避免过度医疗──CT筛查须在高危人群中进行

陈海泉

看病时，稀里糊涂做了一堆检查；体检时，被一句“要做手术”吓得心惊肉跳……诸如此类的过度医疗行为，全球都普遍存在，而今却有愈演愈烈之势。

日本医疗记者室井一辰在《100种过度医疗大公开》一书中，历数了美国医师协会公布的百种“过度医疗行为”：做无意义胸片、轻度头外伤做CT、发热做影像检查、用抗生素治感冒、滥用前列腺癌PSA（前列腺特异抗原）检查、给未来寿命不足10年的人做癌症筛查等；英国皇家医学院也曾发布报告，揭示多种过度医疗项目，如给晚期癌症患者化疗、X线检查背部疼痛、药物流产、输血治疗缺铁性贫血等；另有数据显示，美国现行临床实践中，30%的检查和治疗是重复、不必要的。

我是做胸部肿瘤微创这一块研究和临床工作的，结合我的专业，我谈谈肺癌诊疗中最显著的过度医疗行为——CT筛查。

首先，CT对于肺癌的早期筛查绝对是非常关键的，这一点绝对不容忽视。美国最新研究也认为，低剂量CT筛查是发现早期肺癌最有效的手段。比如说，以往，很大一部分肺癌患者诊治初期便已是中晚期，丧失了最佳的治疗时机，治疗效果也往往是事半功倍。如今，如果早期肺癌，经过手术根治，完全有获得治愈的机会。要想发现早期肺癌，正侧位胸片由于所拍图像叠加在同一层面，较小的病灶难以被准确捕捉，因此专家们更推薦低剂量螺旋CT作为早期肺癌的筛查检查手段。有关肺癌筛查的最新研究成果报告显示：筛查可使肺癌死亡率降低约20.3%。临床中，被诊断为0至I期的早期肺癌患者只需要通过胸腔镜等微创手术方式，便能成功的彻底切除病灶，术后恢复情况良好，几乎所有病人都能长期生存。相比那些中晚期患者，早期患者所获的治疗收益比是最大的。

但我这里要特别强调的是，CT筛查必须在高危人群中进行，上至老人下至小孩都进行CT筛查绝不可行。因为再低剂量技术筛查手段都有害。而且，就目前的研究数据显示，大部分肺癌患者都发现于高危人群里，比如有吸烟史，患癌家族史等人群，这些人，当然应该每年进行一次CT检查。另外，若一个人每天吸入二手烟的时间超15分钟，其患肺癌的几率就与抽烟者一样，建议吸二手烟超过20年的，也别忘了做筛查。

肺部肿瘤中还有一个容易过度医疗的问题，就是“肺部结节到底要不要动刀”？

“医生，我肺部有小结节，麻烦您帮我手术切除吧，以免留有后患。”这是我在门诊中经常听到病人说的话。

随着检测水平的提高，越来越多微小的结节在体检中被发现。也不知从何时起，小结节已经成为肺部的一个不祥之物，更有人甚至认为小结节就必定是肺癌的前兆，于是，结节成为了心结。对此，我的观点是，对于小结节的态度是要重视，但不能一概而论，以免陷入“一刀切”的误区。

目前，低剂量螺旋CT可以发现最小3～4毫米的小结节，此时从影像形态上来看，不能精确分辨出结节的良恶性，按照目前国际上认可的标准可以定期随访，不需要盲目手术切除。如果结节的直径在0.5～1厘米，则需要请有经验的医生结合结节的大小、形态、位置、高危因素做出充分评估，并给予进一步的个体化处理。对于高度可疑的患者，可通过参加第二年筛查、随访复查、穿刺活检、胸腔镜或微创手术活检等明确结节的良恶之辨。另外，对于小结节处在肺叶较靠近中央的位置，切不可对小结节采取一刀切的“肺叶切除术”。因为，摘除那些身处肺叶中间的小结节，在手术中需要切除整个肺叶，若术中病理证实是良性的，这将对患者的肺功能产生不可逆的损伤。