经鼻持续气道正压通气联合俯卧位治疗早产儿反复呼吸暂停疗效观察

魏恩焕， 杨惠， 黄建明

临床研究

经鼻持续气道正压通气联合俯卧位治疗早产儿反复呼吸暂停疗效观察

魏恩焕， 杨惠， 黄建明

目的 探讨经鼻持续气道正压通气(nCPAP)联合俯卧位治疗早产儿反复呼吸暂停的临床疗效。方法 2014年1月至2015年12月福建医科大学附属三明第一医院NICU收治反复呼吸暂停的早产儿86例，随机分为观察组46例和对照组40例。观察组在早产儿综合治疗基础上给予nCPAP联合俯卧位治疗；对照组则在综合治疗的基础上给予单纯使用nCPAP治疗，观察两组患儿临床疗效及用氧时间、住院时间。结果 观察组早产儿反复呼吸暂停治疗总有效率为91.3%(42/46)，显著高于对照组65.0%(26/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组用氧时间为(92.0±12.6)h，显著低于对照组(126.0±12.6)h，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组住院时间为(25.0±13.6)d，显著低于对照组(30.0±15.2)d，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 nCPAP联合俯卧位治疗早产儿反复呼吸暂停临床疗效显著、可缩短患儿用氧及住院时间，值得临床中推广。

呼吸暂停； 俯卧位； 持续气道正压通气； 早产儿

早产儿呼吸中枢发育不成熟，常发生呼吸暂停[1]，且胎龄越小，其发生率越高、程度越重，可致酸中毒、缺氧缺血性脑损伤等并发症，特别是反复呼吸暂停，如处理不及时将严重降低患儿生存质量，甚至危及其生命。目前国内最常用于治疗早产儿呼吸暂停的方法是使用氨茶碱、咖啡因及经鼻持续气道正压通气(nasal-continuous positive airway pressure，nCPAP)，治疗失败后改为气管插管呼吸机辅助呼吸，该方法常增加呼吸机相关性肺炎、肺损伤及支气管肺发育不良的发生率[2]，延长患儿的住院时间、增加住院费用，加重家庭及社会负担。研究显示，早产儿俯卧位干预，可减少早产儿呼吸暂停的发生次数和提高血氧饱和度等作用，在临床上应用也取得良好效果[3]。本研究采用nCPAP联合俯卧位治疗早产儿反复呼吸暂停，对其临床疗效进行评估。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2015年12月福建医科大学附属三明第一医院NICU收治反复呼吸暂停的早产儿86例，按随机数字表法分为观察组46例和对照组40例。观察组中男25例，女21例；胎龄27～34周，平均(30.0±2.7)周；出生体质量807～2 030 g，平均(1 581.1±515.6)g。对照组中男24例，女16例；胎龄28～34周，平均(31.0±2.5)周；出生体质量821～2 052 g，平均(1 571.1±505.7)g。两组患儿在性别、胎龄、体质量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)早产儿胎龄≤34周；(2)出生后48 h内发生呼吸暂停；(3)呼吸停止时间≥20 s，伴有心率减慢(<100次/min)，并伴有青紫[1]；(4)1 h内呼吸暂停反复发作超过3次；(5)本研究经医院伦理委员会批准及患儿家属知情同意。

1.3 排除标准 (1)明确诊断为肺部病变、颅内出血、严重感染、先天性心脏病、血液系统疾病、电解质紊乱等疾病引起呼吸暂停；(2)治疗期间并发新生儿肺透明膜病，合并其他病变需进一步呼吸支持；(3)发生其他系统和脏器严重病变者。

1.4 通气方法 两组均选用德国公司生产的Stephen CPAP system，鼻塞大小根据出生体体质量确定，PEEP设定为3～6 cm H2O，FiO2调整使经皮血氧饱和度保持在90%～95%，空气、氧气初始流量分别设定为6～8 L/min、3～6 L/min，根据血氧饱和度调整流量。根据空气、氧气流量比例氧浓度控制于21%～40%。

1.5 治疗方法 对照组患儿保暖、经口插胃管管饲早产儿配方乳、抬高床头15°～20°，监护心率、呼吸、血氧饱和度、保持呼吸道通畅，按中国新生儿营养支持临床应用指南[4]给予静脉营养、维持内环境稳定及对症支持治疗。观察组除喂奶等一般基础护理外，将患儿俯卧，两臂自然弯曲靠于身体两侧，膝盖向胸部弯曲，在胸下、髋部各放一软枕，头转向一侧将头部略微抬高。两组患儿经治疗无效，加用咖啡因或气管插管机械通气。

1.6 疗效判定标准 (1)显效：24 h内呼吸暂停次数减少(每日<3次)，每次持续时间缩短，72 h内呼吸暂停停止发生；(2)有效：24 h内仍有呼吸暂停(每日≥3次)，每次持续时间缩短，72 h后呼吸暂停偶有发生，且持续时间明显缩短；(3)无效：呼吸暂停无减轻或加重[5]。

2 结果2.1 两组患儿反复呼吸暂停治疗总有效率比较 见表1。

表1 两组患儿反复呼吸暂停治疗总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=8.95，P<0.05。

表1结果表明，观察组早产儿反复呼吸暂停治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组反复呼吸暂停患儿气管插管情况 观察组中反复呼吸暂停患儿气管插管3例，对照组气管插管9例，差异有统计学意义(χ2=4.55，P<0.05)。

