观念与现实：西方康复权对我国康复服务进医保的启示与思考

高家军 梅运彬

（1.温州职业技术学院公共教学部 浙江温州 325035；2.武汉理工大学马克思主义学院 湖北武汉 430070）

观念与现实：西方康复权对我国康复服务进医保的启示与思考

高家军1梅运彬2

（1.温州职业技术学院公共教学部 浙江温州 325035；2.武汉理工大学马克思主义学院 湖北武汉 430070）

康复权是《残疾人权利公约》和我国《残疾人保障法》规定的残疾人基本权利之一，其实现与一个国家的社会政策和法律制度的建设密切相关。康复权的实现在西方国家历经了一个漫长的追索过程，随着我国经济条件的改善，将残疾人康复服务纳入社会保障的基本范畴成为一种趋势，主要体现为康复服务进医保。但是，我国目前纳入医保的主要是9项医疗康复项目，尚不能完全满足康复需求。在现有基础上，扩大康复服务进医保的范围，加大制度建设，促进立法保障，是促进残疾人康复权全面实现的基本路径。

康复权；康复服务；社会保障；医疗保险

一、康复权：西方的视角

康复权是残疾人的基本权利之一。联合国《残疾人权利公约》（CRPD）对实现残疾人的健康权与康复权作出要求，各国家机构在制定法律时要基于“确认残疾人不受歧视，享受到最高标准的健康保障”的理念。在行动上，各缔约国要采取有效和适当的措施，避免残疾人由于损伤或残疾导致的不利状况，保持最大程度的自立，充分发挥和维持自身潜能，融入和参与生活的各个方面[1]。

西方国家残疾人康复权的追索与实现也经历了一个漫长的历史过程。自古希腊以来，将残疾看作残疾人个人身体缺陷的残疾人观一直影响着西方世界。20世纪初，美国残疾人康复立法时，也采取了这种基于残疾人个体认识的残疾人观念。这样做的结果就是，在保障残疾人康复权益时，把重点放在残疾人个体及其问题之上，为残疾人提供经济及物质的帮助，弥补身体缺陷导致的障碍，1920年制定的《职业康复法》充分体现了这一立法理念。《职业康复法》作为世界第一部针对残疾人就业制定的法律，规定政府对残疾人职业康复服务提供50%的经费，而对社会组织及个人的责任则未做要求，个人会社会组织完全根据同情和怜悯采取行动；显然，残疾人依然被当做“非正常”的存在，绝大多数残疾人在收容机构接受康复，效果甚微。随着残疾人权利运动的不断推动，1963年通过的《社区精神健康中心法》赋予智障人士以平等的公民权利，使智障人士生活逐步从封闭走向正常、回归社会。这一立法推动了美国取消收容所运动，“去机构化”成为主流，鼓励地方政府建立社区康复设施来取代收容所等收容机构[2]。这是一部对智障人士影响深远的法律，也标志着残疾观由个体医疗模式开始向社会权利模式的转变。1973年的《康复法》及其后的修正案通过赋权增能的形式对残疾预防和残疾康复进行了详细立法。在美国，残疾人康复权益保障伴随残疾人权利观的发展经历了一个逐步完善的过程。

德国、日本虽受到美国社会权利模式的影响，但其作为社会保障体系完善的国家，其主流仍与西方医学模式一脉相承，主要针对残疾人个体采取治疗及康复服务。德国《社会法典》的第九章“残疾人的社会参与和康复”，不仅关注残疾人物质上的照料，而且要赋予其平等权利，使其能与正常人一样，参与社会、自主处理自身事务[3]。德国通过国家干预与社会服务的结合，注重调动社会组织的力量实现残疾人康复权益的实现。近邻日本，《残疾人基本法》《残疾人福利法》《智力残疾人福利法》《残疾人自立支援法》等法律都对残疾人康复权益做了详细的规定。如《智力残疾人福利法》规定为智力残疾人提供康复服务，服务大致划分为两种，一是“居家服务”，即智力残疾人的居家介护（家政服务）、智力残疾人日间服务、智力残疾人短期入所等。二是“设施服务”，即智力残疾人援助设施，残疾人通勤寮及智力残疾人福利院。德、日两国关于残疾人康复权益立法上采取另一种途径，即通过强调国家承担的给付义务和完善的残疾人社会福利，实现残疾人的自立。

