有创—无创序贯性机械通气治疗创伤性急性呼吸窘迫综合征的效果评价

叶锐良++金同新?刘卫明?蔡立华?梁桥安?林耀国

[摘要] 目的 探讨有创-无创序贯性机械通气治疗创伤性急性呼吸窘迫综合征的效果评价。方法 选择2014年2月～2016年4月入住该中心的创伤性ARDS并需机械通气的患者24例患者进行研究，随机分为对照组和研究组。研究组12例，采取有创-无创序贯性机械通气治疗，对照组12例，患者采取单纯有创机械通气治疗。观察比较两组患者治疗前及治疗后的PaO2、FiO2、呼吸频率、心率以及两组患者的总机械通气时间和有创通气时间、住ICU时间、入住VAP发生率、死亡率等。 结果 两组患者治疗后的PaO2、FiO2、呼吸频率、心率较治疗前相比，差异具有统计学意义（P<0.01），且研究组治疗后的PaO2（25.3±5.7）mm Hg、FiO2（23.4±4.7）mm Hg、呼吸頻率（22±4）次/min、心率（98±10）次/min与对照组（26.7±5.9）mm Hg、（25.1±4.5）mm Hg、（24±4）次/min、（96±13）次/min相比，差异具有统计学意义（P<0.01）。研究组的总机械通气时间（10.2±3.0）d、有创通气时间（5.2±1.0）d、入住ICU时间（17.2±4.9）d]、入住VAP发生率[8.33%（1/12）]、死亡率[16.67%（2/12）]均低于对照组[（16.3±3.8）d、（16.4±3.5）d、（24.8±6.0） d、[（8.33%（1/12）]、[25.0%（3/12）]，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 有创-无创序贯性机械通气较单纯有创机械通气对创伤性急性呼吸窘迫综合征的治疗效果更显著，可显著降低入住VAP发生率、死亡率，值得在临床上广泛应用。

[关键词] 机械通气；有创-无创序贯性；创伤性急性呼吸窘迫综合征

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-162-04

Effect assessment of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for traumatic acute respiratory distress syndrome

YE Ruiliang JIN Tongxin LIU Weiming CAI Lihua LIANG Qiaoan LIN Yaoguo

Respiratory Medicine Department， Dalang Hospital of Guangdong， Dongguan 523770， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for traumatic acute respiratory distress syndrome. Methods 24 cases with traumatic ARDS and mechanical ventilation required admitted from February， 2014 to April， 2016 were selected as subjectd. All the cases were divided randomly into control group and study group. 12 cases of the study group， received invasive - noninvasive sequential mechanical ventilation therapy， and 12 cases of the control group received with pure invasive mechanical ventilation. PaO2， FiO2， respiratory rate，heart rate before and after treatment of two groups were compared， and the total mechanical ventilation time and invasive ventilation time， ICU time， VAP incidence， mortality and so on of two groups were compared. Results PaO2， FiO2， respiratory rate and heart rate of two groups after treatment were significantly higher than those before treatment （P<0.01）， and the PaO2 of study group was （25.3 ± 5.7） mm Hg， FiO2 was （23.4±4.7） mm Hg， R was（22±4）bpm， HR was（98±10）bpm ， and the PaO2 of control group was （26.7 ± 5.9） mmHg， FiO2 was （25.1 ± 4.5） mm Hg， R was （24 ± 4） bpm， HR was （96 ± 13） bpm， which showed significant difference （P<0.01）. Total mechanical ventilation time， invasive ventilation time， ICU time， VAP rate， mortality[（10.2±3.0）d， （5.2±1.0）d，（17.2±4.9）d， 8.33%（1/12）， 16.67%（2/12）] of study group were lower than those of control group[（16.3±3.8）d、（16.4±3.5）d、（24.8±6.0）d]、[（8.33%（1/12）]、[25.0%（3/12）]， which showed significant difference （P<0.01）. Conclusion Invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for traumatic acute respiratory distress syndrome is more effective than traumatic mechanical ventilation， and it can significantly reduce the incidence of VAP admission， mortality， worthy of clinical promotion.

[Key words] Mechanical ventilation； Invasive - noninvasive sequential； Traumatic acute respiratory distress syndrome

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性

呼吸衰竭的一种临床综合征，可由严重感染、休克、脂肪栓塞、大面积烧伤及急性重症胰腺炎等疾病诱发[1-2]，该症状损伤了实质细胞，因此常规的氧疗难以达到治疗效果。传统的有创机械通氣治疗ARDS有一定的治疗效果，但清醒患者往往难以接受，且建立人工气道所带来的呼吸机相关性肺炎（VAP）往往会使病情加重，甚至导致死亡[3]。无创机械通气治疗ARDS目前国内外的说法不一。因此我中心研究有创-无创序贯性机械通气对创伤性急性呼吸窘迫综合征的治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年2月～2016年4月入住该中心的创伤性ARDS并需机械通气的患者24例患者进行研究，随机分为对照组和研究组各12例。所有患者符合中华医学会呼吸病学分会及重症医学分会制定的关于ARDS诊断标准[4]。排除标准：严重的心律失常、意识模糊不清、患有心源性休克疾病；自主呼吸微弱，严重电解质紊乱；面部损伤或畸形者。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