2.3 两组早产儿反复呼吸暂停治疗用氧时间和住院时间比较 见表2。

表2 两组早产儿反复呼吸暂停治疗用氧时间和住院

注：与对照组比较，at=4.54，5.83，P<0.05。

表2结果表明，观察组早产儿反复呼吸暂停治疗用氧时间和住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

新生儿呼吸中枢需校正胎龄至43～44周时才发育成熟。因此，呼吸暂停是早产儿生后所需面临的一个严峻挑战。它可引发呼吸衰竭、肺出血、颅内出血、缺氧缺血性脑病、多脏器衰竭，甚至猝死，严重危及早产儿的生命及预后[6]。早产儿持续时间超过20 s的重度呼吸暂停，会干扰大脑血流动力学，影响患儿远期神经发育[7]。报道胎龄30～32周的早产儿呼吸暂停发生率约为50%，而胎龄34～35周的早产儿发生率为7%[1]。

体位疗法是治疗早产儿呼吸暂停的基础。研究表明俯卧位疗法有助于降低早产儿呼暂停的发生率，俯卧位可改善胸腹呼吸运动协调性，并能稳定胸壁，且不影响呼吸方式或氧饱和度[3]。有研究推荐“三阶式姿势”，即头、胸、腹部均高于腿部，而头部和腹部维持在同一水平位，胸部抬高倾斜约15°，可使氧饱和度下降的发生率降低12%[8]。本组患儿治疗、护理过程中发现“三阶式姿势”早产儿难以维持该体位，本研究采取常规俯卧位疗法，其总有效率达91.3%，且易于维持早产儿体位。

近20年来已证实nCPAP设定压力范围在2～6 cm H2O是一种相对安全有效的治疗方法。其通过鼻塞输送持续的空氧混合气体在气道产生压力，保持咽部气道开放，从而降低了上气道塌陷和阻塞的风险，并增加肺内功能残气量，改善呼吸模式，降低阻塞性和混合性呼吸暂停的发生，而不改变对CO2的通气反应；从而改善通气-灌注增加氧合。大部分使用 nCPAP的新生儿有良好的肺顺应性，应尽量减少更换鼻塞和经鼻腔吸痰的次数，以避免对患儿产生刺激。关浩锋等[9]研究显示nCPAP治疗早产儿反复呼吸暂停，总有效率64.29%，本研究对照组总有效率65%与其相近，近1/3早产儿反复呼吸暂停需气管插管或选用其他治疗方法。而本研究46例反复呼吸暂停早产儿中采用nCPAP联合俯卧位疗法，总有效率达91.3%，显著高于对照组。观察组用氧时间低于对照组，早产儿减少用氧时间可减少早产儿视网膜病变及支气管肺发育不良的发生。

Picheansathian等[10]对早产儿适宜卧位进行系统评价指出头部抬高15°俯卧位比水平俯卧位对呼吸暂停的防治效果更佳，可降低心动过缓和血氧饱和度下降的发生率。俯卧位主要有以下优点:(1)大多数患儿发生呼吸暂停时肺换气不足是因为肺容量小，而将头部抬高时膈肌下降，肺容量增加，且受腹内容物影响减小，活动度增大，从而改善了肺通气；(2)可促进胃的排空，减少胃食管反流和腹胀的发生。有文献报道俯卧位可能是婴儿猝死综合征的诱因[11]。但Abdun-Nur等[12]的系统评价显示婴儿猝死综合征与睡眠姿势的关系尚未明确，仍需要后续研究进一步验证。而本研究46例患儿中无一例患儿发生猝死，提示在NICU中严密监护下俯卧位治疗早产儿呼吸暂停是安全的。

在密切监护下nCPAP联合俯卧位对早产儿反复呼吸暂停防治有积极意义，值得在临床中推广应用。

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(本文编辑：刘颖)

Effects of nCPAP combined with prone position on recurrent apnea in preterm infants

WEIEnhuan，YANGHui，HUANGJianming.
FirstAffiliatedHospitalofSanming，FujianMedicalUniversity，Sanming365000，China

Objective To investigate the clinical curative effect of nCPAP combined with prone position on recurrent apnea in preterm infants.Methods A total of 86 premature infants with gestational age <34 weeks who had recurrent apnea were randomly divided into observation group(46 cases) and control group(40 cases), observation group was managed by nCPAP combined with prone position on the basis of comprehensive treatment; control group was given simple use of nCPAP treatment on the basis of comprehensive treatment. Observe the clinical curative effect, oxygen use and hospital stay of two groups. Results In the treatment group the total effective rate was 91.3%(42/46) ,which was significantly higher than that in the control group(65%,26/40), the difference being statistically significant(P<0.05). In the observation group, the total oxygen use time was (92.0±12.6)hours and in control group,(126.0±12.6)hours, the difference being of statistical significance(P<0.05);hospital stay of observation group was (25.0±13.6)days, and in control group it was (30.0±15.2)days, and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion nCPAP combined with prone position has significant effect on premature infants with recurrent apnea, which can shorten the use time of oxygen and hospital stay and is worth promoting.

Apnea; Prone position; Continuous positive airway pressure; Premature infants

365000 福建 三明，福建医科大学附属三明第一医院NICU 作者简介：魏恩焕(1974-)，男，副主任医师。研究方向：新生儿疾病的诊治 通讯作者：魏恩焕，E-mail：weh159@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.02.011

R725.6

A

1674-3865(2017)02-0127-03

2016-12-16)