二、我国残疾人康复权及其实现路径：现状分析

（一）我国残疾人康复权演变。残疾人作为人类多样性的一种体现，对其权益的维护程度，是衡量人类社会发展进步的重要标志之一。我国宪法规定，残疾人享有与正常人一样的公民权利，康复权作为残疾人的基本权利之一，党和政府历来高度重视。在建国之初，囿于对残疾人的错误认识及对社会主义的片面认识，残疾人多被收容于康复机构与医疗救治机构，一方面使残疾人缺乏社会融合和参与的机会，另一方面全国性的收容救治给国家造成沉重的负担。改革开放后，邓小平提出：“中国需要改进对残疾人的服务”，为我国残疾人事业指明了方向。1990年颁布的《残疾人保障法》将残疾人康复单独成章，从机构设置、人才培养及经费落实等多个方面保障残疾人康复权益，足见残疾人康复的重要性。2008年《残疾人保障法》修订，其中最重要一项修改即为“国家保障残疾人享有康复服务的权利”，突出对残疾人康复权利的保障。新修订的《残疾人保障法》立法理念上体现了残疾人观念由医疗模式向社会权利模式的转变，使得残疾人康复权益保障有章可循、有法可依。

但从我国《残疾人保障法》的实施来看，该法原则性呼吁较多，在具体实施过程中各省市要根据本地区的实际情况，制定符合本地区的《残疾人保障法》实施（办法）。北京市《残疾人保障法》实施办法，明确了政府在残疾人康复中的责任，并依托丰富的医疗资源，要求符合条件的医疗单位建立专门的康复医疗科室，配备专门康复人才，逐步开展残疾人康复医疗与康复训练；上海制定的实施办法除规定政府的责任外，还特别关注精神残疾和智力残疾康复工作，逐步建立精神残疾和智力残疾服务站，完善残疾儿童服务和活动设施；广东省要求优先开展恢复可能性较大的残疾儿童的治疗和康复工作，做好早期筛查、康复指导、辅具适配等康复服务。各省通过实施办法从更加细微的层面对残疾人康复权益保障进行了规范，但经济水平的差异也造成各地区康复服务水平的参差不齐。

（二）残疾人康复权实现的现实路径：医疗保险。根据第六次全国人口普查及第二次全国残疾人抽样调查数据推算，2010年末，我国残疾人总数已达8502万人，其中重度残疾更是达到惊人的2518万人，中度和轻度残疾人5984万人，这些数字背后隐藏着巨大的康复需求。残疾人由于自身的生理缺陷，在教育、就业时容易受到歧视，导致残疾人生活水平与正常人存在较大差距。据调查数据显示，2013年度全国残疾人家庭人均可支配收入仅是全国平均水平的56.2%[4]，差距明显，社会大众的漠视和无障碍设施的缺失更加重残疾人生活的困难，残疾人及其家庭因病致贫和因病返贫现象普遍。残疾人群体更加需要国家的关心和帮助，这种关心和帮助可体现在各个方面，如残疾人福利补贴、医疗保险政策等。但基于我国的现实国情及残疾人群体基数大、分布广的特征，西方高福利的残疾补贴、津贴模式反而会拖累经济发展。因此，现阶段国家对残疾人康复服务进行适当补贴的医疗保险是一种现实且经济高效的选择。

残疾人医疗保险通过统筹的方式，保障残疾人康复医疗服务需求，实现人人享有基本医疗服务目标。但我国残疾人医疗保险实施过程中也面临诸多困难：一方面，残疾人由于身体原因无法正常工作，很多时候需要亲戚、朋友以及政府、残联的救助来生活，根本没有钱来缴纳医疗保险金；另一方面，残疾人康复治疗、训练需要花费大量的金钱，导致残疾人生活水平较低，长期处于贫困状态。在2014年12月24日国务院常务会上，李克强总理强调“残疾人事业关乎社会的公平正义，也是社会主义的应有之义”，他特别强调对于重度残疾人，要在疾病报销等方面给予特殊优惠政策，加大对这一群体的照顾和支持。

