高能量损伤致下肢严重开放性毁损伤保肢治疗体会

朱新红，黄飞，陶德刚

（中国人民解放军第98医院 全军创伤骨科修复与重建中心 骨二科，浙江 湖州 313000）

高能量损伤导致的下肢严重复合组织伤致肢体骨骼的严重粉碎性骨折、皮肤软组织的大面积缺损、血管和神经的挫裂及栓塞，而需要的保肢治疗对骨科医生来说是一个挑战。传统治疗一般选择截肢，导致终身残疾，而现代创伤骨科技术发展已经使其保肢治疗和肢体重建成为可能。我中心对近5年的45例47肢下肢严重复合组织损伤的患者采取保肢综合治疗，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例47肢，男30例32肢，女15例15肢，年龄6～68岁，其中6～16岁4例，50～68岁15肢。致伤原因：车祸辗轧或挤轧伤32例，机器挤压或重物压砸伤10例，坠落伤3例。受伤至急诊手术时间1～8 h。伤时情况：因此类病例皆为高能量损伤，所有患者入院时均存在不同程度的失血性休克，血压一般低于90/60 mmHg均合并有肌肉、皮肤软组织不同程度的损伤和缺损。其中胫腓骨严重粉碎性骨折23例，胫腓骨上段至平台骨折10例，股骨干骨折2例，踝关节周围骨折并脱位6例，胫腓骨骨折合并股骨干骨折2例，其中2例为双侧胫腓骨骨折，其中5例合并多发性肋骨骨折并肺挫伤，3例合并颅脑不同程度损伤，1例急诊开颅去骨减血肿消除术，4例合并骨腔脏器伤（2例行急诊探查术）。开放性骨折按Gustilo-Anderson分型[1]：ⅢA型12例，ⅢB型23例，ⅢC型10例。下肢损伤严重度评分（MESS评分，主要参数包括致伤能量与软组织损伤情况、肢体缺血程度、血压及年龄）[2]：5～6分25例，7～8分13例，9～10分7例。

1.2 治疗方法

首先是抢救生命，彻底纠正休克和感染的同时积极准备手术。术前积极抗休克、扩容，以最快速度恢复患者血容量，纠正贫血是进行抢救生命和保肢的前提，也是下一步进行组织修复与功能重建的关键，在生命体征平稳的情况下行清创。根据损伤控制的原则，Ⅰ期简单的内固定或外固定，尽快恢复患肢血循环，因下肢严重复合组织损伤，故往往难于Ⅰ期闭合创面，我们采用负压封闭引流VSD覆盖创面，待病情稳定，持续负压吸引一周以上后，根据创面组织缺损程度给予植皮、局部转移皮瓣或游离皮瓣修复创面，本组10例因骨缺损后骨不连，Ⅱ期行髓内钉内固定＋植骨术。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 11.0统计学软件进行处理分析，配对资料采用Fisher确切概率法计算P值，对两组(截肢与保肢）以上样本资料进行方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

术后随防12～36个月，本组45例46肢保肢成功，创面Ⅰ期成活10例；另20例经1～3次清创VSD治疗后行局部转移皮瓣＋局部植皮后全部成活；4例经游离皮瓣＋局部植皮瓣后肢体也全部成活；10例因开放性骨缺损后骨不连伴感染，在炎症控制后（一般为术后9个月）再行内固定取出+植骨外固定或髓内钉内固定术；1例因组织热缺血时间长，术中恢复了患肢血运，但术后第5 d因肌肉出现大量坏死伴感染致肾功能衰竭而果断行截肢术。本组中3例因慢性骨髓炎致反复窦道形成，给予内固定取出Ⅰ期清创植骨和改外固定架固定术治疗后好转，得以保肢。

典型病例：患者 男 49岁，车祸致左小腿骨折伴复合组织严重毁损，Ⅰ期行清创内固定＋吻合胫前血管及VSD覆盖创面，Ⅱ期胫前上段皮肤坏死，清除坏死皮肤后，植皮术成活，术后18个月骨折愈合，取出内固定，随访患者外形、功能均满意（图1-8）。

