胰腺实性-假乳头状瘤的非典型影像学表现

陈文芳， 顾君英

复旦大学附属中山医院放射科， 上海 200032

·短篇论著·

胰腺实性-假乳头状瘤的非典型影像学表现

陈文芳， 顾君英*

复旦大学附属中山医院放射科， 上海 200032

目的： 回顾分析胰腺实性-假乳头状瘤的典型和非典型影像学表现。方法： 与手术病理检查结果相对照，回顾分析33例胰腺实性-假乳头状瘤的多排螺旋CT(MDCT)和MRI表现，包括肿瘤位置、形态、最大直径、包膜、囊变、出血、钙化及增强方式。统计学分析组织病理学表现与患者年龄、性别以及肿瘤大小之间的相关性，并比较MDCT和MRI在显示肿瘤的包膜、囊变、出血、钙化及增强方式时有无差异。结果： 33例患者中，年轻(≤40岁)女性共17例(51.5%)，老龄(>40岁)女性共11例(33.3%)，男性5例(15.2%)；大肿瘤(直径>3 cm)共26例(78.8%)，小肿瘤(直径≤3 cm)共7例(21.2%)。年轻患者比老龄患者更易发生瘤内囊性退变(P=0.030)。男性患者更多发生小肿瘤(P=0.015)，肿瘤假包膜及囊性退变的发生率也明显低于女性患者(P=0.025，P=0.002)。大肿瘤实质内囊变、出血和假包膜的发生率明显高于小肿瘤(P值分别为0.001、0.002和0.029)。MDCT和MRI在显示肿瘤的包膜、囊变及增强模式能力上差异无统计学意义，但MRI在显示肿瘤内出血上效果明显优于MDCT(P=0.001)，而MDCT显示瘤内钙化的能力明显优于MRI(P=0.028)。结论： 胰腺实性-假乳头状瘤好发于年轻女性，具有典型的影像学表现；而男性或>40岁的女性胰腺实性-假乳头状瘤患者的影像学表现多为实性肿瘤及周边到中央的渐进性动态强化模式。

胰腺；肿瘤；计算机体层成像

胰腺实性-假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP)主要发生于年轻女性，是一种起源不明的较少见的低度恶性肿瘤，术后预后良好。SPTP的主要临床表现是上腹部隐痛和腹部肿块，但约15%的患者是无症状而被临床偶然发现[1]。自从1984年Balthazar首次描述SPTP的影像学表现后，关于SPTP影像学特征的报道日渐增多[2]。目前普遍认为，SPTP的特征性影像学表现为体积较大、有包膜且易出血的囊实性肿块，而且动态增强后，包膜及实性区均呈渐进性延迟强化[3]。然而，近年来随着多排螺旋CT(MDCT)及磁共振成像(MRI)的广泛普及和影像学技术的发展，临床上所见的非典型SPTP日益增多，影像学表现多样。本研究回顾分析了经手术病理证实的33例SPTP患者的影像学表现，以期为提高SPTP术前诊断的准确性提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2002年1月至2015年3月在复旦大学附属中山医院进行MDCT或MRI检查，且经该院手术病理学检查证实的33例SPTP患者。其中，女性28例，男性5例，年龄11～54岁，平均(32.4±2.7)岁。术前16例SPTP患者进行了MDCT检查，9例进行了MRI检查，8例同时进行了MDCT和MRI检查。

1.2 检查方法

1.2.1 MDCT检查 24例患者进行了上腹部(范围从膈顶至十二指肠水平段下方)的MDCT检查，其中5例用荷兰Philips公司的4排螺旋CT扫描系统Mx8000，10例用德国Siemens公司的16排螺旋CT扫描系统Somatom Sensation，9例用美国GE Medical Systems公司的64排螺旋CT扫描系统Light Speed Volume。其中22例进行三期动态增强扫描，应用高压注射器，以5.0 mL/s的流速，经静脉注入非离子型造影剂(Iopromide，350 mg/mL，德国Schering公司产品)120 mL。延迟时间为动脉期20 s，胰腺期45 s，肝脏实质期80 s。扫描参数包括管电压120 kV，管电流250 mA，螺距1.0，准直0.625～5 mm，矩阵512×512，采用标准重建算法。