2013年度中国残疾人状况及小康进程监测报告数据显示，在各级政府及残联的推动下，城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的覆盖率分别达到93.7%、97.1%[4]，实现了对残疾人的基本覆盖。反观我国残疾人康复服务覆盖率仅为58.3%[4]，残疾人康复服务水平总体不高，残疾人享受康复服务的比例较低（见表1）。究其原因，阻碍残疾人享受医疗保险康复服务的因素主要有：（1）因贫困而无力缴纳医疗保险参合费。（2）残疾人医疗保险制度保障水平低，报销比例低和起付线高。（3）残疾人康复服务报销项目少，很多康复服务没有纳入报销范围。

表1 全国残疾人接受过各项康复服务比例单位：%

医疗保险是残疾人社会保险的重要方面，通过对残疾人参加医疗保险予以补贴，扩大参保人数和医保覆盖面，使更多的残疾人能够享受到政府提供的优惠政策，从而保障残疾人的康复权的实现。

三、康复服务进医保：冲突到趋势

（一）普惠型与特惠型：从冲突到转变。在社会福利问题上，普遍存在普惠型与特惠型的冲突与争论。罗尔斯认为：“一个社会的自由、财富等价值必须平均分配，除非这种不平均的分配符合每一个人的利益。”[5]因此，有人认为，如果对残疾人康复服务占用了大量公共开支，必然压缩政府对其他群体医疗费用的支出。可以这样讲，越是医疗资源短缺的国家，越是缺乏对残疾人的特惠制度，让残疾人及其家庭更多地承担康复的费用。

残疾人康复服务进医保，牵涉残疾人人权和社会发展。从人权角度看，残疾人作为社会主体，享有和健康人同等的人权，当然也包括享有康复服务和社会保障的权利。从发展角度看，残疾人作为人类多样性的体现，由于生理缺陷丧失了某种能力，有必要通过单独赋权的方式，为残疾人参与社会、消除障碍进行规定，保障残疾人享受社会发展的成果。所以，残疾人医疗保障应遵循两个原则：一是坚持普惠原则，享有与其他人一样的基本权利，享受城市基本医疗保险、新型农村合作医疗规定的优惠政策。不得歧视残疾人，为残疾人参加医疗保险设置限制条件，通过一般性的制度保障残疾人基本权益。二是坚持特惠原则，残疾人由于身体、智力和精神上存在不同程度的障碍，决定了残疾人医疗保障的特殊性，针对残疾人多样性的康复需求，根据残疾类型和需求类型确定优先顺序，将有限资源投入到最需要的地方。同时涵盖残疾人差异性的均衡保障、针对残疾人可及性的服务保障等多方面[6]。

（二）康复医疗进医保：从试点到普及。2013年，我国城镇残疾人家庭人均医疗保健支出是全国城镇居民家庭人均医疗保健支出的1.6倍；农村残疾人家庭人均医疗保健支出是全国农村居民家庭人均医疗保健支出的1.7倍，残疾人医疗负担较重。残疾人康复过程漫长，需要持久的资金支持，将部分康复项目纳入医保，在一定程度上能解决残疾人康复面临的困难。

随着国民经济的发展以及残疾人权益保障政策的落实，在国家政策正式出台之前，部分省市已经开始就康复服务进医保的形式进行探索。天津、上海等地做法是将符合条件的残疾人医疗康复服务纳入医疗报销范围，并未列明康复名称；而山东、辽宁则根据地区经济发展情况，将列明的康复项目纳入医保。这些实践为我国推行康复服务进医保积累了有益经验。为规范各地区政策法规和提高残疾人康复水平，2010年底卫生部、中国残联等五部门发文要求，从2011年1月1日起，将言语训练、吞咽功能障碍训练、截瘫肢体综合训练等9种医疗康复项目纳入基本医疗保障范围，并分别由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金按规定比例给予支付。在政策执行过程中，由于各地经济发展水平、医疗资源、医保筹资方式的不同，康复项目及报销比例存在差异，如浙江省扩大至25个项目，江苏省扩大至18个项目，大多数省市采用了《通知》中规定的9个项目和支付上限。正如中残联副理事长贾勇在2014年全国残联系统康复工作会议上的讲话中提到“残疾人群体的医疗康复保障仍处在一个比较低的水平，残疾人康复需求与可获得的康复服务之间存在巨大差距。”

从我国现实情况来看，将康复服务纳入医保已是大的潮流，但是纳入医保的康复服务项目大多都是治疗性康复项目或者医疗康复项目，而对残疾人非治疗性的康复服务需求的满足度还不够。从我国残疾人康复服务需求来看，我国还需进一步加大对残疾人康复服务的补贴，将更多的康复服务项目纳入医保报销范围，扩大康复服务的覆盖面，提高残疾人康复服务层次和水平。

