TCD对颈内动脉中度及重度狭窄患者脑血流动力学的评估价值

王军杰

郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

TCD对颈内动脉中度及重度狭窄患者脑血流动力学的评估价值

王军杰

郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

目的 应用经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)评价颈内动脉中度及重度狭窄患者的脑血流动力学变化。方法 经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊单侧颈内动脉中度及重度狭窄的患者69例，采用TCD检测其大脑中动脉血流参数，评价其侧支循环开放情况和脑血流储备能力(CRV)。结果 TCD显示侧支循环开放者患侧收缩期峰时血流速度(Vs)、搏动指数(PI)及CVR明显高于无侧支循环开放患者(P<0.05)，颈内动脉中度狭窄组患侧收缩期峰时血流速度(Vs)、PI值及CVR明显高于重度组(P<0.05)。结论 颈内动脉狭窄时侧支开放可以改善远端血流动力学指标，但改善程度有限。TCD可检测颈内动脉狭窄患者颅内血流动力学变化，评价颅内侧支循环的建立情况，为临床治疗和评估提供可靠依据。

颈动脉狭窄；经颅多普勒；脑血流储备能力

脑卒中严重危害患者生命，其后遗症严重降低患者的生活质量，增加家庭经济及精神负担。颈内动脉作为大脑前循环的主要血供来源，中、重度狭窄是引发短暂性脑缺血发作(TIA)及缺血性脑卒中的主要危险因素之一。本研究以DSA为“金标准”[1]，应用经颅多普勒检查评估颈内动脉狭窄患者收缩期峰时血流速度(Vs)、搏动指数(PI)等颅内血流动力学指标的变化，对其不同程度狭窄时侧支循环的开放情况，分析脑血流储备能力的变化。

1 资料与方法

1．1 观察对象 选取2012-07—2016-12月我院门诊及住院的单侧颈内动脉中-重度狭窄患者69例，男40例，女29例；年龄44～80岁，平均66岁；中度狭窄34例，重度狭窄35例。所有患者均经DSA证实，并进行狭窄程度评估。排除标准：(1)严重心、肺、脑部疾病，不能合作检查，不能配合屏气者；(2)一侧或者双侧颞窗透声不佳，不能得到完整的颅内血流信息者；(3)对侧颈动脉狭窄>30%或颅内血管伴狭窄者。

1．2 TCD检查 采用德国DWL公司的Multi-DopX型经颅多普勒血流诊断仪，患者取平卧位，使用2.0 Hz脉冲多普勒探头经患者颞窗、眼窗、枕窗探测两侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、探测两侧眼动脉(OA)、两侧椎动脉(VA)及基底动脉(BA)，记录收缩期峰时血流速度(Vs)，舒张末期血流速度(Vd)，平均血流速度(Vm)和PI值。在患者静息状态下记录大脑中动脉的平均血流速度(Vm)，然后屏气15～30 s，并记录屏气后的Vm。脑血管储备能力CVR=(屏气后Vm-基础Vm)/基础Vm×100%，CVR <20%认为受损。

TCD评定颅内动脉侧支循环判断标准[2]：前交通动脉(ACoA)开放指征为患侧ACA的A1段血流反向，对侧ACA血流速度代偿性增高，压迫对侧CCA时患侧MCA血流速度减低；后交通动脉(PCoA)开放指征为患侧PCA的P1段血流速度增高并高于对侧PCA血流速度，压迫对侧CCA，患侧PCA的P1段血流速度相对升高。颈内外侧支，即眼动脉(OA)开放的指征为患侧眼动脉的血流反向，频谱图形呈颅内化改变[3]。

DSA检查采用GE-innova3100血管造影机，颈内动脉狭窄程度的评估依据北美症状性颈内动脉狭窄试验法[4]计算，狭窄率(%)=(1-狭窄处血管直径)/远端正常血管直径×100%。狭窄程度分级标准：中度狭窄50%～70%(不含70%)，重度狭窄70%～99%及闭塞。

2 结果

在69例患者中，TCD显示侧支循环开放49例，其中前交通动脉(AcoA)占56.5%(39/69)，后交通动脉(PcoA)占40.6%(28/69)，眼动脉(OA)占44.9%(31/69)。颈内动脉中度狭窄组及重度狭窄组侧支循环开放情况无明显差异。其中，侧支循环开放者患侧收缩期峰时血流速度(Vs)，PI值及CVR明显高于无侧支循环开放的患者(P<0.05)。

颈内动脉中度狭窄组患侧收缩期峰时血流速度(Vs)，PI值及CVR明显高于重度组(P<0.05)，全部患者健侧MCA的收缩期峰时血流速度(Vs)、PI及CVR高于患侧(P<0.05)。见表1。

