富血小板纤维蛋白(PRF)在骨折术后内置物外露治疗中的临床应用

王澜，王杨，李哲，张雪莹

（中国人民解放军第202医院 手足整形外科，辽宁 沈阳 110003）

富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是2001年由Choukroun等[1]所提出，操作简单、成本低廉的技术，全血经低速离心，促发凝血，血液中的纤维蛋白原缓慢聚合成为三分子网状结构纤维蛋白，类似于天然血凝块中的纤维蛋白。其分子结构类似天然血凝块，其形成的支架为组织细胞提供迁移、增殖和分化的场所。PRF具有良好的促进软硬组织再生的作用[2，3]。同时，PRF所含有的免疫细胞具有良好的抗感染能力。2015年7月-2016年6月，我科将其用于治疗骨折后感染导致的深部组织及内置物外露，获得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2015年7月-2016年6月收治的11例骨科患者，男7例，女4例；年龄19～54岁，平均32岁。其中掌骨2例，桡骨1例，胫骨5例，跟骨3例。均为骨折后切口感染、皮肤软组织坏死后内置物及骨质外露创面。

1.2 手术方法

创面准备：先予创面彻底清创，清除创面内明显坏死皮肤及皮下软组织，可适当保存部分间生态组织。清理内置物及骨折断端处坏死组织附着物后，保留内置物不取出，反复以双氧水、生理盐水及碘伏溶液冲洗，至创面清洁干净后，根据创面及创腔大小估算富血小板纤维蛋白用量及需血量，暂以无菌敷料包扎创面，开始制备PRF。

富血小板纤维蛋白的制备：⑴采血：每个未加入抗凝剂的真空采血管采集10 mL静脉血，根据需要量采集40～80 mL静脉血；⑵离心：立即以2 700～3 000 转 /min[4，5]离心 10～12 min；⑶收集：经过离心后，在离心管内形成3层，最底层为红色的红细胞碎片层，上层淡黄色为贫血小板血浆（platelet-poor plasma，PPP），中间层即为黄色PRF凝胶。弃除上层上清液，取出中间层凝胶块，置于干燥容器中。如需使用膜状PRF，可应用两层无菌纱布挤压凝胶块，即可形成具有一定弹性、韧性及可塑型性的PRF膜。

将制备好的PRF凝胶块或PRF膜片填充至清创好创面或创腔内，充分覆盖内置物、骨质及其他（肌腱、神经、血管等）难以采用植皮覆盖的组织上，无菌凡士林纱布覆盖后，以无菌厚敷料包扎。

1.3 术后处理

图1 ，2 胫骨平台骨折术后内置物及骨质外露清创

图3 ，4 制备PRF形成胶膜

图5 ，6 应用PRF2周创面

图7 ，8 再次应用PRF填充创腔

图9 ，10 二次术后2周创面

图11 ，12 二次术后4周创面

患肢抬高，持续侧灯照射保温，应用改善微循环药物。创面无渗出无需换药，4～5 d打开敷料观察，创面内移植PRF呈黄色片状，与原创基连接紧密，其与周围软组织或接触部位已有肉芽组织生长。给予每2日一次换药治疗后可以观察到创周肉芽组织以PRF为支架，向中央部延展生长。部分病例至术后2周肉芽组织仍未完全覆盖创面，则予刮除失去活性的PRF，再次行PRF移植手术一次，治疗周期仍为2周。待肉芽组织生长具备植皮条件后行游离植皮封闭创面。

2 结果

本组11例，其中1例移植PRF1次，8例经2次PRF移植，2例经3次PRF移植，创腔内均被肉芽组织填满，4例经换药治疗后，创面自行愈合。7例经刃厚-厚中厚皮片游离移植封闭创面。植皮皮片均Ⅰ期成活，经3～6个月随访无创面二次破溃及窦道形成，X线摄片检查可见内置物固定确切，骨折无移位，骨痂生长良好或已愈合(图1-12)。

3 讨论

PRF为半透明膜状结构，有弹性和韧性，表面光滑，纤维蛋白网由密集变疏松；其内的纤维蛋白能将血小板和其释放的生长因子以化学键的方式结合起来，缓慢释放关键因子28 d[6]，例如转化生长因子（transforming growth factor，TGF）-β1、血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）-AB、血管内皮生长因子（vascular endothelis growth factor，VEGF）和基质糖蛋白（血小板反应素-1）[7]。扫描电镜标本观察PRF表面的纤维蛋白数量多，形态规则清晰，红染的纤维蛋白网内分布有大量蓝染的白细胞核；由纤维蛋白聚集形成的疏松多孔的立体网络结构中大量的纤维蛋白三叉结构随处可见[8]。其不仅可以通过机械作用滞纳循环血中的血小板及各种细胞因子，而且可以借助循环血中的葡萄糖胺聚糖与循环血中的小分子肽如各种细胞因子发生化学联系，使得这些细胞因子在PRF的降解过程中能逐步缓慢释放，体现了相对长效的特点。同时，PRF中的纤维蛋白为组织修复相关的细胞提供了增殖分化的场所，在组织修复过程中发挥了重要的细胞支架作用。PRF中滞纳了大量白细胞，在降解过程中持续释放免疫调节相关的细胞因子，减轻了局部不良的免疫反应，增强了抗感染能力[9]。

