ERCP+EST联合LC治疗胆囊并胆总管结石患者的效果观察

董峰

(武汉市长江航运总医院 普外科 湖北 武汉 430010)

ERCP+EST联合LC治疗胆囊并胆总管结石患者的效果观察

董峰

(武汉市长江航运总医院 普外科 湖北 武汉 430010)

目的 探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜Oddi括约肌切开取石术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)对胆囊并胆总管结石的治疗效果。方法 选取2014年11月至2016年4月武汉市长江航运总医院收治的胆囊并胆总管结石患者92例，根据手术方式不同分为治疗组(n=51)和对照组(n=41)，治疗组行ERCP、EST联合LC治疗，对照组行开腹LC、胆总管探查取石联合T管引流治疗。比较两组手术相关指标、治疗前后应激指标水平及术后并发症情况。结果 治疗组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及恢复正常活动时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组胆总管直径、胆总管结石数和最大结石直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d至术后7 d两组血清E、COR和CRP水平均呈先升高后降低趋势，且术后7 d血清E、COR和CRP水平均恢复至术前状态，术后1 d治疗组上述指标水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组取石成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 ERCP、EST联合LC治疗胆囊并胆总管结石对机体应激反应系统影响较小，并发症少，术后恢复快，但有胆总管结石残留可能，对操作者技术要求高。【关键词】 胆囊并胆总管结石；内镜逆行胰胆管造影；内镜Oddi括约肌切开取石术；腹腔镜胆囊切除术；应激反应

胆囊结石是临床较为常见的消化系统疾病，40岁以后发病率逐年升高，女性多于男性，任何引起胆汁淤滞或胆固醇/胆汁酸改变的因素均可导致胆囊结石的形成。继发胆总管结石患者约占胆囊结石总数的9.2%～33.0%[1]。手术切除是临床常用治疗方法。近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，微创、术后恢复快的内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜Oddi括约肌切开取石术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)已逐渐成为胆囊并胆总管结石的主要治疗手段[2]。本研究主要探讨ERCP+EST联合LC与传统的开腹LC、胆总管探查取石联合T管引流两种手术方式对胆囊并胆总管结石的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年11月至2016年4月武汉市长江航运总医院收治的胆囊并胆总管结石患者92例，均经上腹部B超、CT和(或)磁共振胰胆管造影成像(MRCP)确诊为胆囊并胆总管结石。所有患者均有反复右上腹疼痛史。排除标准：年龄>70岁者；肝内胆管结石者；急慢性胆囊炎者；伴腹膜炎或腹腔感染者；6个月内有上腹部手术史者；合并有肝硬化门静脉高压者；有心、肝、肾等重要器官严重疾病者。根据手术方式不同将患者分为治疗组(n=51)和对照组(n=41)，治疗组中男22例，女29例；年龄29～61岁，平均(35.61±14.28)岁；病程3周～3 a，平均(1.67±0.94)a；胆总管结石直径0.3～1.2 cm，平均(0.75±0.23)cm；有黄疸史42例。对照组中男14例，女27例；年龄31～62岁，平均(36.49±4.58)岁；病程4周～3 a，平均(1.74±0.88)a；胆总管结石直径0.4～1.2 cm，平均(0.73±0.21)cm；有黄疸史31例。两组患者在性别、年龄、病程、胆总管结石直径及黄疸情况等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 ①治疗组行ERCP、EST联合LC治疗：于利多卡因局麻下常规行ERCP，了解胆总管结石大小及具体部位，根据结石具体情况选择网篮碎石后行EST或直接行EST，一般结石直径>1.0 cm时，选择网篮碎石后行EST。术后采用庆大霉素冲洗胆道，ERCP未显示充盈缺损，即放置引流管，切口局部喷洒去甲肾上腺素止血。术后预防性应用抗生素，常规禁食，24 h后给予流食。行EST后24～72 h转入普外科，3～5 d后全麻下行LC，建立CO2气腹，气腹压力12～15 mm Hg，电钩解剖前、后浆膜，充分暴露胆囊动脉，采用可吸收生物夹于近肝总管端分别夹闭胆囊动脉与胆囊管，采用钛夹夹闭近壶腹端胆囊管，在两夹间剪断胆囊管。采用电钩凝断远端胆囊动脉，分离胆囊床，小心切除胆囊，使用有齿抓钳抓住胆囊颈，将胆囊拖入套管内，一并取出。根据手术情况选择是否放置引流管，术后36～48 h拔除。②对照组行开腹LC、胆总管探查取石联合T管引流：患者全麻，右上腹肋缘下做小切口进腹腔，切除胆囊，确定胆总管位置后，于中段切开胆道镜下取尽结石，常规放置T管引流胆汁，术后10～14 d行T管造影，术后2～3个月拔除T管。

