 讨论

高血压病属中医学“头痛”“眩晕”范畴。《灵枢·厥病》指出“厥头痛，贞贞头重而痛，泻头上五行，行五，先取手少阴，后取足少阴”。手少阴心经起于心中，其支脉连系于目系，内连脑的脉络。阴郄穴（HT6）为手少阴心经郄穴，郄为空隙之意，是心经气血深聚的部位，故可用来治疗心痛、惊悸及头痛等。姚卫海等［8］针刺阴郄穴观察即刻降压疗效，和含服心痛定组进行对照，发现三组均有即刻降压效果，且针灸治疗安全性较高。

《灵枢·九针十二原》中记载“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原处于四关，四关主治五脏”。现在我们把双侧合谷穴（LI4）和太冲（LR3）穴配伍使用称为“开四关”。这可能是对“四关”狭义的理解［9］，广义的“四关”则是四肢、全身大小关节、肘膝以下穴位的统称。合谷穴和太冲穴分别为手阳明大肠经和足厥阴肝经的原穴，原穴是脏腑精气经过和留止的部位，针刺原穴可治疗相应脏腑的疾病。故“四关”穴有平肝息风潜阳，调节全身气机的功效，应用十分广泛。郑丽维等予肝阳上亢证的高血压患者按摩“四关穴”4周，发现治疗组患者的收缩压水平和头痛、眩晕、烦躁等症状均较对照组有显著下降［10］。吴清明等医师通过针刺“四关”穴加温灸百会穴治疗原发性高血压（EH），发现治疗后患者血浆中内皮素（EN）较治疗前明显下降，一氧化氮（NO）较治疗前显著升高，EN/NO比值下降明显［11］。EN可收缩血管，而NO则舒张血管，使血压下降。近期的研究揭示针刺太冲（LR3）穴可瞬时作用于额叶［12］，额叶与情绪相关，而情绪又与血压密切相关［13-14］。本次观察中患者进行针灸治疗后的头胀痛、眩晕、五心烦热等症状较前明显减轻，可能与患者的情绪得到了有效调节有关。

本研究证明了针刺“四关穴”加阴郄穴具有即刻降压疗效，且治疗后2 h内血压控制理想，能有效改善患者头晕头痛、恶心呕吐、耳鸣烦躁等证候，且安全、操作简便，可在急诊中推行使用。有学者认为内科中医师应用针灸的机会少，针刺经验相对不足，故内科中医师很少使用针灸治疗常见的内科疾病，这也或多或少地局限了针灸的使用。是不是针刺经验少的医师的治疗效果就一定不佳呢？有研究［15］显示借助脑功能磁共振成像技术（fMRI），针刺太冲穴并捻转可以激活前扣带回，调节副交感神经使血压下降。当捻针时脑部激活的区域是依靠患者对针刺过程的注意力的高度集中实现的，并非单纯的疼痛刺激［16］，说明得到好的针刺疗效可能不仅仅取决于针感的强度，更多取决于受试者的“守神”程度［15］。以上结论不仅为《灵枢·终始》所记载的“病在上者，下取之，病在下者，高取之，病在头者，取之足”提供了科学依据，并对针灸治疗中要求患者宁神静气、虚无专注以得到更好疗效提供了强有力的证据。本研究也提示当选用一定的穴位时，医师的针刺手法不一定会造成疗效的差异，患者的积极配合可能使针灸达到最佳疗效。历代医家的经验是当患者“得气”时针刺疗效最佳，“得气”与否来源于行针后患者的感觉，针灸师同时也会有针下的涩滞感，故针刺后患者的反馈是医生应特别重视的。本研究中不同针灸经验的医师针刺相同穴位时降压效果没有显著差异，但针灸经验丰富的医师组针灸后30 min、120 min的降压效果均略优于针刺经验少的医师组，这可能与经验丰富医师对针感把握有度有关。也有证据表明行针时间和针刺疗效因不同疾病而异［17］。故患者的专注度、患者对针感的反馈、合理的选穴对患者的针刺效果可能起到决定性的作用。针灸即刻降压的机理也需更加深入的研究。

［1］Lisa Conboy，Travis Gerke，Kai-Yin Hsu，et al.The effectiveness of individualized acupuncture protocols in the treatmentof gulf war illness：a pragmatic randomized clinical trial［J］. PLoS One，2016，11（3）：e0149161.

