以健康促进为核心的德国健康金齐格塔尔整合医疗介绍

罗 秀

·世界全科医学工作瞭望·

以健康促进为核心的德国健康金齐格塔尔整合医疗介绍

罗 秀

为应对人口老龄化与疾病谱变化给传统卫生服务体系带来的巨大挑战，德国进行了一系列的卫生服务改革。“健康金齐格塔尔整合医疗”以健康促进为核心，通过形式多样的疾病管理项目和服务网络构建，创新金融方式，整合医疗服务提供方和医疗保险机构，有效地实现了促进人群健康、降低人群慢性病发病率、控制卫生成本的目标。本文在介绍德国健康金齐格塔尔整合医疗项目的基础上，也分析了该项目为我国实现健康中国目标带来的有益参考和启示，即健全慢性病综合防治机制、重视健康促进、改革卫生服务供给侧、建立科学评价体系。

健康促进；卫生服务整合；疾病管理；德国

罗秀.以健康促进为核心的德国健康金齐格塔尔整合医疗介绍[J].中国全科医学，2017，20(19)：2306-2310.[www.chinagp.net]

LUO X.Gesundes Kinzigtal Integrated Care in Germany:centering on health promotion[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2306-2310.

德国是世界上较早建立社会保障制度的国家，拥有世界领先的医疗技术水平和完善的医疗保障体系，但人口老龄化与疾病谱改变(2010年德国人均期望寿命为80.6岁，65岁及以上人口达20.6%[1]；2015年年龄为20～79岁的人群糖尿病患病率达10.6%[2])给其传统的卫生服务体系带来了巨大挑战。德国医疗保健体系长期存在的卫生保健部门和服务提供者的分离，被视为导致服务效率低下的主要原因[3]。近20年来，德国一直将卫生服务体系整合作为卫生体系改革的首要目标，致力于改善卫生部门之间的分割、加强服务协作[4]，从2004年开始先后制定了一系列的整合计划，健康金齐格塔尔整合医疗(Healthy Gesundes Kinzigtal Integrated Care，GK项目)是其中为数不多的、面向人群的整合性卫生保健服务项目。作为一个全面覆盖不同人群的项目，GK项目以健康促进为核心和主要手段，采取形式多样的健康管理项目，提高民众健康素养；建立跨部门的服务网络，构建支持性网络；以收益共享的机制激励服务提供者，在改善人群健康状况和健康行为、降低疾病尤其是慢性病的发病率、控制医疗成本等方面取得了良好的效果。本文以德国GK项目为例，介绍了其医疗整合的成功经验，以期为我国的慢性病防控带来启示和提供有益参考。

1 GK项目

1.1 项目概况 GK项目是由位于德国黑森林地区一家区域性综合医疗公司Gesundes Kinzigtal GmbH(GK公司)于2005年开发的综合性医疗保健计划，由德国医疗保健管理公司OptiMedis AG和当地的医生网络组织MQNK共同发起。前者具有医学社会学和医疗服务管理的背景，擅长卫生管理、疾病预防与投资；MQNK拥有医学专业成员，熟悉当地人口状况和卫生保健体系。项目资金来源于金齐格塔尔地区的两个法定医疗保险基金——德国西部地区较大的医疗保险公司AOK BW和LKK BW，启动资金约400万欧元，用于项目管理、质量控制及评价。项目覆盖该地区50%左右的人口，包括20多个疾病预防和健康促进计划，涵盖除牙科以外的医疗保健项目。患者和服务方可自愿选择是否加入项目，并允许在每个季度结束时退出。

1.2 设计原理 项目设计的基本理论源于“Triple Aim”，即卫生保健的目标“更好的健康状况、更好的服务、降低人均医疗费用”[5]。基于“促进医疗保健系统更有效地跨部门合作、增加对设计良好的预防计划的投资可导致疾病发病率、特别是慢性病的发病率和流行率降低，从而使医疗保健成本相对降低”这一理论，GK公司和保险公司签订了一份以人口健康收益为基础的长期合同，为管理者和医疗服务机构提供适当的财务奖励，以获得显著的收益[6]。