1.2.2 MRI检查 17例患者进行了上腹部(范围从膈顶至十二指肠水平段下方)MRI检查。其中，2例用体线圈，由Signa 1.5T MR扫描仪(美国GE Medical Systems公司产品)检查；13例用相控阵表面体线圈，由Magnetom Avanto 1.5T MR扫描仪(德国Siemens AG公司产品)检查；2例用8通道相控阵表面线圈，由Signa HDx 3.0T MR扫描仪(美国GE Medical Systems公司产品)检查。采用呼吸门控或导航触发的脂肪抑制轴位T2WI(TSE或FSE序列)，以及抑脂和不抑脂的憋气二维轴位T1WI(FMSPGR或FLASH序列)，进行增强前扫描(层厚5 mm，间隔2 mm)。14例患者进行三期动态增强扫描，应用高压注射器，以3.0 mL/s的流速，经静脉注入造影剂(gadopentetate dimeglumine，即Magnevist，德国Bayer Healthcare公司产品)20 mL；随后用20 mL的0.9%NaCl溶液，经高压注射器以同样流速注入静脉。延迟时间为动脉期12～15 s，胰腺期40～45 s，肝实质期80 s。三期动态增强序列包括憋气脂肪抑制T1加权二维FMSPGR、三维容积式内插值法屏气检查序列GRE和三维肝脏快速容积采集整合序列SPGR，随后进行轴位无间隔5 mm层厚重建。

1.3 观察指标及影像分析 患者临床资料包括性别及年龄。MDCT和MRI分析的影像学表现包括肿瘤位置(胰头、胰体及胰尾)、形态(圆形、椭圆形及分叶状)、最大直径(>3 cm者为大肿瘤，≤3 cm者为小肿瘤)、包膜(有或无；若有，其信号强度或密度高于还是低于肿瘤实性区，并观察其动态增强后的特征)、肿瘤成分的密度或信号(均匀或非均匀)、肿瘤实性区与正常胰腺实质的密度或信号强度比较(高、相等或低)、肿瘤内囊变(有或无；密度或信号强度与脑脊液相似，且增强后不强化)、瘤内出血区(有或无；T1WI高信号、T2WI低信号且增强后不强化区，CT平扫为高密度且增强后不强化区)、钙化(CT平扫与骨密度相似或T1WI及T2WI均为低信号，增强后不强化)及肿瘤实性成分的强化特征。所有MDCT及MRI图像均由2位高年资的消化系统影像诊断医师分析，并取得一致性意见。另外，对所有肿瘤大体病理标本及显微镜切片，由2位高年资的胃肠病理诊断医师分析及评价，取得一致性意见，并且与MDCT和MRI影像学表现进行对照分析。

1.4 统计学处理 按照肿瘤大体标本最大直径，将所有病例分为大肿瘤(>3 cm)和小肿瘤(≤3 cm)两组；按照患者年龄，将所有病例分为老龄组(>40岁)和年轻组(≤40岁)。采用Fisher精确检验法分析不同性别、年龄和肿瘤大小的分组之间肿瘤组织病理学表现是否存在差异；同时与病理相对照，分析MDCT和MRI在显示肿瘤大体特征时是否存在差异。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 病理组织学分析 33例SPTP患者中，年轻女性17例(51.5%)，老龄女性11例(33.3%)，男性5例(15.2%)。11例肿瘤位于胰头，13例位于胰体，9例位于胰尾。肿瘤形态呈圆形者14例，椭圆形者11例，分叶状者8例。肿瘤最大直径为1.5～16.2 cm，平均(5.9±0.5) cm。大肿瘤共26例(78.8%)，包括17例年轻女性、8例老龄女性和1例男性患者；小肿瘤共7例(21.2%)，包括4例男性和3例老龄女性患者。出现假纤维包膜者共25例(75.8%)，包括16例年轻女性、8例老年女性和1例男性；假纤维包膜缺如者8例(24.2%)，包括4例男性、3例老龄女性和1例年轻女性。肿瘤内出现囊性退变者共24例(72.7%)，包括17例年轻女性和7例老龄女性；未见囊变者共9例(27.3%)，包括5例男性和 4例老龄女性。瘤内出血者共19例(57.6%)，包括14例年轻女性、4例老年女性和1例男性；未出血者14例(42.4%)，包括3例年轻女性、7例老年女性和 4例男性。瘤内钙化者共10例(30.3%)，包括年轻女性4例、老龄女性3例和男性3例；瘤内未见钙化者共23例(69.7%)，包括年轻女性13例、老龄女性8例和男性2例。