在建立机械通气之前，患者需保持气道通畅，经鼻建立人工气道后接呼吸机机械通气，通气模式为容量控制辅助-控制模式+呼气末正压（PEEP）24h，其中潮气量VT6～8mL/kg，呼气末正压（PEEP）0.98～1.18kPa，氧浓度（FiO2）60%[5-7]，随病情改善，将模式改为：同步间隙指令性通气（SIMV）+压力支持（PSV）+呼气末正压（PEEP），同时积极治疗原发病，合理选用抗生素，加强营养支持，纠正内环境失衡，加强气道管理，防治并发症等。根据血气分析情况逐步调整PEEP、FiO2等各参数水平，直到出现ARDS。对照组患者达到ARDS控制窗时继续行有创机械通气，同时以SIMV+PSV的模式撤机。研究组患者采用有创-无创序贯性机械通气： 患者出现ARDS控制窗后拔除导管，模式改为鼻面罩双水平气道正压（BiPAP），初始吸气压（IPAP）10～12cm H2O，呼气压（EPAP）6～8cm H2O，氧浓度（FIO2）60%，视患者通气及血气分析情况逐步调整IPAP、EPAP及FIO2水平，维持PaO2>60mm Hg，SaO2>90%，若无创通气治疗后病情明显改善，则继续保持无创通气，达到目的后撤机。若无创通气治疗失败，则立即停止无创通气，改气管插管行无痛有创序贯性通气，直至病情稳定，撤机拔管。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前及治疗后的PaO2、FiO2、呼吸频率、心率以及两组患者总机械通气时间、有创通气时间、入住ICU时间、入住VAP发生率（发生VAP患者例数与研究例数的百分比）、死亡率（死亡例数与研究例数的百分比）等。

1.4 无创机械通气治疗失败的判定标准[8]

（1）治疗过程中出现无创通气禁忌证，呼吸窘迫无缓解或加重。（2）呼吸频率>35次/min，氧合指标无改善或恶化，PaO2/FiO2<150mm Hg；（3）除肺脏器官外还另有2个以上脏器功能衰竭。

1.5 统计学分析

选择SPSS18.0进行数据统计，计量数据采用（）的形式来表示，采用t检验来比较，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及通气前后血气指标比较

治疗前，两组患者的血气指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者通气3h后，血气指标如PaO2、FiO2、呼吸频率、心率均明显改善，相比于通气前差异有统计学意义（P<0.05），且研究组治疗后PaO2、FiO2、RR均低于对照组，HR高于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者撤机后情况比较

研究组的总机械和有创通气时间、入住VAP发生率、住ICU时间、死亡率均低于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

ARDS是一种严重的呼吸系统疾病，此疾病可进一步引起多种其他疾病，有很高的死亡率。早期ARDS的治疗方法主要是通过有创机械呼吸治疗，

具有一定的诊断价值，可以减少死亡率，但是由于长时间给患者机械通气，给患者带来了一定的治疗压力，引起一系列并发症，如由于通气时间长造成呼吸气道严重损伤，下呼吸道感染现象、呼吸机依赖性和VAP，且使得病情反复发展、上呼吸机时间明显延长和撤机较为困难等棘手问题[9-11]。据调查显示，ARDS并发VAP时，患者的死亡率可高达67%，是不合并有VAP患者的3倍。因此，机械通气方法在临床应用中应得到不断的优化和改进。

近些年来，有研究人员将无创正压通气方法用于患者的拔管撤机过程中，将无创序贯通气技术与有创机械通气的方法联系。无创与有创通气的作用原理是类似的，由于无创通气技术引入有创机械中的急性呼吸衰竭的临床治疗，因此使用正压通气时没有必要建立有创人工气道，这样就使得序贯通气治疗方法在技术上具有可能性[13-15]。正确把握有创通气转为无创通气的关键切换点是序贯通气取得成功的关键，转换时间过早则易加剧患者呼吸肌的疲劳程度，转换时间过晚则可能发生VAP。此外，无创通气可明显减少呼吸气道损伤、降低与呼吸机有关的相关性肺炎的发生率以及降低对呼吸机依赖性等情况。序贯性机械通气的前提是患者处于清醒状态，能够配合医务人员操作，而当患者处于神智模糊、休克时则不宜应用无创机械通气[16]。

本次实验结果显示，行有创-无创联合治疗的患者通气3h后其血气指标如PaO2、FiO2、呼吸频率、心率余治疗前比较均明显改善，说明有创-无创序贯机械通气可以明显改善患者的血气指标，恢复患者的呼吸状态。治疗后，有创-无创序贯机械通气患者出现的VAP发生率、死亡率分别仅为8.33%，明显低于单纯有创机械治疗，说明有创-无创序贯性机械通气转换时间点更为恰当，并且降低了患者对呼吸机的依赖，减小对患者呼吸气道的损伤，效果令人满意。

总之，有创-无创序贯性机械通气与单纯有创机械通气相比治疗效果更显著，可显著降低入住VAP发生率、死亡率，值得在临床上广泛推广与应用。

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（收稿日期：2017-03-01）