老年股骨近端骨折术后谵妄109例护理体会

齐园园

（青海大学附属医院创伤骨科，青海 西宁 810001）

老年股骨近端骨折术后谵妄109例护理体会

齐园园

（青海大学附属医院创伤骨科，青海 西宁 810001）

目的 分析讨论老年患者手术后谵妄的相关因素给予及时有效的护理干预。方法 通过对109位老年股骨近端骨折患者术后谵妄的讨论、原因分析，给予及时的护理干预，使患者尽快恢复正常的情感思维，以促进其早日康复。结果 本组109位患者由于及时给予护理干预，避免患者发生安全意外，促进其躯体疾病的康复，减少了护患纠纷，提高患者及家属的满意度。结论 实施及时有效的护理干预，提高对老年患者术后谵妄的认识，有意识地防治可促进术后及早恢复，具有重要的医学、社会和经济意义。

老年患者；骨折；手术后；谵妄；护理

老年性股骨近端骨折是临床上十分常见的一类疾病，由于患者高龄，思想固执，加上躯体疾病带来的痛苦，面对手术心理压力较大等，和医护人员及家人存在一定的沟通障碍，易出现心理疾病[1-3]。确立恰当的护患关系，采取相应的护理治疗措施，对患者的身心整体康复至关重要。我科自2012年6月至2015年5月年我科收治该类患者109例，通过临床观察患者的病程特点，归纳总结出一套行之有效的护理细则。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组109例患者，男58例，女51例，年龄63～78岁，平均（70.1±3.29）岁，其中股骨颈骨折38例，粗隆间骨折46例，股骨上段骨折25例。患者入我科后经过3～10 d的术前准备，根据病情施行不同手术治疗。术后首次出现谵妄的时间为术后0.0 h～10 d，平均（10 ±4.23）h。

1.2 患者具有典型的谵妄特点，定向力全部或部分丧失（100%），思维紊乱，情绪激动易怒，对周围环境不能正确辨认，常有幻觉出现，记忆存在不同程度的错构或虚构。患者对自己的疾病缺少认知，不能正确理解医护人员的诊治措施，破坏及无意识的阻止有关的治疗对医护人员的治疗及护理不接受，有意、无意地拆除固定支具、牵引架，拔除静脉通路、心电监护仪和吸氧装置，撕毁衣被，哭喊叫嚷，不听劝阻，这些不同症状的出现，大致可分为以下几种，见表1。

表1 谵妄出现的时间及分类：

2 谵妄出现原因分析

2.1 麻醉和镇痛药物的影响：麻醉和镇痛药物术后的残留可能影响到神经功能，氯胺酮抑制痛觉中枢和兴奋边缘系统，导致神经精神中毒反应，可出现神志淡漠、幻觉、梦呓和谵妄。吗啡可以直接抑制呼吸中枢，引起嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、妄想、幻觉。

2.2 患者原有疾病的影响：老年患者大多伴有诸如心、脑、肺等重要器官的内科基础疾病，一旦受到急性应激，可造成组织、器官及某系统功能急剧下降，脑细胞能量代谢障碍，从而出现精神症状。

2.3 潜在的小梗死灶：老年性股骨近端骨折手术治疗过程或康复过程中脂肪颗粒及凝血块进入循环系统，大部分被纤溶系统激活溶解，极少小血栓进入循环系统随血流进入脑内，阻塞小血管，引起脑梗死。2.4 潜在的心肌供血不足所致的脑缺血：老年人多有高血压，心肌供血不足等内科基础疾病，创伤会导致血液重新分布，导致脑缺血，引起精神神经症状。

2.5 电解质紊乱：部分患者术后饮食差，补液不能及时正确跟进，常出现水电解质紊乱及酸碱失衡，低钠血症及酸中毒常常出现神经精神症状。

2.6 不良的外界刺激：目前病房管理采用开放病房，亲人好友的探视对患者是心理上是有帮助的，同时也会引起患者情绪的不良波动，出现一系列的精神神经症状。

2.7 本身的精神症状：老年患者大多脾气倔强，固执。术前精神紧张、焦虑，对手术预后担忧，缺乏沟通，较易导致情绪激动易怒，是术后发生精神障碍的重要因素。一般认为，老年患者肾上腺皮质功能低下，对疾病的应急能力下降，较易出现脑细胞能量代谢障碍。

