良性气道狭窄与支架置入研究进展

郭鹏

摘要：在良性气道狭窄的治疗中，临时性放置覆膜气管支架，可以改善患者呼吸困难症状，提高患者治疗的耐受性，但支架的放置会引起一系列的并发症，特别是肺部感染的发生；但综上所述，良性气道狭窄临时性支架置入对患者的治疗具有积极意义。

关键词：良性气道狭窄；临时性；支架；肺部感染

中图分类号：R562.12 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0045-02

气道支架的应用最早可追溯到19 世纪末，Trendelenburg和Bond 医生在外科手术中应用T型管治疗气管狭窄。1915 年，硬质支气管镜之父Gustav Killian 的弟子Brunings使用硬质支气管镜置入一根橡胶支架治疗狭窄的气管，用于改善患者的通气障碍。此后，在几十年的发展中，随着材料科学的进展，设计者使用多种不同的材料，制造出多种气道支架，以及可屈支气管镜在临床的普及，使支架置入技术得以在临床被广泛应用[1-2] 。

良性气道狭窄的治疗不同于恶性气道狭窄的姑息性治疗，所以气道支架的选择和置入应该非常慎重，常常是在常规治疗方法不能达到满意的治疗效果时才考虑气道内支架置入[3-4]。

1中央气道良性狭窄的种类

中央气道（包括气管和段以上的支气管）的良性狭窄，国内临床上常见的原因有：结核性狭窄，外伤性狭窄，术后狭窄，气管良性肿瘤，气管非肿瘤性罕见病，异物性狭窄，而在我院的临床实际工作中，最常见的是气管周围器官的压迫如食管、甲状腺和纵膈病变所致的气道狭窄[5]。

2临时性支架置入

在原发疾病治疗前临时放置气管支架，待原发病治疗后气道压迫情况得到改善时取出，这样既紧急解决气道狭窄所导致的呼吸困难，使患者可以耐受原发疾病的治疗，又可以避免长期支架放置所带来的并发症 [6-8]。

目前临床上对于良性的急性气道狭窄，最常用的两种治疗方法是球囊扩张或临时金属支架置入。黄锐等[9]对30例良性气道狭窄患者，分两组分别给予球囊扩张或临时金属支架置入治疗，两组患者治疗后狭窄段管腔直径均较治疗前增加，气促指数均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05），提示有效解除患者气道狭窄后，肺通气功能得到明显改善，有效的缓解了临床症状，生活质量得到提高。从两组术后指标比较来看，临时金属支架置入组的患者狭窄段管腔直径增加更为显著，且术后再狭窄发生率低于球囊扩张组，提示对于良性气道狭窄患者，临时金属支架置入术的远期疗效优于球囊扩张。

相比较与球囊扩张，支架具有较大的扩张力和支撑力，扩张时间长，气道狭窄段易塑形，严重的良性气道狭窄难以耐受麻醉、气管插管和手术，内科保守治疗只能消炎祛痰暂时缓解症状，不能有效解除狭窄。支架的支撑作用可使狭窄的气道持续稳定扩张，使原被阻塞的气道恢复通畅，肺功能得到明显改善，因此，支架置入已显示出其在中心气道狭窄治疗中的优越性。

吴启玉等[10]对23 例急性重度气道狭窄的患者支架置入后的疗效分析还发现，23例患者术后随访2～6 个月不等，所有患者术后生活质量KPS 评分较术前明显提高（见表1）。

Al-Azzawe M等[11]在两例因纵隔肿块压迫气管和主支气管而导致急性呼吸困难的患者中临时放置气管支架，待纵隔肿块消退后取出支架的研究也表明，临时性支架置入可以解决一部分因气管周围器官压迫所造成的以呼吸困难为主的临床急症。

3覆膜支架的优势

目前常用的气道支架按其制作材料可以分为硅酮支架和金属网眼支架（覆膜或裸支架）。Ratnovsky A等在Mechanical properties of different airway stents[12]一文中也介绍了目前临床上常用的支架的性能，各有其优缺点，硅酮支架放置困难、且可塑性差、贴壁差、可出现移位，但其价格便宜，最大的优点是易于取出。金属网眼支架目前多采用镍钛记忆合金材料，其优点是可塑性好，贴壁良好、支撑力强、不易移位，且放置简单，但缺点是价格昂贵，且一旦出现支架断裂等严重并发症，取出困难，而金属覆膜支架则可以部分避免裸支架取出困难的缺点。

吴启玉等[10]对23 例急性重度气道狭窄的患者支架置入后的疗效分析还发现在急性重度恶性狭窄的患者，梗阻严重，支架越过狭窄段时容易出血，选用覆膜金属支架扩张后可压迫狭窄段，起到很好的止血作用。

王勇等[13]对支架置入治疗气道狭窄的研究综述表明，对于病变距声门较近的高位气管狭窄，宜选刺激性小的覆膜金属支架，可避免声嘶和难以忍受的异物感。一般认为，采用覆膜支架会影响呼吸道的纤毛活动和黏液清除功能，从而导致气道的分泌物堵塞，同时覆膜支架移位发生率高于裸支架，但目前在制作覆膜支架时，采用支架两端有裸露段的方法，大大降低了支架移位和黏液滞留的发生率。