图1 术前创面

图2 术前X线片

图3 清创内固定后

图4 骨折内固定后X线片

图5 VSD覆盖创面

图6 VSD使用后创面

图7 ，8 术后18个月随访

3 讨论

3.1 伤情的早期判断对保肢决断的影响

近年来严重的下肢严重复合组织（骨、神经血管、软组织）损伤日益增多，并往往伴有胸腹联合伤和颅脑损伤。患方均有强烈要求保全肢体和恢复最大功能的愿望[3]，希望经过治疗而得到满意的疗效，但如果经过努力最终仍不得不截肢，患者及家属心理和经济都受到沉重的打击和损失，因此早期的诊断和判断是尤其重要的[4]。故做为骨科急诊医师首先要迅速判断患者的病情，除了骨与软组织破坏和损伤的严重程度外[5]，还应包括患者生命体征的变化、年龄、多脏器损伤的轻重、患肢热缺血时间、皮肤软组织损伤及污染程度、骨骼（粉碎、节段、是否缺损等）损伤度、下肢主要神经损伤、是否有严重基础病（高血压、糖尿病、外周血管疾病）等。根据以上情况来及时做出保肢或截肢的决断。

3.2 保肢与截肢标准

急性四肢创伤评分系统 (acute extremity truma scoring systems)及Gustilo Anderson 的开放性骨损伤评分系统应用相对主观，现在逐渐被更客观的Mangled四肢严重创伤评分系统(Mangled extremity severity score,MESS)所取代[6]。作者在肢体保留指数（limb salvage index)[7]得分上增加8项综合评分标准指标：年龄、神经、肌肉、骨骼、血管、热缺血时间、合并伤、基础疾病。根据以上指标再结合以下截肢标准选择是否保肢治疗。

截肢标准：⑴年龄＞65岁；⑵大面积的复合组织缺损合并下肢主要神经、血管毁损伤[8]；⑶伤后热缺血时间超过8 h；⑷创面污染严重并伴有复合组织大面积缺损；⑸生命体征不稳定，有严重休克表现或合并严重的复合伤；⑹有严重的基础疾病如糖尿病、下肢脉管炎、大隐静脉曲张等。

3.3 手术治疗方法和肢体功能的重建

确定保肢治疗后遵循损伤控制的手术原则[9]，在积极配血及抗休克的同时，确定应急分期手术理念和一体化的治疗策略，优先选择创伤小、操作快、效果好的治疗方案。一般也按如下步骤进行：⑴迅速纠正休克，严重的复合组织损伤并合并其他多发伤的同时，由于骨骼、肌肉、血管破裂，出血量大，在院前急救开始前可能就已处于休克状态，迅速纠正休克是治疗的关键和前提，故要积极迅速的抗休克，快速建立静脉通道扩容，恢复血容量，纠正贫血是下一步行组织修复和骨骼重建打好基础；⑵急诊清创，因下肢严重损伤的患者往往为高能量损伤，污染重，若不能Ⅰ期彻底清除坏死污染及可疑坏死组织，必然导致复合组织的感染，严重者致骨髓炎，反复感染后创面不愈，不但延长了治疗周期，严重者有保肢失败、Ⅱ期截肢可能；⑶患肢的固定，选择固定的总原则是创伤小、操作快、固定牢靠。一般在复合组织缺损较多、骨折粉碎的患者，为尽量减少组织的修复，我们往往选择外固定架临时固定。当组织修复后，创面闭合及感染控制后，根据骨折愈合情况，若需Ⅱ期植骨患者，我们拆除外固定架改为髓内钉内固定或锁钉钢板内固定以达到坚强内固定，以让患者早期行功能锻炼。由于外固定架在患者的术后护理、Ⅱ期创面的修复操作上均不太方便，我们一般选用坚强的锁钉钢板镙钉固定，必要时术后配合石膏或牵引固定。

3.4 肢体血循环的重建

首先对肢体血运循环的判断尤为重要，这决定术中是否需要探查和吻合血管。当休克纠正后下肢末梢循环血运好，且患足末梢氧饱和度监测在90%以上即不需探查血管。当排除骨折端压迫、组织水肿、体循环压力低或灌注量不足、患肢动脉血管痉挛等因素后，出现伴有循环障碍，且患足末梢氧饱和度监测在90%以下，则需探查血管。非主干血管给予结扎，胫前、后动脉往往先接一条操作方便、挫伤小的主干血管以较快时间恢复肢体血运，减少扩大创面、增加组织损伤和延长手术时间的操作，以减少感染的机会。而修复血管的方式有：侧壁修补、端端吻合、端侧吻合及血管移植修复等。

