布鲁菌病误诊病例4例报告

戴婷+吴昆哲+徐晓华

[摘要] 回顾性分析吉林大学中日联谊医院肾内科（以下简称“我科”）2016年6～11月收治的4 例布鲁菌病患者的病例资料，探讨布鲁菌病的临床特点，减少误诊误治。结果发现，4例患者均有明确的流行病学接触史，2例发热伴腰痛，1例下肢关节疼痛伴尿频，1例以全身浮肿为主要症状。本组均在我科就诊，1例误诊为双肾结石并发感染，1例误诊为骨关节病，1例误诊为泌尿道感染，1例确诊为肾病综合征。前3例经相应治疗无效，查布鲁杆菌血清凝聚试验阳性，确诊为布鲁菌病，给予利福平、四环素类及左氧氟沙星抗菌药物1～2种治疗后均痊愈。1例放弃治疗，自动出院。布鲁菌病临床表现复杂多变，对发热伴腰痛、关节疼痛的患者，注意详细询问牛、羊等病畜接触史，疑诊者应及时行布鲁杆菌血清学检查，以减少误诊。

[关键词] 布鲁菌病；误诊；泌尿道感染；肾病综合征

[中图分类号] R516 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0160-04

[Abstract] Clinical data of 4 cases with Brucellosis infection in Department of Nephrology， China-Japan Union Hospital of Jilin University （for short "our department"） from June to November 2016 were ret-rospectively analyzed， to investigate the clinical features of brucellosis， less misdiagnosis and mistreatment. The results showed that all the 4 patients had demonstrable epidemiology history， two patients with fever and waist pain， one pain in lower limb joint with frequ-ent urination， one body bloated as the main symptoms. The 4 patients visited at our department at first， and one patient was misdiagnosed as having double kidney stones complicated with infection， one was misdiagnosed as as having osteoarthritis， one was misdiagnosed as as having urinary tract infection， and the last one was diagnosed as nephrotic syndrome. Results of serumal agglutination tests for Brucellosis in 4 patients turned to positive， and the diagnosis of brucellosis was confirmed. The first 3 cases were cured therapy with 1 or 2 kinds of Rifampicin， Tetracyclines and Levofloxacin. One case left hospital without cure. Clinical manifestations of brucellosis are complicated. For fever patients with waist pain， joint pain， clinicians must ask for details of the history of contact with diseased cattle and sheep， and takebrucellosis antibody detection as early as possible to clarify the diagnosis， in order to reduce misdiagnosis rate. [Key words] Brucellosis； Misdiagnosis； Urinary tract infection； Nephrotic syndrome

布魯菌病又称波状热或地中海弛张热，在全球呈高发态势，对公共卫生安全等领域带来严重影响[1]。近些年来，随着畜牧业及养殖业的迅猛发展，我国发病人数呈逐年增长趋势。本病临床表现复杂多变，病情轻重不一，急性期常表现为发热、全身乏力、多汗、关节疼痛及肝脾肿大、睾丸炎等[2]，慢性期主要表现为关节损害，其临床症状缺乏特异性。有文献曾对1500个布病患者的临床症状进行统计分析，发现多达30余种临床表现[3]。由于其临床表现的多样性及不典型性，因此很容易误诊或漏诊。吉林大学中日联谊医院（以下简称“我院”）2016年6～11月收治布鲁菌病患者4例，其中误诊3例。为提高对本病的认识，减少该病的误诊误治，现将该4例患者的病例资料进行分析讨论如下。

