新医改背景下政府卫生投入路径及改进措施分析

董音茵

摘要：本文根据新医改提出的建立多元化卫生投入机制政策，通过分析新医改前政府卫生投入的特点，找出当前政府卫生投入存在的问题，探索新医改背景下政府卫生投入的路径和改进措施，以供参考。

关键词：新医改 政府 卫生投入 路径 改进措施

2009年《关于完善政府卫生投入政策的实施意见》提出，各级政府要增加卫生投入，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重逐步提高。政府卫生投入是卫生总费用的重要组成部分，是通过财政预算安排投入医疗卫生机构和居民医疗保障的资金。在强化公立医院公益性的背景下，对政府卫生投入进行改革具有必要性，因为投入资金的使用效益影响到就医群体的利益，也是解决看病难、看病贵等问题的基础。

一、改革前后政府卫生投入的特点

第一，在卫生总费用中，政府卫生投入的比重在医改前均低于20%，医改后基于均等化目标，各级政府财政卫生投入逐年增加。根据中国卫生计生统计公报，2015年政府卫生支出12533.0亿元，占卫生总费用的30.88%，2016年政府卫生支出预计13868亿元（占30.3%）。

第二，改革前政府卫生投入的机构倾向于城市医院，投入的卫生费用主要用作临床治疗费用。改革后财政卫生投入结构得到明显改善：新增财政卫生投入主要集中在公共卫生、农村卫生基本医疗保障等方面，增强了基层医疗卫生机构的服务能力。

第三，政府卫生投入改革前主要来自地方财政。改革后中央财政卫生转移支付的力度明显加大。财政转移支付起到较大引导作用，不仅促进地方政府的财政卫生支出，也促进了基本医疗卫生服务的均等化。

第四，虽然政府卫生投入的金额在不断增加，投入结构已顺应政策要求进行了调整，但卫生投入效果较差，看病贵的反映仍然非常强烈。

二、当前政府卫生投入存在的问题

（一）政府和市场划分不清

在提供医疗服务方面，虽然市场具有较大的作用，但政府承担的职责过多，影响了市场的调节机制，因此出现越位现象。此外，政府在公共卫生服务上的投入不足，尤其是针对困难群体的扶持救助不到位，造成了缺位现象。一方面，针对贫困地区、偏远地区的医疗服务、公共卫生服务没有保证；另一方面，卫生资源的区域性配置不均衡，因此没有实现卫生规划的预期效果。

（二）卫生投入水平低

按照政策要求，政府在卫生事业上的投入，要随着经济发展而不断增加，增速要高于财政经常性支出的增速。右图是某市“十五”以来财政投入的变化情况。

由图可知，政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重自2010年后逐步提高，卫生财政补助收入增长幅度大于财政支出增长幅度。但增长还是有限的，地方财政对卫生投入已形成了固化模式，作为基层医院，仍主要依靠医疗服务收入作为补偿。

（三）服务体系不健全

政府在卫生工作中的重点，偏向于城市社区、农村卫生、新农合等方面，但是城市和农村的医疗机构之间，没有形成合作机制、双向转诊机制。受卫生服务体系不健全、患者对高质量医疗服务期待等因素的影响，卫生资源的利用率有所降低。体现为基层医疗机构患者人数少，造成资源闲置；大中城市医疗机构患者人数多，造成资源不足。

（四）对政府衛生投入没有有效的绩效考评

在经济新常态对卫生投入和费用控制的压力下，要使有限的政府投入资金得到充分利用，就要建立健全执行、考评、监督机制，确保资金落实到位。目前，因没有有效的绩效考评机制，使得投入资金在分配上不能突出重点，在落实上资金到位滞后，在使用上预算执行率差，资金没有发挥应有的效益。

三、新医改背景下政府卫生投入的路径

（一）供方路径

供方路径指的是为供应方提供补贴，从而弥补产品服务期间带来的外部利益损失，其优势包括三个方面。第一，提高卫生服务的可及性，实现社会公平。此时医疗机构获得补贴后，能够提供更为廉价的服务，从而降低医疗费用。第二，形成规模效益。政府开展地区性的卫生规划活动，构建合适规模和数量的医疗机构，从而产生规模经济，提高技术效率。第三，降低管理成本。政府不需要成立其他管理机构，不用对分散的需求方进行管理，从而节约管理费用。