1.3 观察指标 ①比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、恢复正常活动时间及胆总管直径、胆总管结石数和最大结石直径；②比较两组患者治疗前后应激指标水平，包括血清肾上腺素(E)、皮质醇(COR)、C反应蛋白(CRP)；③比较两组患者术后并发症情况。

2 结果

2.1 手术相关指标 治疗组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及恢复正常活动时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组胆总管直径、胆总管结石数和最大结石直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较±s)

2.2 应激指标水平 术前两组患者血清E、COR和CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d至术后7 d两组血清E、COR和CRP水平均呈先升高后降低趋势，且术后7 d血清E、COR和CRP水平均恢复至术前状态，术后1 d治疗组上述指标水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后应激指标水平比较±s)

2.3 取石成功率及术后并发症 治疗组术后结石残余2例，取石成功率96.08%，且无中转开腹病例；对照组无结石残余病例，取石成功率100.00%，两组取石成功率比较，差异无统计学意义(χ2=1.644，P=0.200)。治疗组并发症发生率为41.46%,明显低于对照组的11.76%，差异有统计学意义(χ2=10.692，P=0.001)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况(n，%)

3 讨论

胆囊并胆总管结石传统手术方法为开腹LC、胆总管探查取石联合T管引流，该手术方式结石清除率高，适用范围广，但对机体创伤大，并发症多，患者术后恢复慢，且T管留置的时间长，可造成患者生理功能紊乱，尤其对老年患者或合并其他脏器损伤患者手术风险更大。腹腔镜下LC对机体创伤小，术后恢复快，但是胆总管结石有残留的可能，且对操作者技术要求较高[3]。有研究显示，ERCP对胆道系统显影率近乎100%，对胰管显影率约为85.0%，术前行ERCP的优势在于可以了解胆囊管长度、是否存在异常的解剖结构，确定进入胆总管的方式等，以便采取正确的手术方式，避免损伤肝外胆管[4]。

本研究结果显示，治疗组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及恢复正常活动时间均明显低于对照组，治疗组术后结石残余2例，取石成功率96.08%，对照组无结石残余病例，取石成功率100.00%，两组取石成功率比较，差异无统计学意义，但治疗组总并发症发生率明显低于对照组。该结果提示ERCP、EST联合LC和传统的开腹LC、胆总管探查取石联合T管引流2种治疗方式对结石直径、胆总管结石数无明显要求，ERCP、EST联合LC对患者机体创伤小，并发症少，术后恢复快，但存在胆总管结石残留可能，与陈淦等[4]报道相似。外科手术时由于下丘脑-垂体-肾上腺轴受到刺激，会引起神经内分泌-代谢反应抑制，即手术应激反应，破坏机体内环境稳定[5]。手术致血清儿茶酚胺增加，导致机体代谢变化，血清E及COR水平升高[6]；CRP是炎症反应时的一种非特异性蛋白，在炎症发生或组织损伤后数小时上升，24～48 h达高峰，是临床常用的炎症指标[7]。本研究结果显示，术后1～7 d 两组血清E、COR和CRP水平均呈先升高后降低趋势，术后7 d均恢复至术前状态，且术后1 d治疗组上述指标均明显低于对照组，提示ERCP、EST联合LC对患者应激系统影响较小，有利于患者术后恢复。

综上，ERCP、EST联合LC治疗胆囊并胆总管结石对机体应激反应系统影响较小，并发症少，术后恢复快，但有胆总管结石残留可能，对操作者技术要求高。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.08.072

2016-06-23)