3.5 创面的Ⅰ期处理和Ⅱ期的组织修复

能尽量Ⅰ期闭合的伤口尽量Ⅰ期闭合，可有效降低感染和缩短骨愈合时间。而对于严重的下肢辗轧伤、挤压伤或绞轧伤，组织损伤重并合并有复合组织的缺损，故早期彻底的清创尤为重要。在经过骨骼的固定和血循环的重建后，若残留创面，我们现在多采用负压封闭引流覆盖创面，根据创面大小选择用一块或数块VSD海绵给予密闭创面，加强了与外界的隔离，有效减少创面的感染，减轻了医护人员换药的工作量，且能促进创面肉芽组织的生长，在Ⅱ期组织修复过程中，能植皮的尽量行植皮术，若存在骨、肌腱及内固定物的外露，则需皮瓣移植修复创面。皮瓣修复的原则是能简单不复杂，能局部转移带蒂皮瓣不选择游离。而对于骨缺损的修复，我们往往在创面闭合3～9个月无感染迹象后，根据骨缺损大小和骨折愈合速度来选择植骨。若观察至骨痂有生长，且在慢慢覆盖骨折线时，可继续观察，暂不植骨；若骨痂生长缓慢或无明显骨痂生长，术后3～6个月则迅速采取植骨措施。对小段的骨缺损采用自身髂骨或再加同种异体骨混合植骨，而对于大于6 cm的长段骨缺损可采用带血供的骨瓣移植修复[10]，必要时还需视情况给予更换内或外固定。

因下肢复合组织的严重辗轧伤，致组织损伤严重，加上热缺血时间长，感染在所难免，有些转为慢性骨髓炎，致反复窦道形成。我们给予取出内固定物，清除骨断端间的纤维瘢痕组织，完全清除死骨，使创面骨表面有渗血，成新鲜的骨床，然后植入自体松质骨[11]或混合同种异体骨，再改为外固定架固定。经本方法治疗后炎症得以控制，骨折愈合，肢体得以保全。

3.6 术后管理及康复

术后常规抗感染、抗休克治疗，保持足够的血容量和水电解质平衡，定期监测血常规及生化，视情况给予输血和人血白蛋白。

加强观察伤口渗血和患肢的血循环，避免伤口包扎过紧，要经常更换敷料，防止血染纱布积血后造成对肢体血管的压迫，而致血栓形成。保持引流管或VSD管的通畅，另VSD负压装置压力不可过大，以避免造成对创面或血管的“虹吸”，致创面失血过多和加重血管的痉挛及栓塞可能。

对于吻合主干血管重建肢体血循环者，需提供一个安静、温暖、舒适的病房环境，禁烟、禁喧哗；减少探视时间和人群，在药物治疗上常规行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，防止血栓和动静脉血管危象，并及早发现及时处理。

术后心理干预也较为重要[13]，突如其来的意外创伤给患者及家属带来的较大的心理及生理的重大打击，在前期挽救了生命和暂时保全了肢体的情况下，患者及家人往往对肢体功能有较高的期求，希望能达到和健肢一样的功能。因治疗过程较长，需鼓励患者及家属密切配合，有信心在医生的指导下行功能康复锻炼，使患肢恢复最大功能。

3.7 保肢手术治疗的外科前景

保肢手术一直是下肢急性创伤中最具挑战性的工作，必须有良好的团队（急诊绿色通道、检验、创伤骨科、放射科、心理辅导师、康复训练师和护理人员）支持才能达至满意的效果。通过综合治疗，在很好地控制创伤的同时，为患者保留良好的肢体功能，提高患者的生活质量和存活率。总之，正确的术前预判、合理的手术处理和术后的综合治疗，可有效挽救严重下肢复合组织伤后濒临截肢的肢体，降低致残率，减轻患者及其家庭和社会的负担。但仍存在部分患者保肢手术塑造的外观不太满意[12]，故保肢治疗的前景仍值得创伤骨科医生进一步的探索和完善。

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