女性STEMI患者急诊PCI术中无复流相关危险因素分析

王晓微 李世强 王君英 李琰 任祝军 张志利 王宝石

·论著·

女性STEMI患者急诊PCI术中无复流相关危险因素分析

王晓微 李世强 王君英 李琰 任祝军 张志利 王宝石

目的 探讨女性ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者急诊冠脉介入(PCI)术后发生无复流的危险因素。方法 回顾性分析2015年3月至2016年12月诊断为首发心肌梗死并接受急诊PCI的女性患者，根据是否在术中发生无复流分为无复流组(A组)和血流正常组(B组)，比较2组患者的基线资料、术中资料及随访不良事件，采用Logistic回归分析女性STEMI患者急诊PCI术中发生无复流的相关危险因素。结果 与B组患者比较，A组患者平均年龄较高，既往常合并糖尿病，冠心病发作较少，TIMI评分和GRACE评分明显升高， 自胸痛症状发作至血管开通的时间较长，白细胞计数、中性粒细胞百分比、肾小球滤过率、BNP和D-dimer水平较高，随访期间MACEs发生率较高。logistic线性回归分析，胸痛至血管开通时间、既往糖尿病史、冠心病病史、肾小球率过滤是女性STEMI患者急诊PCI术后NR发生的独立危险因素。结论 胸痛至血管开通时间、既往糖尿病史、冠心病病史、肾小球率过滤是女性STEMI患者急诊PCI术中无复流发生的独立危险因素。

女性;急性ST段抬高型心肌梗死;急诊PCI;无复流

随着居民生活方式的改变和社会老龄化进程的加速，ST段抬高型型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20 min，心电图具有典型的ST段抬高的急性心肌梗死，其发病率、致死率、致残率逐年攀升，已成为威胁人类生命健康的杀手之一。STEMI的救治核心，即尽早开通梗死相关动脉(infarct-related artery,IRA)，恢复心肌血运，挽救濒死心肌，改善患者预后。伴随心肌血运重建治疗技术的发展，大部分患者通过急诊冠脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)得以早期开通IRA、挽救生命。然而，临床中仍有相当一部分患者，在心外膜大血管固定狭窄/闭塞得以解除的同时，心肌组织微循环灌注不但未得到改善，反而进一步恶化，出现一系列不良反应，如心肌顿抑、恶性心律失常及不可逆的心肌坏死等，即“无复流现象”(no-reflow phenomenon,NR)[1]。有研究证实，NR的发生严重影响患者的预后，发生NR的STEMI患者预后常不佳，而在临床实践中，NR缺乏有效的机械和药物治疗手段。因此，对于NR而言，其预防胜于治疗，早期对NR的预测判断具有重大的临床价值和意义，本研究旨在分析接受急诊PCI治疗的女性STEMI患者术中NR发生的可能相关危险因素，指导临床医生早期识别NR高危患者，予以干预和治疗，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月至2016年12月就诊于中铁山桥集团医院，首次发病并接受急诊PCI治疗的女性STEMI患者68例。入组标准：(1)持续心前区疼痛症状、且症状不缓解时间大于30 min，经休息或舌下含服硝酸甘油片后胸痛症状无明显缓解；(2)体表心电图显示至少连续2个对应导联ST段抬高≥0.2 mV(胸部导联)或0.1 mV(肢体导联)，伴或不伴病理性Q波；(3)心肌损伤标志物，如血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高超过正常上限的2倍和/或肌钙蛋白I(cTnI)阳性，伴动态演变过程；(4)患者于发病12 h内就诊入院，接受急诊PCI治疗；(5)年龄<75岁。排除标准：(1)既往明确心肌梗死病史、PCI治疗史、冠状动脉旁路移植病史，既往已明确冠状动脉侧支循环形成；(2)心脏骤停、心原性休克或合并机械并发症；(3)已接受溶栓治疗；(4)严重凝血功能障碍、肝、肾功能不全；(5)主动脉夹层；(6)拒绝参与本研究、未签署书面知情同意书。

