医养护一体化签约服务在2型糖尿病管理中的效果评价

顾菁 卢晓燕

310016杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心

医养护一体化签约服务在2型糖尿病管理中的效果评价

顾菁 卢晓燕

310016杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心

目的：探讨医养护一体化签约服务在2型糖尿病管理中的效果。方法：随访管理2型糖尿病患者500例，其中268例纳入签约服务作为管理组，232例未签约患者作为对照组。对照组给予社区常规随访管理，管理组予以医养护一体化签约服务下的2型糖尿病管理模式。结果：管理随访1年，两组糖化血红蛋白达标率、体重指数、糖尿病知识知晓率、服药依从性合格率、糖尿病知识知晓率差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论：医养护一体化签约服务糖尿病管理模式提高了糖化血红蛋白达标率、患者糖尿病知识知晓率、服药依从性，以及患者满意度。

医养护；签约；糖尿病

杭州市自2014年10月起开展医养护一体化签约服务。医养护一体化签约服务是以社区卫生服务机构为平台，以具备临床诊疗和开展公共卫生服务工作经历的全科医生为主体，因地制宜地为签约居民提供连续、综合的个性化的健康服务，具体内容：①提供健康管理服务：建立居民健康档案，为签约对象提供相应的健康管理服务，在杭州市居民健康互动平台办理注册登记、信息登录等工作。②提供社区医疗和双向转诊服务：建立社区首诊，开展预约服务，签约对象在约定时段享受优先就诊、优先转诊。对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。③根据医保相关规定开展家庭病床服务：根据签约服务对象需要及相关政策规定，在符合社区卫生服务中心诊疗服务规定和确保医疗安全的前提下，可提供居家相关医疗、护理和远程健康监测等服务。④根据签约对象的健康评估情况以及实际需要，选择相应的服务包，开展个性化的医养护一体化服务[1]。

近30多年来，我国曾进行过6次大规模的全国糖尿病流行病学调查，患病率自1980年的0.67%升至2010年的11.6%[2，3]。至此，我国已有1亿糖尿病患者，居全球第一[2]。此外，糖尿病慢性并发症可造成巨额医疗花费。2007年一项涉及中国上海、北京、广州、成都等4个主要城市的2 054例2型糖尿病患者的横断面调查发现，伴2种并发症者的直接医疗花费是无并发症者的2倍；伴4种以上并发症者的直接医疗花费更是高达无并发症者的6倍[4]。

作为社区全科医师，应首当其冲做好健康守门员。我中心自2012年开展糖尿病项目化工作，对2型糖尿病患者实行“分层、分类、连续、签约管理”。自2015年1月开始进行医养护一体化签约服务，2016年步入成熟期，本研究把医养护一体化签约管理模式运用到2型糖尿病的管理中，意在评价签约服务对社区2型糖尿病患者糖化血红蛋白、体重指数、服药依从性、糖尿病相关知识知晓率、医疗服务满意度的效果。

资料与方法

2016年1-12月在杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心随访管理并且常住人口中的2型糖尿病患者500例作为研究对象。纳入标准：①2型糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病诊断标准[5]。②管理组成员均为杭州市户籍的参保居民。③建立电子健康档案1年以上。④居住在本辖区1年以上。将500例患者分为两组，按照自愿原则，268例纳入签约服务者作为管理组，232例未签约患者作为对照组。

2型糖尿病签约服务模式：①建立契约关系：在充分告知基础上患者亲自签订统一印制的《杭州市患者医养护一体化签约服务协议书》，少数不会签的按手印或家属代签，并且在杭州市邦泰信息平台办理注册登记、信息登录等工作。②提供健康管理服务：建立电子健康档案及糖尿病档案，提供上级医院的双向转诊服务及相关医学咨询。③预约联合门诊：固定每周一、周三对外开放首席糖尿病医师及首席糖尿病护士(兼营养师)10～15 min二对一的预约门诊服务。④医养护及家庭病床上门服务：对于签约患者中卧床行动不便并且审核通过的3名患者建立家庭病床，纳入江干区医养护一体化服务，除了每周固定1～2次医师护士上门服务，上级医院提供至少一次的指导服务。⑤视频会诊、联合会诊：对于2次糖化血红蛋白不达标患者转至每月1次的三甲医院专家参与的视频会诊或与上级医师共同坐诊的联合门诊。⑥依托信息化技术：通过加入微信群，提供24 h值班电话、大医在线等信息服务系统，进行健康教育，提醒预约门诊，实现签约医患的无缝对接，保证签约服务的质量。

