右美托咪定对高血压患者围手术期心肌的保护作用①

周毅峦，辛险峰

(佳木斯大学附属第一医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154003)

右美托咪定对高血压患者围手术期心肌的保护作用①

周毅峦，辛险峰

(佳木斯大学附属第一医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：研究患有高血压的病人应用右美托咪定对围手术期心肌损伤是否有保护作用，为临床麻醉提供理论依据。方法：选择平日患有高血压病，并且规律口服降压药物治疗的，血压控制良好的择期腹部手术的病人60例，随机分为两组：右美托咪定组(A组)30例和对照组(B组)30例。麻醉诱导前：A组患者静脉泵注右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)0.5μg/kg(手术开始前10min)，继之以0.2μg/(kg·h)维持至手术结束前30min；B组病人静脉泵注同样速度的生理盐水。两组病人分别在下面三个时刻即麻醉诱导前(T0)、手术开始2h(T1)、手术结束时(T2)，在这三个时刻各采静脉血3mL，注入清洁采血管中，采用离心机转数设置为2000r/min离心10min后取上清血清，-80℃保存备检。全部标本采集完成，应用酶联免疫法(Elisa法)测定血清肌钙蛋白I(cTnI)浓度及内皮素(endothelin，ET)浓度并记录数值。结果：麻醉诱导前两组病人的cTnI浓度及ET水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组T1、T2时间点cTnI浓度及ET水平与T0相比，T1、T2时刻cTnI浓度及ET水平A组患者比B组降低明显，有统计学意义。结论：右美托咪定可以降低有高血压病且平日规律药物治疗血压控制良好的择期腹部手术围术期的cTnI浓度及ET水平，有一定的心肌保护作用。

高血压患者；心肌保护；右美托咪定

随着我国进入老龄化社会，高血压病的发病率明显增加，既往有高血压病的患者在围手术期的麻醉风险明显增高，以心脏突发事件最为严重，术中心肌缺血是重要的危险信号。所以掌握心肌缺血在围术期的发生规律，就能尽可能减少此类事件的发生，对降低围术期死亡率以及改善患者的预后有很大帮助[1]。手术创伤可导致明显的应激反应，引起机体代谢和内环境紊乱，应激本身对机体就是一种打击，会引起心肌耗氧量增加，增加心肌缺血发生率[2]。总之平稳的麻醉，稳定的血流动力学、避免或预防缺氧及CO2排出过多等，维持心肌供氧和需氧之间的平衡，从而减少心肌缺血的发生。

右美托咪定(Dexmedetomidine)属于α2肾上腺素受体激动剂，该药既有良好的镇静作用，还有镇痛作用，并且无明显呼吸抑制作用，停药后无反跳现象，苏醒期舒适平稳等众多优点，其已被广泛应用于围术期，是一种理想的麻醉用药[3]。麻醉及手术操作刺激可使体内儿茶酚胺升高儿茶酚胺又可刺激内皮细胞生成内皮素(ET)，ET是现在所知的最强收缩血管物质尤以冠脉最明显，其主要存在于血管内皮，也存在于其它细胞和组织之中，它可以有效维持血管张力，使心血管系统达到稳态[4]。儿茶酚胺与内皮素联合作用下，导致体内血流动力学不稳定，可引起心脑血管意外，尤其伴有基础病的患者如高血压病、糖尿病。有研究表明，右美托咪定可减慢心率进而延长了心搏周期的舒张期时间增加了心肌供血，增加了心肌的氧供并减少了心肌氧需，使氧的供需矛盾缓解，从而起到心肌保护的作用[5]。但关于右美托咪定对患有高血压病且平日规律药物治疗血压控制良好的择期腹部手术的患者的心肌损伤是否有保护作用临床研究较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择时间从2016-01～2016-10，佳木斯大学附属第一医院，既往病人患有高血压病且规律口服降压药物治疗的，血压控制良好的，择期行腹部手术的患者共60例，随机分为2组：右美托咪定组A组30例；生理盐水组B组30例，排除基础疾病和肥胖因素(体重指数<30kg/m2)，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～60岁，体重50～70kg。高血压诊断标准：①高血压1～2级；②术前规律口服降压药物，并且血压控制较好；③左室射血分数>50%；④无严重呼吸系统疾病、无肝脏及肾脏疾病。排除标准：①心力衰竭；②严重的心律失常；③电解质紊乱；④服用对心率有较大影响的药物。

