胶质瘤相关性癫痫术后疗效及影响因素分析☆

杨卓王新军☆○杨如意

·论著·

胶质瘤相关性癫痫术后疗效及影响因素分析☆

杨卓*王新军*☆○杨如意*

目的探讨胶质瘤相关性癫痫患者术后恢复情况，以及痫性再次发作的危险因素。方法收集89例胶质瘤相关性癫痫患者的一般资料。所有患者行肿瘤及致痫灶切除术，记录患者术后1周，术后1个月，术后3个月，术后6个月的Engle分级评分，其差别行组内重复测量资料的方差分析，应用Kaplan—Meier法制作痫性再发风险曲线，并对癫痫再次发作相关因素行Cox回归模型分析。结果术后癫痫再发率为26.97％（24/89），术后1周Engle分级评分为2.966±0.081，术后1月为2.202±0.080，术后3月为1.730±0.093，术后6月为1.313± 0.042，差异存在统计学意义（F时间=96.076，P＜0.01）；Cox回归模型显示，肿瘤累及部位（RR=2.908，CI:1.083～7.806），术后水肿形成（RR=4.769，CI:1.737～13.096）以及肿瘤复发（RR=8.309，CI:3.379～20.432）是癫痫再次发作的重要危险因素（均P＜0.05）。结论术后患者的癫痫发作减少甚至消除，长期疗效优于短期疗效，对癫痫再次发作相关因素应尽早处理，有利于提高患者预后的生存质量。

胶质瘤相关性癫痫Engle分级评分癫痫再次发作危险因素

胶质瘤是继发性癫痫最常见的原因之一[1]，胶质瘤相关性癫痫患者不仅需要手术切除胶质瘤，还需手术切除瘤周致痫灶以控制癫痫发作。尽管手术治疗在病灶及致痫灶完全切除的情况下对癫痫有很好的控制[2]，然而术后癫痫再次发作严重影响患者的恢复。有报道称胶质瘤术后患者约60％仍存在癫痫发作情况，其中30％的癫痫发作药物难以控制[3-4]。因此，了解手术治疗对胶质瘤患者术后癫痫的控制情况，术后癫痫再次发作相关因素及痫性发作的改变情况对防治胶质瘤患者术后癫痫再发具有重要意义。本研究纳入89例胶质瘤相关性癫痫患者，探讨术后癫痫控制疗效以及痫性再次发作相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年5月至2015年5月于郑州大学第五附属医院治疗的89例胶质瘤相关性癫痫患者，入选标准：①由CT、MRI、脑电图（EEG）,病理学明确诊断为胶质瘤[5-6]；②根据临床症状，并依据2010年国际抗癫痫联盟（ILAE）标准确定诊断为癫痫者[7]；③首发病例，首次接受手术治疗；④患者除胶质瘤伴发癫痫外，无其他神经系统疾病，无颅脑外伤病史，脑膜炎病史等可能诱发癫痫发作的病史；⑤未接受放化疗。排除标准：①术前因颅内压升高导致的脑疝，肿瘤卒中需要紧急治疗的患者；②术后随访期内因各种并发症死亡的患者；③精神心理异常者；④影像学与脑电图检测结果不一致者。其中男47例，女42例，年龄21～58岁，年龄（40±11）岁。胶质瘤病理分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级43例，Ⅳ级23例。肿瘤局限于单个脑叶者28例，分布于两个及其多个脑叶者61例。复杂部分性发作（complex partial seizure,CPS）52例(其中颞叶30例)，单纯部分性发作（simple partial seizure,SPS）26例，全面强直-阵挛发作（generalized tonic-clonic seizure,GTCS）11例。术后随访时间为12个月，无失访患者，终点观察事件为癫痫再次发作。