统计分析结果(表1)显示：肿瘤大小、假包膜、瘤内出血及钙化在老龄组及年轻组之间差异无统计学意义，而年轻组的肿瘤内囊性退变发生率高于老龄组(P=0.030)。肿瘤内出血及钙化的发生率与性别无关；但与女性患者相比较，男性患者更多发生小肿瘤(P=0.015)，肿瘤假包膜及囊性退变的发生率则明显降低(P=0.025，P=0.002)。大肿瘤(图1A)实质内囊变、出血和假包膜的发生率明显高于小肿瘤(图2A)，差异有统计学意义(P值分别为0.001、0.002和0.029)，而钙化的发生率在大小肿瘤组之间差异无统计学意义。

表1 SPTP患者在不同年龄、性别和肿瘤大小分组之间的组织病理学差异分析 n

2.2 MDCT和MRI表现分析 33例SPTP患者共有41份影像学资料；其中，MDCT资料24例，1例未做动态增强扫描；MRI资料17例，3例未做动态增强扫描。

MDCT显示假包膜者14例，与肿瘤实质相比较，平扫多表现为略高信号，动态增强后多呈延迟强化；10例未见明显假包膜。MRI显示假包膜者14例，在脂肪抑制T2WI上可表现为等、低或略高信号(仅3例表现为T2WI低信号，图1B)，在脂肪抑制T1WI上表现为略高信号(图1C)，其中1例在无脂肪抑制T1WI上表现为低信号，动态增强后均表现为延迟强化(图1D～1F)；3例未见假包膜。

MDCT显示12例出现瘤内囊性退变，平扫显示脑脊液样密度，且增强后无强化区。17例MRI检查者中，13例可见瘤内囊性退变，表现为脑脊液样信号区，增强后未见强化，且囊性区与实性区分界多不清晰，呈移行性改变。

MDCT仅显示1例瘤内出血，与肿瘤实质相比，表现为斑片状、边界不清的高密度区，增强后强化不明显。MRI显示11例瘤内出血，表现为T1WI高信号，脂肪抑制T1WI更加明显，T2WI表现为低信号；瘤内出血表现为实性区出血灶、囊性区出血灶和分层现象。

MDCT显示8例瘤内钙化斑，表现为位于病灶周围、中央或包膜上的斑块样骨性密度区。MRI仅显示1例瘤内钙化斑，表现为T1WI和T2WI斑块样低信号区。与胰腺实质相比较，肿瘤实性区在MDCT平扫上多表现为均质性或不均质性略低密度区，而在MRI T2WI上多表现为不均质性高信号，T1WI上为均质性或不均质性略低信号区。MDCT和MRI动态增强后均表现为周边强化且呈渐进性填充，但各期增强扫描显示实性区密度或信号强度均不高于胰腺实质(图1D～1F，图2C～2D)。本研究资料中，仅1例完全实性无囊变出血肿瘤，表现为各期明显强化且高于胰腺实质；2例瘤内出血明显，强化未见显示。

因此，MDCT和MRI在显示肿瘤的包膜、囊变及增强模式的能力上无明显差异，但是MRI显示肿瘤内出血的效果明显优于MDCT(P=0.001)，而MDCT显示瘤内钙化的效果明显优于MRI(P=0.028，表2)。

图1 发生于23岁年轻女性患者的胰腺实性-假乳头状瘤

A：大体病例标本显示肿瘤假包膜、瘤内出血及囊实性混杂的不均质特征；B，C：T2WI和脂肪抑制T1WI显示边界清楚的巨大肿块，T2WI低信号及T1WI略高信号的假包膜，T2WI低信号及T1WI高信号的瘤内出血，以及长T1、T2的囊变区；D～F：动态增强显示肿瘤早期周边强化、渐进性充填和包膜延迟强化的特征