急性的良性气道狭窄因各种原因大多数患者无手术适应症，且传统外科手术因创伤大、风险高、费用高且术后再狭窄发生率高等原因難以在临床广泛应用；其中甲状腺、上段食管的病变引起的气管狭窄一般位于气管的上段，距离声门较近；选择临时性放置覆膜金属气管支架，待相关原发疾病的治疗后，气道的狭窄也会随之改善。

4支架置入的并发症：肺部感染

良性的气道狭窄，放置气管支架虽然可以明显改善患者通气和肺功能，但如果长期放置支架可能会导致患者因支架刺激、支架对管腔扩张和对病变组织的损伤，而导致咳嗽、分泌物增多、排痰困难和胸痛；支架变形断裂并穿透、潜入损伤气管壁，引起大出血；支架移位；支架周边肉芽组织增生所导致的气道再狭窄和阻塞性肺部感染等；有研究发现，支架置入治疗恶性气道狭窄术后下呼吸道感染发生率高达32%，风险比3.76（95%CI，1.57～8.99；P=0.003）；支架置入后3～4 w支架上菌落形成率高达78%，感染会进一步促进肉芽组织的形成，堵塞气道加重感染，形成恶性循环[13] 。

对于支架置入后肺部感染的问題以下3位学者的观点，给我们提供不同的见解。任建庄等[14]对24例支气管阻塞致肺不张的患者支架置入后近期疗效的研究表明：气道内支架置人可以缓解患者症状，降低阻塞性肺炎的发生，改善患者肺功能，为进一步治疗争取时间。此项研究还发现支架相关性呼吸道感染（stent-associated respiratory tract infection，SARTI）发生率为20%。术后并发症主要表现为分泌物阻塞和呼吸道感染。支架置入后，呼吸道黏膜纤毛清除作用受到影响，导致痰液排除受阻，易引起支气管阻塞。此外，支架置入会伴随呼吸道的菌群移殖，从而导致术后的呼吸道感染。

Rijnberg FM对就诊于他们中心的因气道成型术而放置支架的患者进行了14年的回顾性分析也发现，支架置入与细菌异位及肺部感染的发生具有明显的相关性。

而王奇等[15]对15例气管支架置入治疗气道狭窄研究表明支架置入后对气管支气管的运动与清洁能力产生影响，黏液容易聚集或附着在支架上，阻塞气道，造成肺部感染，需要支气管镜定期对患者气道及支架上的黏液进行清理，保持气道的通畅。

综上所述，支气管镜下急症气道支架置入是一种安全、有效的解除危重气道狭窄合并吸气性呼吸困难的方法，能迅速改善呼吸困难等症状，提高患者生活质量，为患者进步治疗创造机会，而且简便易行，具有较高的临床实用价值[17]。

气道支架临时性置入在临床应用中仍有其局限性，特别是在可治疗的食管、甲状腺和纵膈等疾病压迫气道所造成的良性狭窄的患者中，要避免和降低支架放置的并发症，降低因支架放置所造成的肺部感染，就必须在原发病得到治疗后，气道压迫得到改善时及时取出支架。

参考文献：

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[8]Hohenforst-Schmidt W，Linsmeier B，Zarogoulidis P，et al. Transtracheal single-point stent fixation in posttracheotomy tracheomalacia under cone-beam computer tomography guidance by transmural suturing with the Berci needle-a perspective on a new tool to avoid stent migration of Dumon stents[J].Therapeutics&Clinical Risk Management，2015，11：837.

[9]黄锐，柯明耀，吴雪梅.球囊扩张与临时性金属支架置入治疗良性气道狭窄的疗效分析[J].临床肺科杂志，2014，19（7）：1179-1181.

[10]吴启玉，黄乃祥.双乳胶管协助置入气管支架治疗急性重度恶性气道狭窄23 例临床分析[J].安徽医药，2014，18（5）：847.

[11]Al-Azzawe M，Synnergren M，Sderberg B，et al.The temporary placement of endobronchial stents in the management of bronchial compression by transiently enlarged mediastinal structures[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2015 Feb；79（2）：271-3.

[12]Ratnovsky A，Regev N，Wald S，et al.Mechanical properties of different airway stents[J].Med Eng Phys.2015；Apr；37（4）：408-15.

[13]王勇，朱海东，郭金和.支架植入治疗恶性气道狭窄的研究进展[J].介人放射学杂志，2015，24（2）：172-176.

[14]任建庄，张凯，张萌帆，等.Y型支架置入治疗支气管阻塞致肺不张24例的近期疗效[J].介入放射学杂志，2015，24（1）：51.

[15]王奇，熊斌，郑传胜，等.局麻下金属自膨支架治疗气管狭窄15 例临床分析[J].影像诊断与介入放射学，2014，23（1）：41-44.

编辑/高章利