1.2 资料收集收集89例胶质瘤相关性癫痫患者术前的临床资料，主要包括患者每次癫痫发作类型以及伴随症状，癫痫存在的病程，均为患者或者家属口述回忆。通过CT、MRI观察肿瘤累及部位、脑叶的内外侧。术后记录患者的恢复情况，并进行Engle分级评分，在随访期内患者定期随访，确定有无水肿以及肿瘤复发。对所有患者行肿瘤及致痫灶手术全切除，并记录术后是否痫性发作。对可能的危险因素进行赋值，如表1。

表1 对痫性再次发作可能的危险因素赋值

1.3 统计学方法所有数据由SPSS 21.0完成。计量资料用均数±标准差（±s）表示，术后1周，术后1个月，术后3个月，术后6个月的Engle分级评分差别行重复测量资料的方差分析。Kaplan-Meier法制作癫痫再发风险曲线，并对癫痫再发相关因素行Cox回归模型分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后Engle分级评分术后1周Engle分级评分为2.966±0.081，术后1月为2.202±0.080，术后3个月为1.730±0.093，术后6月为1.313±0.042，通过重复测量资料的方差分析，Mauchly的球形度检验F时间=96.076，P<0.01，组内在时间上的差异存在统计学意义，说明术后患者的癫痫症状随着时间的变化得到了明显的改善（P<0.05）。

2.2 癫痫发作风险评估应用Kaplan—Meier法，制作出癫痫再发风险曲线，如图1。术后癫痫再发率为26.97％（24/89）。单因素Cox回归模型显示累及部位，病理分级，脑叶内外侧，发作类型，术后合并水肿，术后肿瘤复发与癫痫再发有关（P< 0.05），如表2。将上述因素纳入Cox回归模型做多因素分析显示：累及部位，术后合并水肿，术后肿瘤复发是影响术后癫痫再发的独立危险因素，如表3。

3 讨论

图1 癫痫再发风险曲线

有研究表明[10]，肿瘤切除范围是影响术后癫痫预后的最重要因素，在胶质瘤相关性癫痫的手术治疗上，常常根据病变所在的位置，在肿瘤全切的基础上借助皮层脑电监测定位致痫灶，将其一并切除,在此基础上对术后癫痫再发有了很好的控制，有文献指出[11]，单纯手术切除病灶就可以获得良好的效果，此结论有待进一步商榷。有报告称全切肿瘤的胶质瘤相关性癫痫患者术后癫痫控制有效率为65％～77％[12]，本研究中术后痫性再发率为26.97％（24/89），控制率为73.03％，本研究与其结论一致。

本研究中采用Engle分级评分来评价术后癫痫的控制效果，将EngleⅠ级认为是术后无癫痫发作，在前期的临床工作中统计到胶质瘤相关性癫痫患者术后控制效果可以达到70％的EngleⅠ级。有研究认为[13]，86％的患者癫痫再发发生在术后1年内，且极易发展为难治性癫痫，故此加大了患者术后1年之内的随访。本研究中在术后不同的时间评价了患者的恢复情况，长期疗效均优于短期疗效。有报道指出[14]，术后随着时间癫痫发作的缓解率将升高，在接下来的研究中，我们要继续加大随访力度，延长随访时间，动态追踪记录痫性缓解率。