1.3 基本要素 作为一个卫生服务体系整合项目，GK项目的实现基于以下先决条件：(1)医患共同达成的个人护理计划；(2)加强患者自我管理和决策共享(SDM)；(3)Wagner慢性病管理模式、患者指导和随访计划；(4)在适当的时间实现正确合理的医疗保健；(5)全系统电子病历。

2 GK项目的策略

缺乏对健康促进与疾病预防的激励措施，被认为是影响德国卫生体系的另一个重要原因[7]。因此GK项目从成立开始就把健康促进与疾病预防作为核心内容，以改善患者健康状况、提高生活质量为目标。主要策略包括：

2.1 形式多样的健康促进项目 GK项目以“对人群健康状况影响较大但干预效果良好的常见病”为主要对象，陆续开发了20多个健康管理项目(见表1)，具有代表性的有：(1)积极促进老年人健康：对年龄在60岁以上的患者提供半天的健康教育，重点内容包括营养、体力活动、社会参与以及健康相关的决策支持，旨在加强患者的自我管理能力，养成良好健康行为。课程结束后提供信函和重复课程支持。(2)慢性心力衰竭患者干预项目：依据基于循证医学的临床指南，提供两种不同方案对患者进行管理，一是由专业公司通过远程监控对患者进行电话监督；二是由专业团队(主要由医生助理或实习护士组成)通过常规方式，如家庭访视、电话对患者进行监督。(3)健康体质项目：针对高血糖、高体脂及脂质代谢紊乱患者，将营养、体育锻炼等生活方式干预和定期血糖监测相结合。(4)针对有骨质疏松危险的人群干预：定期提供骨密度筛查以发现高风险人群。根据评分对高风险人群进行不同干预，如膳食补充、一般性预防、维生素D及药物治疗等。还包含理疗师和健身教练开发的健身计划，项目注册成员可以免费参加这些课程。(5)无烟金齐格塔尔：由医生主导的戒烟计划，注册成员可以选择不同方案进行治疗，如药物治疗、针灸、催眠及行为疗法。鼓励企业创造无烟环境，提供具体的激励措施鼓励员工戒烟[6-7]。除了自我开发的疾病管理项目，GK项目也鼓励患者参与糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、乳腺癌等慢性病的全国疾病管理计划。

2.2 提升公众的健康素养和自我管理能力 健康素养和自我管理能力是实现良好健康状况必不可少的条件。公众需要成为自身健康的“共同生产者”，提高自我管理能力，主动参与决策。GK项目从不同层面进行了设计：(1)在制度层面：设置监察员和患者咨询委员会，让成员参与新方案的确定和开发，确保管理公司在做出重要决定之前充分考虑其观点。(2)在干预层面：强调医患共同决策，医生提供全面的健康检查、提供建议和方案；患者参与健康目标和干预方案制定，参加健康教育和自我管理计划。

为提高人群健康素养，GK公司成立了“健康金齐格塔尔学院”，定期开设健康讲座，为成员提供疾病预防知识和自我管理方案。成员可以在全科诊所和保健中心，通过杂志和电视获得各种健康活动、课程信息以及持续的健康改善计划。项目采取多种手段鼓励成员参加体力活动，养成良好的生活方式，例如通过“健康移动”项目给成员发放健身俱乐部优惠券、提供会员折扣；与学校合作举办健康促进活动；开设针对住院患者的水中健身课程；为缺乏健康管理资源的中小企业提供员工健康管理项目；设立健康节日，提供不同活动体验。

表1 GK健康管理项目及其开发时间

注：GK=健康金齐格塔尔整合医疗，DMP=全国疾病管理计划

3 GK项目的支持与评价

3.1 构建跨部门的服务网络 构建支持性环境是健康促进的重要策略。除加强与医院、诊所、制药厂、养老院、社区护理机构等卫生服务机构的合作，GK公司还与其他部门合作构建了一个跨部门、综合性服务网络。成员来自社会不同组织，如社区体育俱乐部、残疾人协会、舞蹈协会、登山俱乐部、妇女团体以及地方自助团体等；通过网络内组织，为成员提供疾病预防和健康促进服务；与社区委员会合作建立社区联络中心，鼓励社区居民参与。项目不断健全网络，激励人们积极参与社会活动。