1.2麻醉方法

1.2.1 患者入手术室后开放静脉通道，给予监测心电(ECG)、血压(BP)、平均动脉压(MeanarterialpressureMAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，呼气末CO2，以及连续监测BIS值，准备好吸引器。患者麻醉诱导开始前静脉给予术前药常用糖皮质激素及抗胆碱药。

1.2.2 给予舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导，给氧去氮后给病人行喉镜直视下经口气管插管充分固定管路。接麻醉机给予控制呼吸：呼吸频率10～12次/分，潮气量6～10mL/kg，I：E=1:2，控制PETCO2在35～45mmHg。术中两组均采用丙泊酚+瑞芬太尼静脉恒速泵入维持适当麻醉深度，根据需要静注罗库溴铵维持适宜的肌松。术中根据手术刺激程度调整麻醉药给予的速度，持续监测BIS值并使其维持在45～55。麻醉诱导前：A组手术开始前10min静脉泵入右美托咪定(DEX)0.5μg/kg，继之以0.2μg/(kg·h)维持至手术结束前30min；B组静脉泵入相同速度的生理盐水。

1.3 检测与方法

术中注意观察病人一般生命体征的变化并记录不同时间点的心率、平均动脉压；记录手术时间；分别在以下三个时刻即麻醉诱导前(T0)、手术开始2h(T1)、手术结束时(T2)，以上时间点各抽取静脉血3mL注入清洁采血管中，采用离心机转速设定为2000r/min离心10min后取出上清血清，放置在-80℃保存备检。全部标本采集完成，应用酶联免疫法(Elisa法)测定血清肌钙蛋白I(cTnI)浓度及内皮素(endothelin，ET)浓度并记录数值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人心率的变化

两组不同时刻的心率见表1。比较组间，发现T0时刻A组和B组的心率差异无统计学意义(P=0.16)，T1、T2时刻，A组的心率低于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。比较组内，A组T1、T2时刻心率均低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)，B组T1、T2时刻心率均低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者心率的变化,次/分)

注:不同时间点与T0比较，aP<0.05；不同时间点与T1比较，

bP<0.05。

2.2 两组病人平均动脉压(MAP)的变化

两组不同时间点MAP见表2。组间比较发现，T0时刻A组和B组的MAP差异无统计学意义(P=0.3553)，T1、T2时刻，A组的MAP低于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。组内比较，A组MAP波动不显著，各时间点差异无统计学意义(P>0.05)；B组T1、T2时刻MAP均高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)，MAP在各个时刻波动较大。

表2 两组患者平均动脉压的变化

注:不同时间点与T0比较，aP<0.05；不同时间点与T1比较，bP<0.05。

2.3 两组病人各时刻血清肌钙蛋白I(cTnI)水平

两组不同时刻的cTnI见表3。组间比较发现，T0时间点A组和B组的cTnI差异无统计学意义(P=0.0857)，T1、T2时刻，A组的cTnI低于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。组内比较，A组cTnI上升不显著，各时间点差异无统计学意义(P>0.05)；B组T1、T2时刻cTnI均高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者各时间点肌钙蛋白cTnI水平

注:不同时间点与T0比较，aP<0.05；不同时间点与T1比较，bP<0.05。

2.4 两组病人各时间点血清内皮素(endothelin，ET)水平

两组不同时刻的ET见表4。组间比较发现，T0时刻A组和B组的ET差异无统计学意义(P=0.2180)，T1、T2时间点下，ET在A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。组内比较，A组ET上升不显著，各时间点差异无统计学意义(P>0.05)；B组T1、T2时刻ET均高于T0，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者各时间点内皮素水平