1.2 试验方法 所有患者入院后常规即刻完成十八导联心电图检查，评估生命体征，快速询问病史，并完成基本体格检查，给予镇静、止痛、心电监护等基本处置，完善术前常规检查，包括血气分析、肾功能、心肌酶、肌钙蛋白I (cTnI)、血常规、凝血常规、随机血糖、电解质等生化检查，并于术前给予拜阿司匹林300 mg(拜阿司匹林，德国拜耳公司，100 mg/片)、硫酸氢氯吡格雷(波立维，杭州赛诺菲-安万特公司，75 mg/片)600 mg、阿托伐他汀钙片(立普妥，爱尔兰辉瑞制药有限公司，20 mg/片)20 mg口服。向患者家属告知并签署知情同意书后，即刻转入导管室行CAG。所有介入操作均严格依照CAG及PCI标准规范，由两名及其以上的心脏介入医师对结果进行分析及处理。取桡动脉途径，以2%盐酸利多卡因在穿刺部位进行局部麻醉，以Seldinger’s法穿刺成功后置入6F动脉鞘管，必要时更换为股动脉途径，鞘管内弹丸式注入肝素70～100 U/kg，指引导管到位后首次测量ACT，术中注意补足肝素剂量，使其维持在250～350 s。必要时给予替罗非班7 μg/kg，之后以0.10 μg·kg-1·min-1维持至术后36 h，对于血栓负荷较重的患者进行血栓抽吸。采用INNOVA4100造影系统(美国GE公司)行CAG，确定冠脉病变位置及狭窄程度后，处理IRA病变，行PCI治疗。根据术后TMPG结果，将入组患者分为2组：A组为无复流组22例，即术后TMPG分级为0～2级；B组为正常血流组46例，即术后血流达到TMPG3级。PCI术后根据患者病情予以心电、血压、血氧饱和度监测，密观患者病情变化，积极预防并发症。继续完善相关检查，全面评估患者预后。所有患者术后均根据临床指南，给予有效的抗凝、抗血小板聚集治疗，同时应用β受体阻滞剂、硝酸酯类、ACEI/ARB、CCB、调脂等常规药物治疗，患者如有不适，予以对症处理。术后所有无禁忌证患者至少维持双联抗血小板治疗12个月，依诺肝素钠注射液(克赛，杭州赛诺菲-安万特公司，0.6 ml/支)1 mg/kg 皮下注射2次/d，根据患者具体情况选择替罗非班、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物，并调整药物用量。

1.3 观察指标

1.3.1 记录患者的一般临床资料，包括年龄、危险因素(吸烟史、高血压、糖尿病等)、TIMI评分、GRACE评分和CRUSADE评分。

1.3.2 收集患者实验室检查，包括术前急查血常规(WBC、NE)、D-Dimer、心肌损伤标志物(心肌酶、cTnI)、随机血糖、肾功能、低密度脂蛋白-C、血浆BNP等指标，并予以详细记录。

1.3.3 记录患者发病至球囊扩张的时间，介入治疗前后2组患者相关血管的TIMI血流分级，IRA分布情况，植入支架长度及直径，术中球囊预扩张、后扩张的比例，球囊扩张的压力，以及CTFC、TMPG等指标。

1.3.4 随访所有入组患者院内和院外30 d的主要心脏不良事件(main sdverse cardiac events,MACEs)主要包括心原性死亡、恶性心律失常、严重心力衰竭、非致死性再发性心肌梗死、靶血管病变重建。

2 结果

2.1 一般资料情况 2组患者吸烟史、高血压病史、CRUSADE评分差异均无统计学意义(P>0.05)；2组年龄差异有统计学意义(P=0.043)；A组中有17例糖尿病患者，B组中有14例，差异有统计学意义(P<0.01)；A组中有7例患者既往有冠心病史，B组中有29例患者既往有冠心病史，差异有统计学意义(P=0.031)；A组患者TIMI评分显著高于B组(P<0.01)，A组患者的GRACE评分高于B组(P=0.022)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 介入相关资料 2组患者再灌注时间差异有统计学意义(P=0.003)；2组患者IRA分布比例、置入支架平均直径和长度差异均无统计学意义(P>0.05)；PCI术后A组LAD、LCX、RCA的CTFC大于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术中预扩张、后扩张比例及术中球囊释放压力方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术中资料比较

2.3 入院后实验室检查结果 2组患者血肌酐水平、基线cTnI和CK-MB、低密度脂蛋白-C、随机血糖等指标差异均无统计学意义(P>0.05)；A组白细胞计数、中性粒细胞百分比(%)高于B组(P<0.05)；A组患者的肾小球滤过率(ml·min-1·1.73 m-2)高于B组，差异有统计学意义(P=0.003)；A组BNP水平高于B组(P=0.001)；A组D-dimer(μg/ml)水平高于B组(P=0.001)。见表3。

表3 2组患者试验检查指标比较 ±s

2.4 随访MACEs的发生率情况 院内及术后随访30 d内，2组患者发生严重心力衰竭和恶性心律失常差异有统计学意义(P<0.05)，再入院率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者随访期间不良事件的发生情况 例(%)

2.5 Logistic回归分析 将患者的资料作为自变量，将NR的发生情况作为因变量，作Logistic线性回归分析，结果发现，是胸痛至血管开通时间(OR=2.152,95%CI:1.803～3.491)、既往糖尿病史(OR=3.440,95%CI:1.460～3.184)、冠心病病史(OR=2.016,95%CI:1.092～4.715)、肾小球率过滤(OR=1.430,95%CI:1.585～3.760)是女性STEMI患者急诊PCI术后NR发生的独立危险因素。见表5。