2.8 术后伤口的疼痛、低血压、低血氧、血容量不足等对脑组织微循环造成一定影响，引起精神障碍，导致患者谵妄、多语、双手抓空动作等。

3 护理措施

3.1 心理护理：评价患者心理调节和承受能力、骨折创伤及手术打击、家庭负担等。在护理中，密切关注患者的心理状态，对患者存在的困惑给子耐心的解释和安慰，及时解决其在治疗过程中出现的疼痛问题、睡眠障碍等，取得信任以增强其战胜疾病的信心。并和家属有效沟通，令其配合治疗及护理，使患者接受、配合治疗以达到理想的治疗效果。本组所有患者入院后及手术前均按患者个人评估进行心理护理，取得了患者及家属积极的配合，达到了预期的目的[1]。

3.2 安全护理：一旦患者出现精神症状，要保证其处于安全环境，避免患者在幻觉、幻听后坠床，避免其在躁狂后伤及他人。严防患者自行拔出伤口引流管、导尿管等，并防止患者因体位不当造成手术失败，合理安排各项操作，减少对患者的干扰，保证其获得充分睡眠。同时医护人员及患者家属采用抚摸、按摩等，使患者有安全感[4]。

3.3 监测病情变化：密切观察生命体征、意识状态、定向力、情绪及睡眠情况等。维持心肺功能的稳定，水、电解质平衡，持续低流量吸氧减少脑组织缺血、缺氧状态。发现患者精神异常，及时通知医师给予处理，去除精神异常发生的危险因素。

3.4 增强相关科室协同能力：对于老年性患者，一旦出现谵妄，及时请相关科室会诊，及时及时请相关科室会诊，及时发现问题，及时解决。防止对问题视而不见、见而不及时处理的不负责任的态度。对于行为异常的患者，要注意在动作增多及冲动加强的情况下其对切口辅料的撕拽，对于股骨头置换的患者防治脱位的发生，甚至导致内固定物的松动及折断。也要注意患者坠床出现继发性损害，增加医患纠纷。

3.5 术前同麻醉师做好沟通，对于有潜在的相关疾病的患者，术后镇痛药物的选择要慎重，选用对机体干扰小的药物。对于高龄患者，要减少药物使用的种类及剂量，严防超量使用，止痛泵的使用在临床上应用十分广泛，要针对不同的患者采用不同的术后镇痛方案，防治千篇一律，要因人而异，最大可能的制定个体化方案。

4 讨 论

4.1 谵妄通常急性起病，有意识障碍，神志恍惚。定向和记忆障碍，感觉过敏，情绪紊乱有冲动行为。老年性股骨近段骨折术后引起的谵妄，经药物治疗结合心理护理，可逐渐恢复。本组患者出院时上述不适基本消除，对于某些临床症状明显，而又没有完全得到纠正的患者，在骨折整个康复期要密切观察病情变化，及时处理，对于某些确实有器质性疾病的患者，要请有关的精神科会诊，以便制定完整的康复措施，其精神心理康复是一个漫长的过程，需要社会、家属、医务人员的长期努力。临床上我们发现，精神疾病与躯体疾病相互影响密切相关[2]。谵妄状态导致患者的不配合，影响骨折和软组织损伤修复，而骨科创伤的不良刺激，也延缓了谵妄的康复。适时提出并密切观察显得十分重要。

4.2 老年患者术后继发精神障碍是由于手术创伤等导致大脑能量供应不足，脑缺血、缺氧的一种病理状态[3]。持续低血压、低氧血症、水电解质紊乱、应激反应而出现的一类精神性疾病。常表现为可逆的急性精神紊乱，包括意识、定向力、记忆力、感觉、情绪、睡眠等方而的紊乱。老年人机体功能下降，对应激源敏感，中枢兴奋性增加，导致出现失眠、狂躁、幻听、幻视等症状，针对产生的原因，护理人员应给予理解、支持，并仔细分析继发精神障碍的可能原因，然后采取相应的护理措施，使患者尽快恢复正常的情感思维，以促进其早日康复。护理人员应充分认识引发术后精神障碍的因素及其对患者康复可能造成的不影响，做好针对性预防，并加强术后精神障碍的护理，减少意外发生，提高患者满意度。

[1] 崔刚英.护士和老年患者的沟通技巧[J].中外健康文摘,2012,9 (23):304.

[2] 王秀琼,周丽,郭建梅.精神障碍合并躯体疾病患者围手术期安全护理[J].护理学报,2009,16(11A):60-61.

[3] 郑艳.老年骨折患者术后精神障碍相关因素分析及护理[J].护理实践与研究,2011,8(18):80-81.

[4] 陈先菊.加强危重病人安全管理降低护理风险[J].长江大学学报:医学卷,2009,6(4):263-264.

R473.6

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1671-8194（2017）14-0284-02