1 临床资料

例1：男性，49岁，因阴囊肿大、发热伴腰痛3个月，于2016年6月13日收入我院肾内科（以下简称“我科”）。该患于入院3个月前无明显诱因出现阴囊肿大，患处皮肤红肿、疼痛，伴发热，体温最高39℃，伴寒战，自行口服退热药后体温可恢复正常，但病情反复，伴盗汗、乏力，遂就诊于泌尿外科，诊断为鞘膜积液，并行手术治疗，出院后仍间断低热、盗汗，并出现腰痛，疼痛部位较局限。既往酒精性肝硬化病史3年。查体：体温38.2℃，余无异常。实验室检查：尿常规：白细胞26.5/μL，细菌18.20/μL，尿蛋白3+。血常规：白细胞计数3.45×109/L。红细胞沉降率52 mm/h。C-反应蛋白22.20 mg/L。24 h尿蛋白定量：1.03 g/24 h。腹部彩超示肝硬化、门静脉主干增宽，脾大。泌尿系彩超：双肾皮质回声略增强，双肾盏多发结石。结核抗体、结核感染T细胞检测（T-stop）均为阴性。全腹部CT平扫示肝硬化、脾厚。胸部CT、肝功、肾功、血培养未见异常。尿培养为培养出2种革兰阳性菌，菌落计数>105 CFU/m。诊断为：双肾结石并发感染，酒精性肝硬化（肝功能代偿期）。入院后给予莫西沙星抗感染、醒脑静清热解毒等对症治疗7 d，患者症状时好时坏，仍间断发热伴腰痛。再次仔细询问病史，患者1年前有接触牧羊史，遂行布鲁杆菌检查：平板凝集试验阳性，试管凝集试验阳性。诊断为布鲁菌病，给予左氧氟沙星治疗后患者症状明显好转，于2016年6月22日出院，随访病情，患者后至吉林大学第一医院感染科继续服用多西环素及利福平治疗，治愈。

例2：女性，60岁，因右下肢疼痛2个多月，尿频10 d，于2016年7月20日入院。缘于2个多月前无明显诱因出现右下肢疼痛，为间断隐痛，运动时加重，休息后缓解，右髋及右膝关节活动略受限。就诊于当地医院，行腰椎MRI示L4～5椎间盘突出，双膝正位片提示“双膝骨关节炎”。10 d前无明显诱因出现尿频，6～7次/d，伴劳累后腰部不适，无尿急、尿痛及肉眼血尿。查体：右髋、右膝关节活动略受限。实验室检查：泌尿系彩超示右肾下极可见两个高回声，长径分别为1.3、1.0 cm，不除外错构瘤。血常规：白细胞计数3.76×109/L，单核细胞检测值为11.4%。肝功：谷丙转氨酶（ALT）46.62 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）70.90 U/L。尿常规、肾功、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子等均大致正常。肌电图、骨密度检查未见异常。初步诊断为：尿道综合征、腰椎间盘突出、骨关节炎（双膝），给予营养神经、调节骨代谢及针灸等治疗6 d症状未见好转，右下肢关节仍间断隐痛，后患者自诉发病前有牛羊接触史，且有夜间盗汗症状，遂行布鲁杆菌抗体凝集试验检查提示弱阳性，2016年7月27日转院至吉林大学第一医院感染科明确诊断为布鲁菌病，随访监测病情，患者应用多西环素、利福平治疗后治愈。

例3：男性，58岁，因间断发热、腰痛7月余，加重10 d，于2016年9月29日入我科。该患缘于7个多月前间断出现发热，体温最高达38.5℃，因既往有酒精性肝硬化病史当时就诊于我院消化内科，给予对症治疗后体温恢复正常出院。出院后仍反复发热，先后就诊于多家医院，未明确发热原因。入院10 d前再次出现发热，低热为主，伴腰痛、乏力，无盗汗，无尿频、尿急、排尿痛等。既往酒精性肝硬化病史10余年。查体：体温37.4℃，双肾区叩击痛阳性。尿常规：白细胞350.60 /μL，细菌16691.90 /μL，隐血1+。降钙素原0.63 μL/L。C-反应蛋白：85.50 mg/L。红细胞沉降率：42 mm/h。大生化：白蛋白26.94 g/L，K+为3.19 mmol/L。肝胆胰脾彩超示肝硬化。尿培养提示培养出大肠埃希菌。初步诊断为：泌尿道感染、酒精性肝硬化（肝功能代偿期）。结合患者病史及尿培养药敏试验给予美罗培南抗感染、清热解毒、护肝等对症治疗5 d，患者症状明显好转，复查尿常规：白细胞50.90/μl，细菌（-）；血常规：白细胞计数3.20×109/L。C-反应蛋白19.70 mg/L，红细胞沉降率34 mm/h。故抗生素降阶梯为哌拉西林他唑巴坦继续巩固治疗5 d后停药。停用抗生素第3天，患者再次出现发热，体温最高达39.0℃，同时双侧腰痛症状加重。查体：双肺呼吸音粗，双侧肾区叩痛阳性。血常规：白细胞计数4.2×109/L，中性粒细胞百分比为77.6%。尿常规：白细胞565.20 /μL，细菌19150.10 /μL，亚硝酸盐2+，隐血1+。G试验阴性。大生化基本同前。腰椎正侧位未见异常。第2天出现右侧阴囊肿大、疼痛，阴囊彩超示右侧睾丸及附睾尾改变，考虑炎症；右侧阴囊壁局限性增厚，考虑炎症。泌尿系CT平扫：左肾中部改變，双肾窦稍高密度影，不除外炎性病变所致。结核抗体和T-spot均为阴性。C-反应蛋白55.15 mg/L。追问病史患者年前有至内蒙古探亲接触牧羊及食用羊肉史。遂行布鲁杆菌检查示：布鲁氏菌试管凝集1∶100。感染科会诊考虑布鲁菌病可能性大，2016年10月19日从我科出院进一步就诊于吉林大学第一医院感染科，给予利福平及多西环素经验性治疗后治愈，确诊为布鲁菌病。