3.2 收益共享的激励方式 财务模型是GK项目的另一个创新之处。项目的参与者，包括卫生服务提供者和疾病基金组织所获得的财务奖励与其绩效密切相关。项目的利润来自于相对于平均医疗成本所实现的节约收益，由管理公司和疾病基金组织依据协商的合同分配。医疗服务提供者的报酬依然由法定健康保险公司支付，GK公司向其提供额外的绩效奖励(一些通常被认为不重要、但对提高医疗质量很重要的服务，包括预防和健康促进)。所有医疗服务提供者还可根据表现分享公司的部分利润。这是一种创新的、为获得更高效率而设计的卫生服务提供者和保险公司间的利益组合。总体来说，这些额外收入占提供者其他收入的10%～15%[4]。

系统没有对公众是否加入项目提供直接的财务激励，而是在疾病管理模式中给注册成员提供优惠，如：提供免费的合同外的健康检查和工作时间以外的咨询服务、提供健身课程等。

3.3 评价 为保证项目的持续运转，GK项目的管理方一直聘请专业机构对项目进行独立评价。项目运行10年来：(1)对投保人进行的随机抽样调查(健康状况、满意度、健康行为改变及健康相关生活质量)结果表明，人群总体满意度非常高，92.1%的人表示他们会推荐其他人加入GK项目，19.7%的人表示从加入GK项目以来拥有了更健康的生活。(2)将干预人群与来自相邻区域约50万投保人的随机样本进行比较发现，药品使用更加合理。包括抗焦虑处方药、抗生素等使用减少；一些预防性药物，如抗血小板药和他汀类药物使用增加。项目开展10年以来，与倾向得分匹配的对照组相比的期望寿命增加了1.4年；总成本控制良好，2013年全年节约550万欧元，预计未来还将进一步增加[8]。

4 GK项目的启示

目前我国也面临人口快速老龄化、慢性病负担加重及医疗费用快速上涨的挑战，卫生服务体系改革刻不容缓。GK项目的成功实践为我国的慢性病防控提供了启示。

4.1 健全慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策 2012年我国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%[9]。要实现慢性病的有效防控、解决慢性病的社会决定因素和风险因素，必须促进多部门合作，坚持“将健康融入所有政策”。其他部分国家相继制定了慢性病防控的国家计划，积累了一定的经验，如日本的“健康日本”、韩国的“健康计划2020”[10]。随着《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》(国办发〔2017〕12号)和《“健康中国2030”规划纲要》的发布，慢性病防治已上升为我国的国家战略。从2010年开始启动的“中国慢性病综合防控示范区建设”，以“政府主导、全社会参与、多部门行动”为方针，积极探索慢性病防控经验，为促进我国的慢性病防控起到了积极示范作用[11]。

4.2 以健康促进为核心，提高公众健康素养 吸烟、过量饮酒、身体活动不足、高盐及高脂等不健康行为是慢性病发生、发展的主要行为危险因素[9]。基于人口健康收益的基本假设，将预防和健康促进计划作为干预核心；通过多种手段提高公众的健康素养，实现良好的健康与经济收益，是GK项目成功实践的重要原因。这提示我国应重视和发挥健康促进的作用，针对重点人群，开展慢性病的防控工作。《健康北京人——全民健康促进十年行动规划(2009—2018年)》就是在政府主导下开展的全民健康促进的成功案例。项目通过：(1)转变健康促进工作模式，由卫生单一部门转为多部门共同参与健康促进格局；(2)政府理念从卫生宣传、健康教育，转向健康促进；(3)制定促进健康的公共政策，注重政策引导和促进人群健康行为的形成。2016年11月国家卫生计生委宣传司发布“健康北京人——全民健康促进十年行动——第九届全球健康促进大会案例”，显示市民健康行为及健康素养均有所提高[12]，为推动健康促进在我国的广泛开展提供了有益的参考。