注:不同时间点与T0比较，aP<0.05；不同时间点与T1比较，bP<0.05。

3 讨论

高血压病人在围术期意外事件的发生率明显高于非高血压患者，这使手术、麻醉过程中的风险明显增加，另外，由于患者的紧张焦虑情绪，术中气管插管操作及手术刺激的应激反应，全麻苏醒拔管操作刺激以及术后疼痛等因素，均能促使病人的心肌氧耗增加，可出现心肌缺血，心律失常甚至发生心血管意外而危及病人生命，这在高血压患者中尤为严重[6，7]。随着近几年的研究表明：在心肌损伤时肌钙蛋白(cTnI)在血中出现更早，而且特异性高，优于肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)等传统心肌酶谱检测；因为在心肌损伤诊断具有高度的特异性、敏感性，所以作为心肌保护标志物肌钙蛋白(cTnI)，在诊断心肌损伤中占有重要地位[8]，目前已经广泛在临床诊断当中应用。此外内皮素(endothelin，ET)在病人存在高血压及心肌缺血、心肌损伤时亦会增高。在麻醉诱导插管过程中右美托咪定可使血流动力学更稳定，减轻机体的应激反应，对于减少心肌耗氧量也有很大帮助，从而使高血压患者的麻醉风险降低，右美托咪定可以降低有高血压病且平日规律药物治疗血压控制良好的择期腹部手术围术期的cTnI浓度及ET水平，有一定的心肌保护作用。

[1]吴振东,高伟勤,孔繁和,等.血浆儿茶酚抑素水平与原发性高血压的相关性研究[J].黑龙江医药科学，2014,37(1):56-58

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[3]徐斐综，敖虎山. 盐酸右美托咪定的临床应用[J]. 中国循环杂志，2015，30(4)：401-403

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[5]宫丽荣，余建波，张园，等．右美托咪定对冠心病患者非心脏手术期间的心肌保护效应[J]．中华麻醉学杂志，2011，31(2)：160-162

[6]DraznerMH．Theprogressionofhypertensiveheartdisease[J]．Circulation，2011，123(3):327-334

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[8]BiccardBM,GogaS,deBeursJ.Dexmedetomidineandcardiacprotectionforn-oncardiacsurgery:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrial[J].A-naesthesis,2008,63(1):4-14

Clinical observation on the protective effect of dexmedetomidine on perioperative myocardial protection in hypertensive patients

ZHOUYi-luan,XINXian-feng

(Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China)

Objective：To study whether the use of dexmedetomidine in patients with high blood pressure on perioperative myocardial has a protective effect for clinical anesthesia so as to provide a theoretical basis. Methods：Sixty patients with moderate abdominal surgery were randomly divided into two groups: 30 patients with dexmedetomidine group (group A) and control group (control group) Group(group B). Before treatment, patients in group A had intravenous infusion of Dexmedetomidine (DEX)0.5μg/kg (10 min before surgery) followed by 0.2 μg / (kg·h) until 30 min before surgery; Group B patients with intravenous injection of the same rate of 0.9% sodium chloride injection. (T0), the operation began 2 hours (T1), the end of the operation (T2), in the three moments of each vein blood 3mL, into the clean blood collection tube, set the two groups of patients in the following three times before the anesthesia induction (T0) Centrifuge speed of 2000r / min centrifugal 10 minutes after the supernatant serum, -80 ℃ preservation preparation. The levels of serum troponin I (cTnI) and endothelin (ET) were measured by enzyme - linked immunosorbent assay (Elisa method) and the values were recorded. Results：There was no significant difference in cTnI concentration and ET level between the two groups before induction of anesthesia (P>0.05).ThelevelsofcTnIandETinT1andT2weresignificantlyhigherT0AgroupthanthoseinBgroup. Conclusion：Dexmedetomidine can reduce the risk of hypertension and weekdays regular drug treatment of blood pressure control of the selective abdominal surgery perioperative cTnI concentration and ET levels, which has a certain degree of myocardial protection.

hypertensive patients；myocardial protection；dexmedetomidine

佳木斯大学研究生科技创新项目，编号：YM2016-009。

周毅峦(1981～)男，黑龙江佳木斯人，在读硕士研究生，主治医师。

辛险峰(1967～)男，黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:xinxianfeng1967@126.com。

R

B

1008-0104(2017)03-0062-03

2017-03-03)