效果评价指标及方法：①糖化血红蛋白(HbA1c)以及体重指数(BMI)：于管理前、管理1年后检测两组患者的糖化血红蛋白。根据2010年中国2型糖尿病防治指南，以糖化血红蛋白＜7%为血糖达标，并观察体重指数的前后变化。②服药依从性：管理前、管理后1年通过询问、查看健康档案系统，门诊配药系统有无漏服、停服药物，有停服漏服为不合格，按医嘱服药为合格。③糖尿病相关知识知晓率：在管理前、管理1年后，中心社服科用健康档案系统电话及门诊当面访谈形式调查糖尿病知识，包括血糖监测、健康教育、运动、饮食、药物5个模块，总共10道题，每题10分。④医疗服务满意度：中心社服科自2016年1月开始，每月5日前，对管理组及对照组按5%的比例随机抽测患者，用健康档案系统电话及门诊当面访谈形式调查患者对我中心医疗机构服务的满意度，已经抽测过的不重复抽测，非常不满意为0分，不满意20分，基本满意60分，非常满意100分。

统计学方法：数据用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05时差异具有统计学意义。

表1 两组患者的基本情况比较

表2 两组患者糖化血红蛋白达标数和体重指数比较(±s)

表2 两组患者糖化血红蛋白达标数和体重指数比较(±s)

±s组别 例数 糖化血红蛋白达标[n(%)]体重指数( ，kg/m2)管理前 管理1年后 管理前 管理1年后管理组 264 138(52.3) 205(78.4) 24.31±1.99 23.18±1.75对照组 229 118(51.5) 158(69.0) 24.11±1.25 24.01±1.02 χ2/t 0.027 4.732 0.521 2.213 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 两组患者糖尿病知识知晓率以及服药依从性的比较

结 果

两组基本情况：管理随访1年，因拆迁、电话号码更换、死亡等原因失访7例，其中对照组4例，管理组3例，最终将对照组229例，管理组264例纳入本研究结果。两组基本情况比较，差异不具有统计学意义(P＞0.05)，见表1。

管理前后两组糖化血红蛋白以及体重指数：管理前两组的糖化血红蛋白以及体重指数比较，差异均不具有统计学意义(P＞0.05)；管理1年后两组的糖化血红蛋白以及体重指数比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

服药依从性及糖尿病知识知晓率：管理前两组的服药医从性比较，差异均不具有统计学意义(P＞0.05)；管理1年后两组的服药医从性比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。管理前两组间糖尿病知识知晓率差异不具有统计学意义(P＞0.05)，管理1年后两组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

医疗服务满意度：抽测管理组及对照组各53例次及46例次，两者平均分别是(94.22±2.55)分和(80.23±3.33)分，差异具有统计学意义(P＜0.05)。并且对“医养护一体化服务签约”并建立家庭病床的3例患者及家属进行访谈。患者A为糖尿病足截肢合并神经病变，需要导尿，家属表示：“我们住在6楼没有电梯，每次到三甲医院导尿都要请120帮忙，但送回来成了大难题。社区医生护士上门进行导尿并定期护士指导，解决了我们最大的难题。”糖尿病合并褥疮的患者B表示：“现在在家里不光有社区医生、护士上门对血糖的调整指导，还有省人民医院的护士长的上门指导，现在褥疮明显好转了。”糖尿病合并卒中的患者C表示：“护士至少每周2次上门测血糖血压，医生每周至少1次上门指导调整胰岛素的剂量，我感觉真的方便很多，而且在慢病方面社区医护的技术和大医院差不多。”