例4：男性，37岁，因周身浮肿1个月，加重伴腹胀10 d，于2016年11月1日入院。该患缘于1个月前无明显诱因出现周身浮肿，为凹陷性，伴尿量减少，24 h尿量为1000 mL左右，无发热、腰痛、胸闷、气短，无关节疼痛，于2016年10月9日就诊于白城市中心医院，查肝功示白蛋白19 g/L，三酰甘油3.96 mmol/L，总胆固醇14.68 mmol/L，尿常规示尿蛋白3+，肾功示肌酐100 μmol/L，尿素氮8.57 mmol/L。因患者为牧羊农民，2016年10月10日至吉林地方病第一防治研究所行布鲁杆菌检验提示：平板凝集试验阳性，试管凝集试验阳性。初步考虑为“肾病综合征、肾功能代偿期，布鲁杆菌病”，给予头孢类抗生素静脉滴注、阿奇霉素口服症状略好转。10 d前双下肢水肿症状加重，伴腹胀。查体：血压145/104 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），周身凹陷性水肿。血常规：白细胞计数5.12×109/L。大生化：尿素10.86 mmol/L，肌酐105.61 μmol/L，总胆固醇14.33 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）11.03 mmol/L，白蛋白13.45 g/L。尿常规：尿蛋白3+。肝胆胰脾彩超示胆囊壁水肿，腹腔积液。泌尿系彩超示：右肾大小9.3 cm×4.5 cm，左肾大小10.5 cm×4.6 cm，双肾皮质回声增强。24 h尿蛋白定量：11.92 g/24 h。红细胞沉降率50 mm/h。C-反应蛋白1.18 mg/L。复查布鲁杆菌检查：平板凝集试验和试管凝集试验均为阳性。肾脏穿刺病理结果回报：肾穿组织可见29个肾小球，其中2个肾小球球性硬化；其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性，少数肾小管管腔扩张，刷毛缘消失，肾间质散在炎症细胞浸润。综合光镜、免疫荧光及电镜检查，诊断考虑为微小病变性肾病伴轻度急性肾小管损伤；虽未见典型的节段硬化但可见肾小球硬化，不排除局灶节段性肾小球硬化症。结合病史及相关检查明确诊断为：肾病综合征（微小病变性肾病伴轻度急性肾小管损伤）肾功能代偿期，布鲁菌病。至此，患者因经济原因放弃相应治疗自动出院，随访病情，患者未再治疗。

2 讨论

2.1 流行病学特点

布鲁菌病是一种人畜共患的急性或慢性传染病[4-5]。传染源以牛、羊、猪为主，其中羊为主要传染源，因其分布最广，与人接触最密切，菌种毒力强，引起临床症状较重，且易流行，故国内以羊型布鲁菌病最为常见。病原菌主要存在于病畜的组织、皮毛、乳汁、阴道分泌物、羊水及胎畜内。尤其是病畜乳汁中带菌量较多，排菌可达数月至数年。人群多通过接触病畜及食用未煮沸的病畜、进食染菌的羊奶、牛奶而感染，故患病者常有明确的职业史及接触史。奶制品尤其是软奶酪、未经消毒的牛奶、冰淇淋常常成为感染源头[6]。尚有报道城镇居民通过食用涮羊肉及烤肉串而导致感染者[7]。布鲁菌病的流行有明显地区性，我国以内蒙古、青藏高原、吉林、辽宁等地区多见[8]。流行病学资料对于确定诊断具有重要意义，若患者有明确的病畜接触史，且伴有长期不明原因的发热或关节疼痛、腰痛等症状，应考虑到本病的可能性。本组4例患者均有明确的牛羊接触史，误诊的3例患者均为未详细询问相关病史。