表1 中度及重度颈动脉狭窄时患侧及健侧MCA的Vs、PI、CVR比较

注：与中度狭窄比较，*P<0.05

3 讨论

TCD检查能准确反映颈内动脉狭窄时的血流动力学变化及侧支循环开放情况，对监测侧支循环有较高的灵敏性和特异性[6]。本研究发现，侧支循环开放者患侧收缩期峰时血流速度、PI值及脑血管储备能力明显高于无侧支循环开放患者，侧支循环开放患者健侧MCA的收缩期峰时血流速度、PI及CVR高于患侧，由此可见，当颈动脉出现中、重度狭窄后，由于同侧颈内动脉灌注压降低，同侧远端动脉如大脑中动脉较之健侧血流速度减低，搏动指数减低，脑血管储备能力下降。而侧支循环建立时，如前交通动脉侧支开放时，健侧颈内动脉的血液，通过健侧大脑前动脉、开放的前交通动脉供应患侧，一定程度缓解了狭窄远段动脉的低灌注情况，使大脑中动脉的收缩峰值血流速度，搏动指数及脑血管储备能力均有所提高。

颅底Willis环是脑血管发生部分狭窄或闭塞时血流代偿的解剖基础，颈动脉狭窄后两种主要的侧支循环—前交通动脉开放和后交通动脉开放的代偿方式均以此为基础。而颈内动脉中度狭窄组患侧收缩期峰时血流速度，PI值及CVR明显高于重度组。说明侧支循环的建立改善远端动脉供血的功能有限，随着颈内动脉狭窄程度的增加，侧支循环开放对于大脑中动脉血流动力学带来的有利影响会出现边际效应，并不能使其血流速度、搏动指数、脑血管储备能力继续维持在原有水平，血流动力学指标进一步下降导致的长期低灌注必然对脑血液循环产生不利影响，增加了患者罹患脑卒中及TIA等脑血管事件的概率。因此笔者认为，对于颈动脉中至重度狭窄患者，即使在侧支循环代偿较好、临床上未出现明显症状的情况下，也不可完全依赖其侧支循环开放代偿远端血流供应，而应综合考虑其他因素，在患者能够耐受的情况下，在二级预防的基础上积极地进行颈动脉支架植入术或者颈动脉内膜剥脱术等治疗术。

TCD检查操作简便，经济成本低，安全无创，虽然是一种盲探技术，但可根据血流速度，搏动指数，血流方向等指标的改变来识别血管狭窄和闭塞，尤其对于评价颅内侧支循环的建立具有难以替代的独特作用。而且，TCD检查应用于颈内动脉狭窄治疗术前的筛选评估，有助于临床医生准确选择手术方式，在手术中应用TCD进行血流灌注的监测及微栓子监测，可帮助手术医生实时了解术后再通灌注的情况，降低手术并发症，TCD还可用于术后的疗效分析及定期复查。

[1] 高永开．DSA在急性缺血性脑血管病治疗中的应用价值[J]．现代中西医结合杂志，2014，23(7)：750-752．

[2] Prabhakaran S，Rundek T，RAMAS R，et al．Carotid Plaque surface irregularity predicts ischemic stoke：the northern Manhattan study[J]．Stroke，2006，37(11)： 2 696-2 701．

[3] 华扬．实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M]．北京：科学出版社，2002：24-186．

[4] Kimura K，Yasaka M，Moriyasu H，et al．Ultrasonogra-phic evaluation of vertebral artery to detect verbrobasilar axis occlusion[J]．Stroke，1994，25(5)：1 006-1 009．

[5] 刘丽，张临洪，陈燕浩，等．颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞后颅内循环的经颅多普勒超声分析[J]．实用医学杂志，2012，28(11)：1 854-1 855．

[6] 张彬彬，石剑宽，林宏，等．TCD对颅内动脉狭窄或闭塞诊断的临床研究[J]．中国临床神经外科杂志，2011，16(1)：11-13．

(收稿2017-03-28)

Analysis of cerebral hemodynamics in patients with moderate and severe carotid artery stenosis by transcranial Doppler

WangJunjie

TheFirstPeople’sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000，China

Objective To assess the changes of cerebral hemodynamics in patients with moderate and severe carotid artery stenosis by transcranial Doppler (TCD)．Methods A total of 69 patients with internal carotid artery stenosis were divided into moderate group and severe group by digital subtraction angiography (DSA)．TCD was used to detect the hemodynamic parameters of media cerebral artery and evaluate the establishment of collateral circulation and cerebral blood flow reserve capacity (CRV)．Results TCD showed that the ipsilateral peak systolic flow velocity (Vs)，pulsatility index (PI) and CVR in the patients with collateral circulation established were significantly higher than those of the patients without collateral circulation (P<0.05)，the ipsilateral Vs，PI and CVR in internal carotid artery moderate stenosis group were significantly higher than those in severe group (P<0.05)．Conclusion The establishment of collateral circulation can improve the distal hemodynamics in patients with the stenosis of internal carotid artery to some extent．TCD can detect intracranial hemodynamic changes in patients with internal carotid artery stenosis，and evaluate the collateral circulation，which can provide a reliable basis for clinical treatment and evaluation．

Carotid artery stenosis；Transcranial Doppler；Cerebral blood flow reserve capacity

R445.1

A

1673-5110(2017)12-0050-02