一例老年肺部感染患者应用Gordon工具成功拔管的护理

王翠萍

[摘要]报告一例老年肺部感染成功拔管患者的护理，通过运用Gordon十一项功能性健康评估工具进行护理评估。护理重点包括呼吸照顾的护理，有效清理呼吸道，协助患者翻身，防止患者无意识拔管；呼吸机调节护理，根据患者的病情变化，合理调整呼吸机参数，教导患者有效配合呼吸机呼吸；营养和排泄护理：应用Harris-Benedict公式和校正因素算的患者每日所需的基本能量，合理调整肠内营养的输入；躯体移动受损护理：协助患者翻身，维护患者的身体皮肤完好和四肢功能提升；心理护理：主动关怀，个案接受在重症监护室治疗的事实并配合治疗。

[关键词]肺部感染；护理；Gordon评估工具

肺炎是呼吸内科常见疾病，老年人的免疫力低下，是易感人群。老年患者因无力咳嗽易发生堵塞呼吸道、感染加重而抑制呼吸道，必要时需要开放气道，但老年患者行气管插管术易引起机械性损伤，若患者同时并发多种基础疾病，将给治疗带来很大的困难，对护理也提出了很高的要求，且插管留置时间过长可引起喉水肿，如果感染严重，有气管切开的危险。因此，早期脱管对患者而言十分重要。本科收治了1例肺部感染及多种基础病患者，经过精心的治疗和护理，患者顺利拔管转入呼吸普通病房，现将护理过程报告如下。

1临床资料

患者，男，84岁，半年前受凉出现发热，伴有咳嗽、咳痰、痰不易咳出，遂于2016年3月1日就诊本院急诊。入院后评估BMI为19.5 kg/m²，十一项健康功能评估结果差。

2016年3月4日曾出现饮食时呛咳后出现呼吸停止，伴意识不清，给予心肺复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸，遂转至本科重症监护室继续治疗。2016年3月26日转入普通病房继续接受治疗和护理，成功拔除气管套管。出院时评估BMI为17 kg/m²，十一项健康功能评估结果较好。

2护理

2.1呼吸照顾的护理

因患者神智欠清，眼眶可躲避，言语不清，不能有效配合呼吸机呼吸，且患者呼吸道分泌物多，表现出强烈的烦躁不安，因患者吞咽功能差而留置胃管，上肢肌力评估为5级，有无意识拉扯管路行为。针对患者的呼吸管路情况，不定时检查插管固定气囊硬度，以硬似鼻尖为佳，用十字法胶布固定气管插管，防止患者咬管，将固定器及气管缠绕一起，由于患者老年意识障碍与患者的自我拔管密切相关，睡眠时老人认知能力下降，尤其是在夜间或午夜间睡眠时，触到气管插管时会将管拔出。由护理人员告知医生并获得家属理解后，使用约束带固定双上肢，约束带长度、松紧适宜、牢固，使用棉墊进行皮肤保护，每2小时按摩观察皮肤色泽温度及皮肤情况，预防因患者摩擦造成皮肤破损，防止导管脱落。定期检查导管，记录好外留导管的位置与长度，保持输液管有足够长度，可增加延长管，每小时评估约束部位皮肤颜色、温度，并防止因患者挣扎扭动造成皮肤的破损和局部过紧引起循环障碍。患者在本院住院期间，未发生拔管、脱管及其他异常情况。

