PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较

吕平　黄海样　黄文东

[摘要]目的 探讨防旋型股骨内端髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）在老年股骨粗隆间骨折治疗中的优劣差异，判断其临床意义。方法 选取我院骨科2010年3月～2015年9月诊治的150例老年股骨粗隆间骨折患者，按照内固定方法的不同分为A组（80例）和B组（70例）。A组行PFNA内固定，B组行DHS内固定。比较两组的术中一般情况、疗效、并发症发生率及骨折愈合时间。结果 A组的术中出血量少于B组，手术时间、骨折愈合时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折可缩短手术时间，减少并发症发生，利于骨折愈合。

[关键词]防旋型股骨内端髓内钉；动力髋螺钉；内固定；股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0069-03

[Abstract]Objective To explore the advantages and disadvantages of proximal femoral nail antirotation （PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in the treatment of intertrochanteric fractures of the elderly patients，to determine its clinical significance.Methods 150 elderly patients with intertrochanteric fractures diagnosed in our department from March 2010 to September 2015 were selected and divided into group A （80 cases） and group B （70 cases） according to the different internal fixation methods.Group A was treated with PFNA，group B was treated with DHS.The general condition，efficacy，the incidence rate of complication and fracture healing time between the two groups were compared.Results The intraoperative blood loss of group A was less than that of group B，and the operative time and fracture healing time in group A was shorter than that in group B，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups （P>0.05）.The incidence rate of complication in group A was lower than that in group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Application of PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients can shorten the operation time，reduce complications，and facilitate fracture healing.

[Key words]Proximal femoral nail antirotation；Dynamic hip screw；Internal fixation；Intertrochanteric fracture of femur

目前社会老龄化现象严重，由于老年人身体各项功能不佳，易导致各类意外，老年股骨粗隆间骨折患者也随之增多，主要表现为髋部疼痛剧烈、肿胀伴随髋关节功能障碍等，患者常见髋部外侧局部皮下组织损伤产生淤血、瘀斑，患肢活动受限，行动障碍等表现，严重影响了老年患者的生活质量。研究显示，老年股骨间粗隆骨折行早期手术治疗可明显提升其疗效，对于改善预后具有重要意义[1-2]。动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）由于具有良好的治疗稳定型股骨粗隆间骨折疗效现已经被广泛应用于临床[3]，而对于不稳定型骨折患者，不同治疗方法的疗效差异明显，临床仍处于研究阶段。本研究主要探讨防旋型股骨内端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和DHS两种不同治疗方法在老年股骨粗隆间骨折治疗中的临床效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院骨科2010年3月～2016年9月診治的150例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，患者均满足国际老年人定义且满足股骨间粗隆骨折的诊断标准[4]。排除标准：①患者HIV阳性；②凝血功能障碍者；③肝脏、肾脏功能不全者；④患者患有急性心肌梗死等严重循环系统疾病且不能耐受手术者；⑤明确诊断精神异常且不能配合治疗者。按照内固定方法的不同将入选分为A组（80例）和B组（70例）。A组中，男性48例，女性32例；年龄66～79岁，平均（69.8±6.2）岁；其中摔伤46例，高处跌落伤22例，交通意外伤12例。B组中，男性40例，女性30例；年龄66～79岁，平均（69.8±6.2）岁；其中摔伤39例，高处跌落伤23例，交通意外伤8例。两组的性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2手术方法

A组行PFNA内固定，具体方法为：腰硬联合麻醉后患者取仰卧位，患肢与躯干夹角10°左右，牵引复位骨折部位，手术切口始于大腿外侧粗隆部定点，向下根据患者骨折情况走行，暴露患者骨折部位，在粗隆顶点处钻孔扩大近髓腔，开口将导针送入，通过导针置入PFNA主钉，具体深度在X线透视下调整，固定瞄准装置，保持与股骨夹角13°左右，在股骨头颈部通过套筒把导针送入近髓腔，沿着导针开孔，向股骨头颈内植入螺旋刀片，而后定位锁定，经瞄准后安装远端锁钉，安装尾帽，冲洗伤口保持负压放置引流管，然后缝合切口。

B组行DHS内固定，手术如下：麻醉及体位同A组，麻醉牵引复位后于髋部外侧行纵向切口，钝性分离外侧肌后将其提起暴露骨折部位，在X线透视下于股骨小粗隆尖水平稍下方取15°前倾角送入导针，导针正位于股骨头颈中线稍下，侧位为股骨头颈中央，而后攻丝，拧入螺钉，放置动力髋钢板后加压固定，使用生理盐水冲洗伤口保持负压放置引流管，而后缝合切口。两组术后均予以常规抗炎治疗，并于术后第1天给予输注抗血栓药物。