同时，供方路径的也存在明确缺陷。一是质量问题，服务机构、医疗人员的利益由政府担保，因此缺少积极性和主动性，不利于服务质量的提升。二是效率问题，服务机构会垄断医疗卫生资源，由于缺少激励机制，导致服务效率低。三是财政负担重，廉价服务会带来不合理的需求，为了满足医疗服务需求，政府就必须增加财政投入。四是供方控制有难度，医疗机构的服务受制于政府，和自身的利益追求有冲突，可能出现诱导需求的现象。

（二）需方路径

需方路径是基于市场经济下，对需求方进行补贴，充分发挥了价格、供求、竞争机制，通过市场传递价格信息，医疗机构只有经过竞争才能获得市场，以此降低服务价格、提高服务质量。优势包括三个方面：第一，患者得到医疗费用补贴，保证了筹资公平性，提高了卫生服务的购买能力，从而满足医疗需求，而且在医疗机构的选择权上增大，从侧面促进服务质量的提升。第二，对于医疗机构来说，由于患者的需求增多、购买力增强，因此扩展了医疗市场，相应提高了经济效益，为医疗机构的发展创造有利的外界环境。第三，在市场的调控下，有利于资源的合理配置，实现医疗机构的公平竞争，提高资源使用效率。

需方路径的缺陷如下：一是管理组织成本高，政府需要建设独立的管理机构，用以帮助患者购买医疗服务，运行中产生的成本由政府承担；二是监管难度大，包括患者的医疗需求、医疗机构的诱导需求、管理机构的监督等方面。

四、新医改背景下政府卫生投入的改进措施

（一）供方投入要完善机制

针对供方市场中的效率低、政府失灵等情况，应该对现有的规制进行变革，实现医疗市场的充分竞争。在具体操作上，第一，站在政府的角度，应该制定促进市场竞争的制度措施，对于公立医院的决策权下放给医院自身，使其成为独立的市场主体，能够和民营医院竞争发展，提高服务效率。第二，公平充分的市场竞争体系，能够解决效率低的问题，为监管工作的开展提供有利环境，继而增强行政部门的监管职能。

（二）需方投入要培育市场

对患者进行补贴，关键在于引入市场机制，通过市场竞争来提高医疗服务质量和水平。在具体操作上，第一，我国医疗市场目前开放程度较低，体现在医疗机构的结构单一、公立医院数量多规模大、民营医院数量少规模小，这对于社会资本在医疗领域的流通而言，是一个明显的障碍和问题。第二，医疗机构的建设程序繁琐，以外资医院、合资医院的建设为例，中间需要经过多个部门的审批。对此，应该逐渐取消政策歧视、行政干预，鼓励不同经营模式的医院存在，对于具有医疗服务能力的机构，实现公平竞争，而不是以规模取胜。只有这样，才能满足患者的所有需求，降低服务价格，促使医疗市场从卖方转变为买方。

（三）调整卫生投入结构

一方面，政府卫生投入应该转向公共卫生领域，既包括疾病防控投入，也包括公立医院投入、医疗保险投入等，逐渐从临床医疗服务的投入中退出。不仅能节约投入资金，还有利于改善政府越位的现象。另一方面，适当提高政府卫生投入的管理级次。目前分级财政投入模式的应用，会造成公共卫生投入不均衡的情况。应该对公共卫生领域的服务进行划分，最低为基本、最高为特需，如此能保证不同层级政府的财政责任更加均衡，实现公共卫生投入的公平性。

（四）加强资金绩效考核，提高政府卫生支出效益

要想提高政府卫生投入资金的使用效益，应建立资金使用绩效考评机制，可从投入决策、投入過程和使用效果多方面进行评价。资金管理部门可根据医疗机构完成绩效目标工作量和绩效评价信息的反馈来优化分配资源。资金使用部门制定完善考核标准，通过精细化、科学化管理，积极主动地控制费用支出。通过供需双方的共同作用，引导政府卫生投入的方向，实现政府卫生投入的可及性。

五、结语

综上所述，当前政府卫生投入存在的问题，集中在政府和市场划分不清、卫生投入水平低、投入结构不合理、服务体系不健全等方面。在新医改背景下，政府卫生投入分为供方路径、需方路径两种形式，应用期间各具优缺点。对此，供方投入要完善机制，需方投入要培育市场，同时调整卫生投入结构，提高资金使用效率。

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（作者单位：徐州市儿童医院）