表5 Logistic回归分析2组患者无复流发生的危险因素

3 讨论

随着居民生活质量的提高和人口老龄化进程的加速， STEMI的发病率和致死率逐年攀升，严重影响了居民的生存健康和生活质量。随着现代医学技术的不断进步，急诊PCI已经成为早期开通STEMI患者IRA的主要再灌注手段，显著改善了患者的预后。

然而，随着急诊PCI的开展，临床仍有相当一部分患者在恢复心外膜心肌血供之后，缺血/再灌注损伤会进一步加重心肌微循环障碍，对心肌造成“二次打击”，进一步恶化左心室心功能[2]。心肌组织微循环灌注却并未得到改善，即 “无复流现象”(NR)[1]。NR发生机制复杂，受多重因素影响，可能的机制包括：微血管内皮细胞和心肌细胞缺氧肿胀、炎性因子分泌释放、血小板激活聚集、微血管痉挛和微血栓栓塞、氧化应激等，共同影响造成心肌微循环结构和功能的进一步损坏[3]。而在当今临床实践中，NR尚缺乏有效的治疗措施和对症药物，一旦发生，将严重影响患者的临床预后，造成心肌灌注不良、心室重构等不良事件[4]。NR并非少见，本研究显示，NR的发生率可达到约30%。因此，对于NR，应予以高度重视，注意早期识别高危患者、预防性用药或器械干预。早期NR高危患者的预测和识别对于指导治疗及判断患者预后具有重大的临床价值。

本研究选择通过术中TMPG分级水平判断患者心肌灌注程度，其精确性优于TIMI分级。有文献报道，约有10%～30%的患者虽然术后TIMI血流达到3级，其心肌微循环并未得到有效的再灌注[5]。目前已有相关研究分析早期NR发生的高危因素[6,7]。针对女性STEMI患者的回顾性分析相对较少，因此，本研究将对女性亚组的相关指标进行探讨。

本研究发现，A组患者平均年龄偏高，多合并糖尿病病史，TIMI和GRACE缺血评分相对较高，其风险高于血流正常组。且A组患者既往多无冠心病史，缺乏侧枝保护和缺血预适应，心肌梗死发作时心肌代偿能力较差，更易出现不良预后。

A组患者的再灌注时间明显长于B组，与既往相关研究结论[8]一致，胸痛发作至球囊开通血管的时间可以有效预测NR的发生，随着再灌注时间的延长，心肌缺血、缺氧程度不断加重，冠脉微血管及心肌细胞的结构和功能都受到影响，NR的发生率增加[9]。在术后TIMI血流分级及IRA的CTFC等指标方面和B组差异显著，考虑均与NR造成的心肌微循环灌注不良有关系，是NR的必然结果。既往有研究表明，PCI术中球囊扩张、支架置入都会造成内膜的破坏、冠脉内不稳定斑块脱落及远端血管的栓塞，因此，球囊扩张的次数和压力可能与NR发生相关[10]。而在本研究中，支架预扩张、后扩张及扩张压力等方面2组无差异，考虑与样本量较小以及术者操作经验相关。

3组患者实验室检查方面，WBC、NE比例、肾小球滤过率、BNP、D-dimer等指标存在差异。本研究未将心肌坏死标记物的酶峰水平纳入讨论范围，入院时2组酶学指标无差异。通过多因素Logistic回归分析发现，既往糖尿病、冠心病史、再灌注时间、肾小球滤过率是女性STEMI患者行急诊PCI术后发生NR的独立危险因素。以上指标可以综合考虑，相互结合，对女性STEMI患者急诊PCI术后NR的发生以及心肌灌注情况进行预测和评估，指导临床制订个体化的治疗方案

本研究中，A组患者不良事件发生率明显高于B组，发生NR的患者常合并不良预后。NR与一系列不良事件，如心原性死亡、恶性心律失常、严重心力衰竭、再发性心肌梗死、靶血管病变重建以及心原性再入院等终点事件相关，从而再次提示临床工作者应对NR高危患者进行早期的判别和预防，降低患者不良事件发生可能。

本研究还存在一定的局限性：(1)入组的样本数相对较少，试验条件有限，试验结果可能不能反映整体人群特征；(2)回顾分析的指标相对较少，未将患者的生命体征，如血压、心率水平纳入回顾性参考指标；(3)随访时间较短，在今后的研究中将对患者继续随访，评估NR与女性STEMI患者远期预后的相关性。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.025

066200 河北省秦皇岛市，中铁山桥集团医院(王晓微、李世强、王君英、李琰、任祝军)；河北省秦皇岛市第一医院(张志利、王宝石)

R 542.22

A

1002-7386(2017)13-2008-04

2017-01-23)