文献还报道，PRF能够促进骨的形成，提高骨移植物的愈合率，其在四肢创伤骨缺损患者中的应用使得自体骨移植物更快的成熟与固结，且密度更高。PRF与自体骨结合增加了成骨的比率以及新骨形成的质量[2]。另外目前国外医疗机构已进行PRF用于促进肌腱损伤后辅助治疗的相关研究[6]。同时作为一种自体移植物材料，PRF对于深部组织外露，包括神经、血管、肌腱也是一种很好的保护，并且在一些术后感染钢板外露的病例中，纤维蛋白基质也有助于创口的封闭。基于PRF本身的抗感染活性，该治疗方式可以部分取代以往感染导致的内置物外露，或者需取出内置物改以外固定架固定的治疗方式[10]，或需行皮瓣转移的治疗方式[11]，从而减少受伤部位二次损伤及手术创伤增加的风险，同时大量节省医疗费用。此外近年来国内学者将PRF与人工骨混合移植修复骨缺损[12]、与骨髓间充质干细胞混合移植促进骨愈合[13]、与自体脂肪混合移植进行软组织填充[14]，均取得了满意的效果。同时也为PRF适用范围的进一步研究提供可开阔的思路。

需要注意的是，虽然PRF技术操作简单快捷，但应该强调尽量缩短从开始采血到开始离心的时间，血液一旦接触血管玻璃中的硅元素将立即触发血小板激活并开始凝集，因此PRF的成功制取，要求快速采血并立即离心[15]。如在离心未开始之前即发生自然凝血，则纤维蛋白会以分散的方式聚合，而无法形成PRF凝胶。

PRF是一种自体的包含白细胞和富血小板纤维蛋白基质的浓缩物，且PRF制备简单，成本低廉，无毒性，避免了交叉感染等特点，无伦理学争议，使得PRF具有极大的应用潜能，在创伤外科领域应该得到广泛应用。

[1]Choukroun J,Adda F,Schoef er C,et al.Une opportunité en paro-implantologie:le PRF[J].Implantodontie,2001,42:55-62.

[2]Choukroun J,Diss A,Simonpieri A,et al.Plateletrich fibrin（PRF）：A second-generation platelet concentrate.PartⅣ ：Clinical effects on tissue healing[J].Oral SurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,2006,101（3）：e56-e60.

[3]Choukroun J,Diss A,Simonpieri A,et al.Platelet-rich fibrin（PRF）：A second-generation platelet concentrate.PartⅤ：Histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101（3）：299-303.

[4]David M,Dohan Ehrenfest,Antoine Diss,et al.In vitro effects of Choukroun’s PRF(platelet-rich fibrin)on human gingival fibroblasts,dermalprekeratinocytes,preadipocytes,and maxillofacial osteoblasts in primary cultures[J].OOOOE,2009,108(3):341-352.

[5]Chen Yao Su,Ya Po Kuo,Yu Hong Tseng,et al.In vitro release of growth factors from platelet-rich fibrin(PRF):a proposal to optimize the clinical applications of PRF[J].OOOOE,2009,108(1):56-61.

[6]Zumstein MA,Rumian A,Thélu C,et al.SECEC Research

Grant2008Ⅱ:Useofplatelet-andleucocyte-rich fibrin(L-PRF)does not affect late rotator cuff tendon healing:a prospective randomized controlled study[J].Journal of Shoulder&Elbow Surgery,2016,25(1):2-11.

[7]Dohan DM,De Peppo GM,Doglioli P,et al.Slow release of growth factors and thrombospondin-1 in Choukroun’s platelet-rich fibrin（PRF）：A gold standard to achieve for all surgical platelet concentrates technologies[J].Growth Factors,2009,27（1）：63-69.

[8]孙洁,张剑明,李彦球.富血小板纤维蛋白超微结构的观察与探讨[J].口腔医学研究,2010,26（1）：98-100.

[9]Simonpieri A,Del Corso M,Sammartino G,et al.The relevance of Choukroun’s Platelet-Rich Fibrin(PRF)and metronidazole during complex maxillary rehabilitations using bone allograft.PartⅡ:implant surgery,prosthodontics and survival[J].Implant Dent,2009,18(3):220-229..

[10]崔宜栋,桑成林,李筠,等.外固定架固定联合负压吸引治疗下肢骨折术后骨及钢板外露[J].山东医药,2011,51(14):74-75.

[11]陈坤峰,张传林,贺长清.应用小腿后侧逆行岛状筋膜皮瓣修复跟骨骨折术后骨钢板外露[J].中华显微外科杂志,2010,33(2):148-150.

[12]高秀秋,程焕芝,孙良玉.Bio-Oss骨粉混合PRF修复牙周骨缺损的临床观察[J].医学与哲学：临床决策论坛版,2015,26(1):32-33.

[13]李淑慧,戴晓玮,张文丽，等.自体骨髓间充质干细胞复合富血小板纤维蛋白促进拔牙窝骨愈合[J].中国组织工程研究,2016,20(1)：3-7.

[14]高伟成,陈小平,林金德.自体PRP/PRF脂肪颗粒移植面部填充的回顾性临床分析[J].中国美容整形外科杂志,2015,26(3)：149-152.

[15]Sunitha Raja V,Munirathnam Naidu E.Platelet-rich fibrin：Evanluation of a second generation platelet concentrate[J].Indian J Dent Res,2008,19（1）：42-46.