1.3观察指标

根据Harris髋关节评分评价患者髋关节功能[5]，评分>90分判定为优，评分80～90判定为良，评分70～79判定为中等，评分<70判定为差。比较两组的术中出血量和手术时间、术后伤口愈合时间、并发症发生率及骨折愈合时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况的比较

A组的术中出血量少于B组，手术时间、骨折愈合时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的术后伤口愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组治疗后疗效的比较

两组的优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组并发症发生率的比较

A组出现术后骨折2例，并发症发生率为2.5%；B组术中出现3例骨折，术后髋关节畸形7例，钉头失效2例，并发症发生率为17.1%，两组的并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

股骨头粗隆间骨折常发生于老年群体，研究显示，尽早的手术处理能够及时恢复老年群体运动能力，缩短了老年人的平均卧床时间，降低了深静脉血栓等疾病的发生率，可有效改善老年患者晚年生活质量[6-7]。临床上该疾病的手术方法颇多，主要手术方法为内固定法，即通过手术切开暴露骨折部位后，在皮下或髓内置入固定装置后缝合皮肤。DHS在治疗老年股骨间粗隆骨折中具有很多优势，在骨折患者内固定中产生了良好作用[7-8]。DHS应用内固定中的髓外固定法，于患者骨皮质攻丝置放固定装置，固定方法牢固。因具有通過金属相连的上下两个螺钉，使用过程中抗剪切力强，能产生垂直方向压力，增加骨折面接触面积从而在一定程度上利于骨折部位修复。DHS作为该病的一种优良内固定器械，曾被业内人士作为该疾病治疗的标准。但其存在一定缺陷，DHS术中需暴露大量骨性结构，切口创面大，给老年患者带来较大创伤，其固定装置位于股骨皮质外侧，活动时易导致受力不均的情况发生，另外在DHS患者中负荷通过股骨颈钉传导至股骨大粗隆外侧钢板，降低了其固定效果。

作为一种理想髓内固定，PFNA较DHS创伤更小，骨髓内外系统可相对移动。PFNA弯矩较小，能够起到一定分担股骨体负荷的作用，相较DHS稳定性更高抗旋转性更强[9-10]。PFNA使用面积较大的螺刀片固定，相较于螺钉受力面积更大，不易产生局部骨质破坏，螺刀片较传统螺钉固定具有能压紧松质骨、减少患者骨量丢失的优点。PFNA术中仅需要一个螺刀片，通过患者小切口置入固定装置，方法简单可行，易于操作且创伤更小。本研究结果显示，PFNA与DHS治疗老年股骨间粗隆骨折患者均有良好的效果。不良反应发生率方面，相关研究结果显示，在严重老年骨质疏松患者中，由于骨小梁结构不稳定，易发生股骨缩短，使用DHS者的并发症发生率较高，常常发生主钉退钉等情况；而PFNA采用髓内固定，凭借其内在整体性及刚度，对于股骨体具有均匀支撑作用，骨质疏松患者使用PFNA可对疏松骨体起到保护作用，使股骨缩短得到有效控制，不易发生钉头失效；结合两组患者术后钉头失效情况来看，B组钉头失效例数为5例，明显高于A组[11]。翁天才等[12]的研究结果显示，DHS作为一种髓外固定法，固定装置在股骨外侧骨皮质，力矩长，当患者内侧骨皮质缺失时，外侧受力过大引起受力不均易导致股骨向内侧偏移，产生严重并发症，不利于患者早期开展负重训练，且骨折愈合相对较慢。蒋继亮等[13]的研究显示，DHS装置抗旋转性能力差，使用中易发生髋关节内翻畸形。PFNA通过骨皮质钻孔，在骨髓质内置入整体性支撑装置，可在使用过程中均匀把股骨下方受力传导至上方，因此抗旋转性更强，术后利于患者早期负重训练，且骨折愈合较快[14-15]。本研究结果显示，A组的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均优于B组（P<0.05），并发症发生率低于B组（P<0.05），两组的术后伤口愈合时间比较，差异无统计学意义。

综上所述，PFNA与DHS均能有效治疗老年股骨粗隆间骨折，但相较于DHS内固定，PFNA具有创伤小、出血量少、术后患者并发症发生率低等优点，可给广大老年股骨粗隆间骨折患者提供一种更安全的治疗方法。

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（收稿日期：2017-02-21 本文编辑：祁海文）