表2 癫痫再发相关单因素Cox回归分析

表3 癫痫再发相关多因素Cox回归分析

手术治疗只是最大限度的切除病变部位以及将对重要功能区的损伤降到最低程度，因此术后积极给予适量的抗癫痫药物显得尤为重要。

本研究在参考文献的基础上，结合临床工作中的经验，对可能影响术后癫痫再发的因素，通过Cox模型多因素分析得出了影响预后的独立危险因素。胶质瘤呈侵袭性生长[15]，在肉眼下难以辨认肿瘤具体的累及部位，常常侵犯多个脑叶，本组累及额颞叶者占76.92％（40/52）。已有研究表明[16]，额颞叶是最容易发生癫痫的部位，我们猜测原因可能是该部位神经元受刺激异常放电容易传到下丘脑及基底神经节，从而增加了癫痫发作。ROSATI等[17]报道颞叶癫痫表现为复杂性癫痫发作，且与感觉区和运动区有关，而胶质瘤定位全切除的基础上又需保护功能区的功能，是决定术后恢复的重要保障，对此需要权衡。本研究认为术后水肿的形成增加了癫痫的发生，我们认为手术本身会损伤脑组织和局部微血管，导致术后引流循坏障碍和水肿形成，进而形成致痫灶刺激脑神经元增加了癫痫发生。有文献报道[18-19]水肿会增加癫痫发生的概率，与其形成的微环境及蛋白传导通路有关。术后应用脱水剂或激素药物是否会降低水肿程度从而减轻癫痫发作，并没有文献报道，接下来我们会在这方面做进一步研究。本研究结果表明，术后胶质瘤复发是癫痫再次发作的重要危险因素。HILDERBRAND[20]报告称，出现癫痫发作的患者中一半以上被证实有肿瘤复发，我们的结论与其一致，可能与复发肿瘤再次刺激脑组织引起异常放电有关。因此，对于术后癫痫再次发作，应考虑肿瘤复发，及时复查积极采取综合性治疗措施。本研究结果认为术前癫痫发作病程与术后痫性再发无相关性，文献报道称[21-22]，术前发作频率及病程与术后癫痫有显著的相关性，随着癫痫病程进展，在病灶周围可能出现新的致痫灶，并会引发癫痫发作。我们结论与其不一致，可能与本研究样本量较少有关，对此我们会继续累计样本量，从多中心展开研究。

总之，肿瘤尽可能全切外加致痫灶切除，对癫痫的控制取得了较好的效果，然而术后水肿形成以及肿瘤的复发增加了痫性再次发作，增加了患者的致残率及致死率。本研究通过Cox回归模型，在一定程度上对癫痫发作有了新的认识，针对以上危险因素积极采取一定的处理措施，有望减少甚至消除术后痫性再发。

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Analysis of postoperative efficacy and the influencing factors of the recurrence of epilepsy in G liomarelated Epilepsy.

YANG Zhuo，WANG Xinjun，YANG Ruyi.Department of Neurosurgery,The Fifth Affiliated Hospitalof Zhengzhou University,No.3 Kang-fu qian street,Er qi Distract,Zhengzhou 450052,China.Tel:0371-66916449.

Objective To explore the postoperative recovery of the patients with glioma-related epilepsy and the possible risk factors for recurrence of epilepsy.Methods To collect clinical data of 89 patients with gliomarelated epilepsy,we recorded Engle grade score of all patients underwent resection of tumor and seizure focus in a week,1，3 and 6 month after surgery Repeated measures ANOVA was used to analysis the difference within group. Kaplan-Meier method and Cox regression analysis were used to analysis seizure recurrence risk curve and the epileptic recurrence related factors,respectively.Results The postoperative recurrence rate was 26.97％(24/89). Engle grade scores were 2.966±0.081.2.202±0.080,1.730±0.093 and 1.313±0.042 in a week,1，3 and 6 month after surgery.The difference was statistically significant（Ftime=96.076，P=0.000）.Cox regression model showed that tumor accumulation site（RR=2.908，CI:1.083～7.806）,postoperative edema formation（RR=4.769，CI:1.737～13.096）, tumor relapse（RR=8.309，CI:3.379～20.432）were the important risk factors for recurrence epileptic seizures（all P＜0.05）.Conclusions Surgical treatment can significantly reduce or even eliminate seizures postoperative and its long term efficacy is superior to short term efficacy.Appropriate measures should be taken to treat risk factors associated with recurrence epileptiform seizure to improve the prognosis of patients quality of life.

Glioma-related Epilepsy Engle grade score Recurrence of epilepsy Risk factor

R628；R445

A

2017-01-11）

（责任编辑：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.04.006

☆河南省教育厅科学技术研究重点项目（编号:14A320078)；郑州市科技发展计划项目（编号:20150390）

*郑州大学第五附属医院神经外科（郑州450052）

○☆通信作者（E-mail:wangxj@zzu.edu.cn）