2.2呼吸机调节护理

根据3月7日肺部CT，痰培养少量铜绿假单胞菌，监测体温最高为38.5℃，听诊双肺可闻及痰鸣音，明确肺部感染诊断。有创通气的主要目的是有效地引流气道内的分泌物，因此充分利用人工气道加强呼吸道管理，及时吸出呼吸道内分泌物，调节加温湿化器温度在35℃～40℃，按需吸痰及时清除呼吸道的分泌物，特别是将存留在气囊上方的分泌物及时吸出，以免流入肺内引起呼吸道感染，保持呼吸道及气管插管通畅：适度体位引流，患者呼吸道分泌物多，烦躁不安，及时气管插管吸痰，按需吸痰，每次吸痰时不超过15秒，每日通风。患者痰液较黏稠，量少，黄白色。采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如黏膜损伤，气管痉挛等，减轻患者的痛苦。保持呼吸道湿化：保持室内22℃的适宜温度，湿度保持在75%以上，保持空气清洁，遵医嘱应用雾化起到加湿的作用。护理前必须洗手，戴一次性无菌手套，吸痰时严格无菌操作，每日更换呼吸机管道，及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水。适度体位引流，使用呼吸机湿化装置雾化吸入，每天3次。患者住院14天后患者痰量明显减少，体温趋于正常，血气分析值：pH：7.351 PCO₂：44.9mmHg，PO₂：90mmHg，BE：7mmol/L，HCO₃：27mmol/L，SO₂：100%。转至呼吸病房期间，气道通畅，未发生痰堵管现象，听诊器诊肺部呼吸音清，主气道无痰鸣音。

2.3营养和排泄护理

患者入院后对其营养代谢型态进行分析后，发现患者营养状况差，进食困难，故留置了14号胃管，置入深度为58cm，依照Harris-Benedict公式和校正因素计算的患者每日所需的供应能量（kj/d）=BEE×C×1.1×活动系数×体温校正系数一每日饮食热量，并由此计算出比例合适的蛋白质、脂肪和碳水化合物的需要量。经计算得出，碳水化合物缺失严重对患者的肠内营养方案进行调整后，鼻饲泵入能全力50mL/小时，每日1000mL，温度38℃～40℃，为防止患者出现恶心，呕吐等情况，严格控制注入的速度、温度、时间等。给予患者肠内营养的过程中，协助患者取半卧位床头，抬高床头30°～45°，以防止误吸。每4小时回抽胃储留物一次，胃储留10mL左右。对患者排泄型态进行分析可知，患者夜尿多次，加之患者长期卧床，活动不便，因此给予留置导尿管，患者大便不规律，应用缓泻剂色正常成型；住院期间出现连续3日无大便情况，根据医嘱给予甘油灌肠剂110mL纳肛。

2.4躯体移动受损护理

1）加强基础护理工作：患者长期卧床且不能自主翻身，压疮多发于骨性隆起部位，如肩胛骨、骶尾部、足根等，给予勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换，保持局部清洁干燥，骨突出部位用50%乙醇按摩，促进血液循环。用手掌自下而上，自外而内轻轻叩击。每12小时进行1次口腔护理。每12小时清洗外阴部1次，保持干燥，有利减少尿路感染等并发症的发生，按摩受压部位皮肤，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。每2小时改变一侧体位，头颈部适度抬高保护，防止肌肉僵硬颈项强直。

2）给予患者四肢功能锻炼，每日3～4次。给予采取下肢抬高位，膝下垫软枕，注意肢体保暖。按摩活动受限肢体，提高患者舒适度。采取翻身按摩护理每小时2次，骨突出位予以减压垫局部保护，应用气垫床预防压疮。避免剧烈咳嗽。

3）随着病情的稳定和肌张力的增加，逐渐增加肢体的活动量。对于双手的约束，使用棉垫保护，每小时2次按摩观察皮肤色泽温度及皮肤情况，预防因患者摩擦造成皮肤破损。患者入本科重症监护室后22天，无压疮及皮肤破溃发生，双下肢功能障碍为进一步发展，双上肢功能正常。

2.5心理护理

分析角色一关系型态可知：患者丧偶，平日居住养老院，久卧床榻，遇到一些琐碎的小事就大发雷霆。适应一压力耐受型态显示：患者无法清楚表达自身压力，又因家属长期不在身边，所以无法正常倾诉压力。对于上述心理变化，用和蔼的态度耐心引导，增强患者的心理承受能力，充分调动患者的积极因素，主动配合治疗。

通过本次护理，笔者总结出以下经验：密切观察生命体征，严密心电监护、呼吸机，保证有效通气；同时做好吸痰护理。重视患者的基础护理，健康教育，并给与有效的心理支持，护理措施，对此患者的康复至关重要。因此，护士要有高度的责任心，敏感的观察力，熟练掌握有创呼吸机功能，能及时发现异常，及时报告医生并协助医生紧急处理，从而保证呼吸机运行正常，预防和减少并发症的发生，保证脱管成功。