图2 发生于58岁男性患者的小胰腺实性-假乳头状瘤

A：大体病例标本显示边界清楚且完全实性的无囊变及出血的小肿瘤；B～D：动态增强显示肿瘤渐进性延迟强化特征，且延迟期呈等密度

表2 SPTP患者的MDCT和MRI表现分析 n

3 讨 论

3.1 SPTP概述 SPTP是一种少见的起源不明的低度恶性肿瘤，主要发生于平均年龄为20岁左右的年轻妇女，但也会发生于男性及老年女性[4]。Papavramidis等[5]回顾性分析已报道的718例SPTP患者资料，发现约3.9%的患者为男性。而本组资料中，男性5例(15.2%)，40岁以上女性11例(33.3%)。分析本研究中男性和老龄女性占比偏高的原因，一方面可能是由于本组资料入组病例数较少而造成一定偏差，另一方面也可能是近年来随着MDCT和MRI技术的迅速发展，越来越多的直径更小的胰腺肿瘤被检查发现，临床工作者对SPTP的认识程度也有了明显提高，从而使该病变在病理上更容易从其他胰腺肿瘤如神经内分泌肿瘤中鉴别出来。由于该肿瘤局部切除的预后较好，因此术前明确的影像学诊断对手术方式的选择及预后的评估具有重要意义。

3.2 SPTP的典型影像学表现 具有典型病理学特征的SPTP多发生于年轻女性患者，大体标本多表现为体积大、分界清楚、有包膜和易出血囊变。在MDCT上，表现为分界清楚的不均质囊实性肿块，平扫呈不均匀略低密度，动态增强后实性区呈早期周边强化及渐进性延迟充填的模式，其强化程度多低于周围正常胰腺实质，假包膜延迟强化。MRI平扫更能显示该肿瘤不均质的病理学特征，表现为在脂肪抑制T1WI的高低混杂信号或不均匀低信号，以及脂肪抑制T2WI的高低混杂信号或不均匀高信号。脂肪抑制T1WI高信号可明确提示瘤内出血，但是对于瘤内微出血灶，目前MRI图像的空间分辨率有限。文献报道，假包膜在T1WI及T2WI均为低信号[6]。本研究入组病例中，仅3例T2WI为低信号，其中1例T1WI也为低信号，而多数假包膜在脂肪抑制T1WI上表现为略高信号，尽管动态增强后呈延迟强化表现，但是各期所表现的强化程度不尽相同，这可能与肿瘤纤维假包膜的形成有关。另外，MDCT和MRI在显示肿瘤囊变区时具有高度一致性，均表现为脑脊液样密度或信号区，动态增强后未见强化，而且囊变区和实性区呈移行性改变，大多没有明显分界。

3.3 SPTP的非典型影像学表现 非典型SPTP多发生于男性或老龄女性患者，大体标本多表现为体积小、分界清、无包膜和囊变出血的病理学特征。本研究入组病例中，9例非囊性SPTP均为老龄女性和男性患者，其中有7例肿瘤的最大直径<3 cm。这些SPTP的影像学表现在MDCT平扫和脂肪抑制T1WI上均表现为均匀密度或信号，且略低于周边正常胰腺的分界清楚的无包膜肿块；但脂肪抑制T2WI表现为不均匀高信号，可体现其不均质的病理学特征；动态增强后，肿瘤实质区亦呈现周边强化且渐进性充填的延迟强化模式，而延迟期强化程度多与周围胰腺实质相等，表现为肿瘤“隐匿消失”。

非囊性SPTP发生于老龄女性和男性的确切原因尚不清楚，可能是由于雌激素参与肿瘤生长，而与肿瘤起源无关[7]。特别是对于处于生殖旺盛期的妇女，SPTP多是大肿瘤，且容易出血及囊变。另外，SPTP可能首先以完全实性的成分生长于胰腺，当肿瘤达到一定大小时，开始囊变和出血[8]。

