老年餐后低血压患者与轻度认知功能障碍的关系探讨

姜娟 魏雅楠 邓利华 陈源源 宝辉 刘杰 王晶桐

血压变异性与心脑血管事件发生密切相关，血压变异性增大与认知功能障碍密切相关[1-2]。血压调节异常亦是血压变异性增加的一种表现，除了直立性低血压外(OH)，餐后低血压(Postprandial hypotension，PPH)是老年人常见的一种血压调节异常。研究证实餐后低血压是心血管疾病、无症状脑血管损害、脑卒中、死亡的独立危险因素[3-4]。低血压可能导致脑低灌注和缺血性脑损伤，进而导致认知功能减退[5]。老年人反复餐后低血压的发生是否促进认知功能障碍尚不清楚。本研究拟探讨老年餐后血压水平变化与认知功能减退的关系。

资料与方法

1.一般资料:选择2016年5月～2017年9月在北京大学人民医院老年科病房住院的、配合完成认知测试和24h动态血压监测的老年患者共296例，男194例，女102例，平均年龄60～95(78.95±8.18)岁。老年定义符合中华医学会老年医学分会提出的年龄≥60岁。排除标准：存在可导致认知功能障碍的其他脑部疾病患者(如脑血管病、颅内占位、多系统萎缩、帕金森病、阿尔茨海默病)；病情不平稳、无法正常进食患者；无法配合完成24 h动态血压监测、MoCA-P量表评估患者。根据PPH诊断标准，只要有一餐餐后收缩压较餐前血压下降>20 mmHg，即为PPH组146例，非PPH组150例。

2.认知功能评估:根据2003年国家神经系统疾病与中风研究所(NINDS)和国际神经科学协会(AIREN)修订的MCI诊断标准[6]将入组的296例老年人分为2组：NC组171例和MCI组125例。使用协和版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)来评估认知功能域损害，MoCA评分<26分为认知功能障碍[7]。

3. 临床资料收集:收集患者年龄、性别、身高、体重、合并疾病、服用药物等资料，如钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂。计算体质量质数BMI=体重 身高2。

4.入选人群的饮食：所有患者采用统一配餐，每日总热量为标准体重(kg)×25kcal计算，糖类占总热量50～60%，蛋白质占总热量16%，脂肪占总热量20～30%，三餐按1/5、2/5、2/5分配。试验日保证无剧烈活动，但可以进行穿衣、洗漱、上厕所、走路等日常活动，并于7:00、11:00、17:00进餐，进餐时间<15 min。

5.24 h动态血压监测：采用美国Spacelabs 90207 型(Spacelabs Medical, Redmond, Washington)无创性携带式动态血压监测仪，测定患者左上肢血压，动态血压设定测量间隔为昼间(06：00～22：00)30 min，夜间(22：00～06：00)60 min，血压成功测量90%为有效分析数据。三餐进餐前各手动测定一次血压，进餐后即刻及每隔30 min测定血压，以餐后2 h内血压变化最大值作为餐后血压。只要有一餐餐后收缩压较餐前血压下降>20 mmHg，即归为餐后低血压组，否则为非PPH组。血压监测期间患者起居如常，嘱患者测量时避免说话、咳嗽及肢体活动。

结 果

1.PPH组与非PPH组的一般资料比较：296例患者中，符合PPH诊断标准共有146例，检出率为49.3%。三餐PPH检出率分别为：早餐82例(27.7%)，午餐83例(28.0%)，晚餐66例(22.3%)。PPH组与非PPH组比较，年龄、eGFR水平、24 h平均收缩压、24 h平均脉压、差异有统计学意义(均P<0.05)。(表1)。

表1 PPH组和非PPH组一般临床资料比较

注: eGFR=估算肾小球滤过率

2.PPH组和非PPH组认知功能比较：与非PPH组比较，PPH组 MoCA评分得分更低，MCI发生率更高(均P<0.05，表2)。两组患者受教育年限差异无统计学意义。

表2 PPH组和非PPH组认知功能比较

3. MCI的多因素分析:以是否MCI为因变量，以年龄、性别、肌酐清除率、受教育年限、24 h平均收缩压、脉压、PPH分组、降压药物使用情况(包括钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂)为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示年龄、受教育年限、PPH分组与MCI独立相关(P<0.05，表3)。

表3 MCI的Logistic回归分析

讨 论

餐后低血压患者存在餐后短时间内血压迅速下降，可能导致不良心脑血管事件发生增加，是老年人心脑血管事件发生的危险因素。PPH的发病机制尚不明确，可能为神经、体液调节失代偿等多种因素综合导致，一般来说餐后血压下降与进餐诱导的内脏血流增加而致心血管调节失代偿有关[8]。

PPH更容易发生在老年人群中。文献报道，PPH在不同老年人群中发生率有差异，在社区老年人中发生率在20～38%，住院的老年患者中可达20～91%[9]。随着年龄增加，PPH发生率逐渐增高，其机制可能与老年患者压力感受器敏感性逐渐下降，血压调节功能逐渐减退有关。本研究共入选了296例住院老年患者，PPH检出率在49.3%。PPH可发生于任何一餐，三餐检出率以早餐和午餐检出率高于晚餐，与文献报道一致[10]。

PPH与认知功能减退的关系尚不明确。有文献报道，老年人群中反复短暂低血压可能诱发脑灌注不足和缺血性脑损害，进而导致认知功能减退。但Schoon等人的关于184例老年人的研究发现，伴有OH和PPH与不伴有OH和PPH的老年人记忆减退差异无统计学差异，认为OH和PPH等短暂血压下降与认知功能减退无关[11]。本研究发现，与非PPH组相比，PPH组MoCA评分明显下降，且PPH组MCI患病率高于非PPH组，提示PPH与MCI密切相关。由于本研究入选的患者均排除了明确脑血管病及其他可能导致认知功能障碍的脑部疾病，Logstic回归分析显示年龄、受教育年限、PPH是MCI的独立危险因素，支持PPH是老年患者MCI的独立危险因素。

认知功能筛查量表包括简易精神状态检查量表(MMSE)和MoCA量表。MMSE因天花板效应，尤其是在受教育年限较长的患者中，对识别MCI不敏感；MoCA涵盖的认知域较MMSE广，研究发现以26分为分界值，MoCA识别MCI患者的敏感度高于MMSE[12]。故本研究以MoCA得分低于分界值者考虑存在MCI。本研究的研究对象均经头部核磁检查除外了脑血管病，不考虑认知功能减退为血管性痴呆，倾向于为阿尔茨海默病类似病理机制。但PPH带来的反复短暂脑灌注不足，是否影响β淀粉样蛋白改变尚需进一步研究证实。

综上所述，本研究显示在老年患者中PPH高发，PPH是MCI的独立危险因素。提示除了年龄、受教育年限外，PPH可能是促进老年人 MCI的另一机制，临床上应重视对合并PPH的老年患者进行识别，减少PPH的发生率。本研究为横断面研究，纳入人群大部分受教育年限较长，样本量也有限，有一定局限性，有待将来进一步扩大样本量及进行多中心研究。

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[12] 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组, 中国阿尔茨海默病协会. 中国痴呆与认知障碍诊治指南:轻度认知障碍的诊断和治疗[J]. 中华医学杂志, 2010, 90(41):2887-2893.

姜娟,魏雅楠,邓利华,等.老年餐后低血压患者与轻度认知功能障碍的关系探讨[J/CD].中华心脏与心律电子杂志，2017,5(3)：166-168.