［2］中国高血压防治指南修订委员会.2011年中国高血压防治指南（2010修订版第三版）［S］.2010：57-63.

［3］陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2008：10-17.

［4］中国医师协会急诊医师分会.中国急诊高血压诊疗专家共识［J］.中国急救医学，2010，10（10）：865-876.

［5］国家技术监督局.中国人民共和国国家标准·中医诊疗术语·疾病部GB/T 16751［S］.1997.

［6］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国中医药科技出版社，2002：73-77.

［7］张抗，李文元，冯硕，等，临床试验中脱落、退出、和失访病例统计学处理和报告规范［J］.中医杂志，2016，7（14）：1204-1207.

［8］王北，刘红旭，钱璟，等.针刺阴郄穴即刻降压临床观察［J］.中国中医急症，2001，9（10）：268-269.

［9］张永臣，吴富东.四关和四关穴探析［J］.针灸临床杂志，2005，21（6）：5-6.

［10］郑丽维，俞晓莲，陈丰，等.按摩四关穴对肝阳上亢高血压患者的效果观察［J］.中华护理杂志，2015，50（11）：1322-1326.

［11］吴清明，冯国湘，汤雪飞.针刺开“四关”加百会穴温针灸对原发性高血压患者血浆中ET和NO的影响［J］.中国针灸，2004，24（1）：53-55.

［12］Zheng Y，Zhang J，et al.Acupuncture decreases blood pressure related to hypothalamus functional connectivity with frontal Lobe，cerebellum，and insula：a study of instantaneous and short-term acupuncture treatment in essential hypertension［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2016：6908710.

［13］PS Goldman-Rakic.The prefrontal landscape：implications of functional architecture for understanding human mentation and the central executive，Philosophical transactions of the royal society of London［J］.Series B：Biological Sciences，vol，1996，351（1346）：1445-1453.

［14］W Yiniu，L Yuejia.Emotional disorders in patients with prefrontal cortex lesions［J］.Advances in Psychological Science vol，2004，34（12）：161-167.

［15］孙曌，沈巍，王小龙，等.捻针及假针刺刺激太冲穴对原发性高血压患者的脑功能磁共振成像研究［J］.中国针灸，2014，34（12）：1192-1195.

［16］KD Davis，SJ Taylor，AP Crawley，et al.Functional MRI of Pain-and Attention-related activations in the human cingulate cortex［J］.J Neurophysiology，1997，77（6）：3370-3380.

［17］于彦平.针灸手法对针灸疗效影响的探讨［J］.陕西中医，2012，33（3）：328-330.

Clinical Research on the Influence of Acupuncture Experience on Immediate Antihypertensive Effect of Acupuncture

SHI Zhengzheng，SHEN Zilong，LIANG Tengxiao，et al.Beijing Chinese Medicine AffiliatedHospital of Capital Medical University，Beijing 100010，China.

Objective：To observe whether the clinical effects are the same or not，when doctors with different acupuncture experience give patients the same acupuncture treatment.Methods：The patients were selected by prospective，randomized，double-blind，parallel controlled design，and randomly divided into A group and B group. All patients were treated with the same acupuncture design.The doctors treating A group were trained with the treatment plan and had the basic experience of acupuncture treatment，the doctors treating B group with 5 years’experience of acupuncture treatment.The acupoints were Hegu（LI4），Taichong（LR3）and Yinxi（HT6）.Blood pressure value，single symptom and TCM syndrome scores were recorded before acupuncture，30 minutes after acupuncture and 120 minutes after acupuncture.Results：Hypertensive patients accepted the unified formulation of the antihypertensive program of acupuncture，which make a good clinical effect.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure and TCM syndrome scores of 30 minutes after acupuncture and 120 minutes after acupuncture were significantly lower than those before treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in blood pressure change，single symptom and TCM syndrome score.Conclusion：It is feasible to set up a unified method to reduce blood pressure for a certain syndrome of hypertension.The patient's concentration，the patient's feedback to the needle，and the reasonable selection of acupoints may play a decisive role in the acupuncture effect.

Acupuncture；Immediate Antihypertensive；Experience

R246

B

1004-745X（2017）06-0966-08

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.008

2017-03-05）

北京市中医药科技发展资金项目（QN2014-15）；北京中医药科技发展资金项目（No.JJ2014-24）；京津冀地区中医、中西医结合青年人才“晨曦60”计划

△通信作者（电子邮箱：lyao@126.com）