4.3 从供给侧入手，改革卫生服务 当前我国卫生服务体系仍然表现为：以医院为中心、注重服务数量；注重提供治疗服务，而不是从源头上保障健康；居民倾向于在医院、而不是在基层接受医疗服务[13]。随着疾病谱改变，这种模式已远远不能满足居民的健康需求。GK项目鼓励提供行为干预、疾病筛查、健康管理等服务，注重疾病的一级和二级预防；把对人群的健康干预纳入评价体系，对医生提供的预防和健康促进活动予以奖励，从制度上引导卫生服务转向。提示我国应转变卫生服务理念，以人为本，强化基层卫生服务；转变医院职能，引导医疗服务提供者关注人群健康，以整体观认识疾病，重视健康社会决定因素，开展健康教育，提供临床预防服务。慢性病防控需要服务连续、患者治疗管理连续、不同层级的服务标准连续、卫生信息系统互联互通[14]。逐步构建整合性的卫生服务体系，发挥不同层级卫生机构的作用，开展健康促进、疾病预防、治疗为一体的综合性、连续性服务。

将医疗服务提供方与保险公司进行整合，是GK项目获得成功的另一个重要因素。通过制度设计，将保险公司、服务提供方的收益与人群健康状况相结合，通过利润共享机制，加大了卫生服务提供者的责任，对保障卫生服务质量、控制费用具有重要意义[15]。因此，应积极推动我国的支付方式改革，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。实行按人头付费、总额预付、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等多种支付方式；通过支付方式改革，激励医疗服务提供者转变服务方式，重视疾病的早期预防；强化医疗服务提供者的责任，有效降低医疗费用。

4.4 建立科学的评价机制 健康状况的改善是一个长期、动态的过程，需要运用专业的评价体系，选择恰当的评价指标。GK项目设立了10年的运行合同，除开展经济收益的评价外，还对期望寿命、生活质量、行为改变等进行评估，以了解干预的影响，早期识别风险因素，基于证据和预测模型设计改进服务。这种科学的评价体系为项目持续运转提供了保障。来自其他一些国家的经验也显示，循证路径是疾病管理的有益手段。在德国、英国、荷兰等国家的卫生改革中，国家卫生研究机构均发挥着重要作用。应以此为参考，借助国家健康大数据平台的构建，深化健康大数据在临床、公共卫生、政策制定中的应用，依靠循证方法，统一和完善疾病诊断标准，建立科学的评价体系。

另外，还可以借鉴GK项目的成功经验，在服务网络中引入社会资源，如与社区、健身机构、社会团体合作，开展多种形式的健康活动，促进健康。

综上所述，德国的GK项目以健康促进为主要手段，通过创新的金融模式，加强不同部门的服务整合，获得了良好的健康收益，为建设健康中国提供了有益参考。要立足全人群和全生命周期两个着力点，通过“将健康融入所有政策”，以健康促进为核心，改革卫生服务体系，提高公民健康素养，实现“全民健康”。

作者贡献：罗秀负责文献收集、论文撰写，并对文章负责。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：石敏杰)

Gesundes Kinzigtal Integrated Care in Germany:Centering on Health Promotion

LUOXiu

DepartmentofPreventiveMedicine,NorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637007,China

Facing the great challenges of rapidly aging society and changes in disease spectrum,Germany has launched a series of health service reforms.Through centering on health promotion,developing multiple disease management programmes and service networks,innovating financial incentives,integrating health service providers and health insurance institutions,the Gesundes Kinzigtal Integrated Care(GK) has demonstrated how to achieve the aim of improved population health,reduced incidence of chronic diseases and controlled healthcare costs.The GK model is a good example for China to gain the aim of "Healthy China" in the following ways:improving the integrated prevention and control mechanism of NCDs,valuing health promotion,reforming the healthcare delivery system,and establishing a scientific health status evaluation system.

Health promotion;Integrated healthcare services;Disease management;Germany

国家留学基金委项目(留金法〔2015〕5103)；四川省基层卫生事业发展中心重点课题(WFZ15-Z-07)；南充市社科研究“十三五”规划2016年度重点项目(NC16A005)；四川省教育厅科研项目(10zb135)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.003

2017-03-10；

2017-06-05)

637007四川省南充市，川北医学院预防医学系