3.4 鉴别诊断 SPTP的鉴别诊断包括胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺浆液(黏液)性囊腺瘤、成胰腺细胞瘤及出血或钙化的假性囊肿。当神经内分泌肿瘤发生出血、囊变及钙化时，很容易与SPTP混淆；其典型的CT及MRI影像学特征是神经内分泌肿瘤实性区早期显著强化，强化程度要高于胰腺实质，而SPTP呈现渐进性强化模式，且强化程度不高于胰腺实质。SPTP很少像典型的浆液性囊腺瘤那样，表现为蜂窝状小囊、放射状中央纤维瘢痕及星状中心钙化斑，但是出血的浆液性囊腺瘤很难与SPTP相鉴别。黏液性囊腺瘤很难与完全囊变的SPTP相鉴别，二者均表现为单囊或大囊；但黏液性囊腺瘤的囊壁多内衬分泌黏液的柱状上皮细胞，其囊液的信号强度可能多与囊内黏液含量相关；另外与SPTP不同的是，黏液性囊腺瘤的囊壁多光滑且分界清，增强后强化程度均匀一致，不延迟强化，而SPTP囊壁厚薄及强化程度均不一致，且为延迟强化。成胰腺细胞瘤多发生于<10岁的儿童，偶发于成人，其侵袭程度高于SPTP，多在诊断时已经发生肝脏转移；成胰腺细胞瘤多发生囊变，但很少出血，其强化模式多呈早期周边显著强化，延迟后持续强化，强化程度高于正常胰腺实质，与SPTP明显不同[9-10]。出血钙化的胰腺假性囊肿多继发于胰腺炎或外伤，并且无实性成分。另外，无临床症状、无坏死的小胰腺癌也要与小SPTP相鉴别，影像学上前者多表现为动态增强后持续性强化，延迟后其强化程度往往高于胰腺实质，而后者亦为延迟强化，但延迟期强化程度不高于胰腺实质。

综上所述，SPTP的非典型影像学主要表现为以小肿瘤占多数的非囊性、分界清楚而无包膜的均质肿块，动态增强后呈渐进性延迟强化，强化程度低于或等于正常胰腺实质，多发生于老年女性及男性患者，临床应引起重视。

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[本文编辑] 叶 婷， 张艺鸣

Atypical imaging demonstrations of solid-pseudopapillary tumor of pancreas

CHEN Wen-fang, GU Jun-ying*

Department of Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To retrospectively analyze the typical and atypical imaging features of solid-pseudopapillary tumor of pancreas (SPTP) in contrast with pathology. Methods： Multidetector CT (MDCT) and MR imaging (MRI) appearances of 33 cases with SPTP proven by histopathology, including tumor location, shape, size, capsule, cystic degeneration, hemorrhage, calcification and enhancement type, were retrospectively investigated and compared with their pathological findings. The correlation of pathologic demonstrations with the age and gender of patients and the tumor size were statistically evaluated. The differences of MDCT and MRI in displaying tumor capsule, cystic degeneration, hemorrhage, calcification, and enhancement type were statistically analyzed. Results： Among 33 cases of SPTP, there were 17 (51.5%) young (≤40 years old) females, 11 (33.3%) elderly (>40 years old) females and 5 (15.2%) males; there were 26 (78.8%) cases with large tumors (the biggest diameter >3.0 cm), and 7 (21.2%) with small tumors (the biggest diameter ≤3.0 cm). Young patients were more likely to develop cystic degeneration of tumors than elderly patients (P=0.030). The incidence rates of small tumors (P=0.015), false capsule (P=0.025), and cystic degeneration (P=0.002) of tumors in male patients were lower than those in female patients. The incidence rates of cystic degeneration (P=0.001), hemorrhage (P=0.002), and false capsule (P=0.029) in large tumors were higher than those in small tumors. There were no statistical differences between MDCT and MRI in demonstrational abilities of capsule, cystic degeneration and enhancement type. MRI was much superior to locate the hemorrhagic areas in tumors than MDCT (P=0.001), while MDCT was much superior to detect calcifications than MRI (P=0.028). Conclusions： Typical imaging demonstrations are often observed in the young female patients with SPTP, while atypical imaging demonstrations which mostly exhibit solid tumors and the progressive dynamic enhancement pattern from the periphery to the center are mostly observed in the male and elderly (>40 years old) female patients with SPTP.

pancreas; tumor; computed tomography

2016-11-18 [接受日期] 2017-05-21

陈文芳，主管技师. E-mail: chen.wenfang@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: fjqzyaoxz02@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160594

R 445.3

A