讨 论

近年来，糖尿病已经成为威胁人类健康的重大慢性疾病之一。研究表明，目前50%以上的人群对糖尿病不了解，即使是患者，仍有60%的人对该病的防治认识不足，对血糖控制较差[6]。从而影响患者的身心健康和社会适应能力。通过电话及当面访谈形式可提高患者的知识知晓率，同时医患的及时沟通联系，一定程度上提高了患者的服药依从性以及对社区医护人员的满意度，更加有利于长期血糖的控制及体重的达标。

2型糖尿病的社区管理是社区卫生服务机构工作的重要部分，已有研究表明社区管理是行之有效的管理模式[7]。政府开展医养护一体化模式，在我国现有医疗服务体系下，这一做法具有前瞻性和突破性，世界其他国家也有相近或相似的服务模式[8]。在新一轮医药卫生体制改革下，我中心积极推进医养护一体化签约模式，引导居民由全科医生首诊，逐步建立疾病分诊机制，让签约居民享受到“社区首诊、双向转诊、康复回社区”的分级诊疗服务及预约服务，将此模式运用至2型糖尿病的管理中。

随着经济社会的快速发展，人民生活水平和医药卫生事业取得长足进步，我国人口平均预期寿命不断延长，人口老龄化进程也逐步加快。我国第6次人口普查的结果显示，我国60岁以上的老年人已达到1.78亿，占全国人口数量的13.26%，已经步入了老龄化国家的行列。2型糖尿病的患病率预计将继续升高，如何让已经患病的人减少并发症的发生，提高生活质量，减少医保费用的支出是社区卫生服务工作值得思考的问题。本研究结果显示，医养护一体化签约服务下的糖尿病管理模式提高了糖化血红蛋白的达标率，更有利于患者控制体重，并且提高了患者的糖尿病知识知晓率、服药依从性以及患者满意度，医养护一体化签约服务模式在2型糖尿病管理中值得在社区推广。

[1]杭州市人民政府办公厅.关于印发杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)的通知.(杭政办函[2014]122号)[Z].2014.

[2]全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口糖尿病调查报告[J].中华内科杂志,1981,20(11)：678-683.

[3]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9)：948-958.

[4]Wang W,McGreevey WP,Fu C,et al.Type 2 diabetes mellitus inChina：a preventable economic burden[J].Am J Manag Care,2009,15(9)：593-601.

[5]中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[J].中华糖尿病杂志,2004,12(2)：156-161.

[6]蔡晓雯,吴晓璇,邹先梅,等.社区糖尿病健康教育结合随访对控制血糖和并发症的效果[J].中国药物经济学,2013,2(2)：200-201.

[7]张字林,张茜,刘菊红.运动干预及社区管理对2型糖尿病患者的影响研究[J].中国全科医学,2014,17(22)：2634-2636.

[8]吴晓璇,邹先梅.医养护一体化智慧医疗服务模式的探讨[J].卫生经济研究,2015,7(9)：99-102.

Evaluation on the effect of integrated medical care and maintenance service in the management of type 2 diabetes mellitus

Gu Jing,Lu Xiaoyan
Sijiqing Community Health Service Center of Jianggan District,Hangzhou City 310016

Objective：To explore the effect of integrated medical maintenance service in the management of type 2 diabetes mellitus.Methods：500 patients with type 2 diabetes were followed-up,in which 268 cases were included in the contracted service as the management group,other 232 cases did not sign as the control group.The control group were given routine community management follow-up,and the management group

medicine maintenance services under the integration sign for type 2 diabetes.Results：After follow-up management for 1 year,the differences in standard rate of glycated hemoglobin and body mass index,the compliance rate,pass rate,awareness of diabetes knowledge were statistically significant between groups(P＜0.05).Conclusion：Integration of medical care and maintenance services management can improve the compliance rate of diabetes mellitus glycosylated hemoglobin,increase the awareness rate of patients with diabetes,medication compliance,and patient satisfaction.

Medical maintenance;Signing;Diabetes

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.94