（三）.康复服务进医保：从政策到法律。各部委联合下文要求各地方政府将部分康复项目纳入医保报销范围，凸显了残疾人康复服务的紧迫性，但地方政府的政策大都源于《残疾人权益保障法》的原则及地方性法规和部门规章。残疾人康复服务纳入医保，不能仅依靠地方性政策或部门法规，迫切需要一部中央《康复法》来对残疾人康复进行界定，明确政府、医疗机构等的职责，统领全国康复服务进医保的问题。只有将康复服务进医保纳入到法律当中去，才能真实有效地保障残疾人的康复权益。

如果将纳入医保的医疗康复项目称之为“狭义的”康复服务，那么需求更广泛的社会康复项目则可以称为“广义的”康复服务。那么，“广义的”康复服务是否能够纳入医保呢？目前看来，将“广义的”康复服务纳入医保在全国推广，条件尚未成熟。因为，任何事物过犹不及，我们强调残疾人医疗保障要突出特惠型原则，但残疾人医疗保障要坚持“适度”原则，即立足我国的基本国情，与社会经济发展水平相适应。同时，不能因为医疗保障的普惠原则，而忽视残疾人的特殊需求，将他们完全等同于普通人，这也是对残疾人的不公平。因此，有些法律权利应该只为残疾人提供[7]。这也就是要坚持普惠与特惠相结合，在“适度”的原则下，随着社会的进步，加强残疾人康复权的保障工作，争取在“广义的”康复服务纳入医保方面有所突破。

[1]邱卓英,李建军.国际社会有关残疾与康复的理念和发展战略的研究[J].中国康复理论与实践，2007（2）：111.

[2]陈乙南.美国智障人士社会安置研究[J].长沙民政职业技术学院学报，2008（3）：35-36.

[3]余向东.残疾人社会保障法律制度研究[M].北京：中国法制出版社，2012：65.

[4]陈功,吕庆喆,陈新民,等.2013年度中国残疾人状况及小康进程监测报告[R].北京：中国残疾人联合会，2014.

[5]罗尔斯.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988：292.

[6]余向东.残疾人社会保障法律制度研究[M].北京：中国法制出版社，2012：116-117.

[7]Jeremy Cooper and Stuart Vernon.Disability and the Law[M].Britain：JessiaKingsleyPublisher，1996：22-32.

[责任编辑 杨贺]

IdeasandReality:EnlightenmentandReflectionoftheWesternRehabilitation RightonthePracticeofRehabilitationServicesinChina

Gao Jiajun1Mei Yunbin2
(1.Department of Public Education,Wenzhou Vocational&Technical College,Wenzhou,Zhejiang 325035;2.College of Marxism,Wuhan University of Technology,Wuhan,Hubei 430070)

The rehabilitation right is one of the basic rights of persons with disabilities regulated by The Convention of the Rights of Persons With Disabilities and Law on the Protection of Disabled Persons of Peoples Republic of China.Its realization is closely related to the construction of social policies and legal systems of a country.The realization of the rehabilitation right in the Western countries has experienced a long recourse process.With the improvement of China’s economic conditions,it has become a trend to bring rehabilitation services of disabled persons into the basic categories of social security,which mainly reflects in that the rehabilitation services has been brought into health insurance.However,what currently included in Chinese health insurance are mainly nine medical rehabilitation projects,which still can’t fully meet the needs of rehabilitation.On the existing basis,to expand the scope of rehabilitation services which are brought into medical insurance,increasee the system construction and promotee the protection of legislation is the basic way to promote the comprehensive realization of the rehabilitation right of disabled persons.

rehabilitation right;rehabilitation services;social security;medical insurance

G760

A

2095-0438（2017）07-0121-04

2017-03-20

高家军(1989－)，男，河南焦作人，温州职业技术学院助教，硕士研究生，研究方向：残疾人权益保障；梅运彬(1974－)，男，湖北宜昌人，武汉理工大学马克思主义学院副教授，博士，美国伊利诺伊大学芝加哥分校残疾与人类发展系访问学者，硕士生导师，研究方向：社会发展与社会政策。

国家社科基金项目“我国残疾人社会支持研究”（12CRK020）。