2.2 病原学及临床特点

布鲁杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，无芽孢形成，本菌含有20余种蛋白原和脂多糖，其中脂多糖（内毒素）为主要致病物质。布鲁杆菌侵袭力强，常经皮肤黏膜、消化道及呼吸道进入人体，先侵入局部淋巴结形成感染灶，随后增殖到相当数量便冲破淋巴结屏障入血，随血液循环到达骨髓、肝、脾等器官形成病灶，近些病灶中的致病菌又被多次释放入血，形成恶性循环，导致临床症状的反复出现及加重，出现临床上典型的波浪热[9]。在临床上，这种典型症状并不多见（占5%～20%），本组病例中只有例3存在波状热。布鲁菌病潜伏期一般为5～35 d，少数患者可达1年之久[10]。布鲁菌病为全身感染性疾病，临床表现变化多端，最常见的症状为发热（45%～100%）及多汗（40%～95%），其他还有如关节疼痛（70%～90%）、头疼（30%～84%）、男性睾丸炎（占男性病例的20%～40%）、肝脾肿大、局部脓肿、淋巴结肿大等。人患布鲁菌病可累及全身各个系统及器官，故其无特异性的临床症状与体征[11-13]，因而增加了临床诊断的难度。本组4例患者临床表现不一，2例患者明确无发热症状，且4例患者均合并肾内科疾病的症状如腰痛而导致误诊为泌尿道感染等。据报道，在布鲁杆菌感染的脊柱疾病中，最常见感染区域为腰椎（L4～5、L5～S1多见），颈椎、胸椎次之[14]。本组有1例患者明确诊断为肾病综合征，但复习相关文献，尚无布鲁杆菌感染可引起肾病综合征的报道，两者是否有关联性有待进一步明确。

2.3 临床诊断

布鲁菌病的诊断根据我国疾病预防控制中心颁布的诊断标准：①有流行病学接触史或流行地区旅居史，发病前曾接触畜牧产品（皮毛、肉类加工、奶制品）、家畜、病畜、野生动物等；②有相应的临床表现，并排除其他疑似疾病；③实验室检查：细菌培养、血清凝集试验、酶联免疫吸附试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。凡具备第①项和第②项，以及第③项中的任何一项检查阳性即可确诊为布鲁菌病[15]。在临床上，布鲁菌病常被误诊为风湿免疫性疾病如风湿热、类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮等，呼吸系统疾病如急性上呼吸道感染、肺结核等，各种骨与关节疾病，泌尿系统疾病如急性肾盂肾炎、睾丸炎等。

2.4 误诊原因分析

①询问病史不全面：未详细询问患者接触史、职业史、饮食史、居住史及生活习惯。②流行病学变异性：随着畜牧业的发展及人类生活方式的改变，布鲁菌病的流行有由牧区向非牧区、由农村向城市转移的趋势。③临床症状变化多端，特异性症状少见，加之临床医师对其认识不足，易误诊为其他相似疾病。本组4例患者中有2例既往有肝硬化病史，故患者肝损害、脾大的症状被掩盖。④临床思维模式较局限，诊断常局限于常见病、多发病，本组4例均存在此情况。⑤临床上对发热患者随意使用退热药及抗生素等治疗，导致疾病病程变化不典型，使诊断难度加大[16]。本组误诊的3例患者诊断时均以局部症状先入为主，没有综合考虑，导致误诊。

2.5防范误诊措施

①详细采集病史，尤其是病畜（包括畜牧产品）接触史及相关职业史。②对于长期反复不明原因的发热患者，常规治疗无效时，应考虑到该病的可能性，及早行布氏杆菌凝集试验等检查进行排查。③医务人员应加强理论知识学习，提高对该病的认识，即使在非疫区，对高度疑似病例也应考虑本病可能性。只要临床医生对布鲁菌病高度重视，根据其流行病学特征、临床症状及实验室检查，临床诊断布鲁菌病并不困难。

目前布鲁菌病在全球范围内仍无法被消灭，只有澳大利亚和英国通过严格的卫生防疫措施曾宣布根除了该病[17-18]。我国作为发展中国家，近年布鲁菌病发病率呈逐年增长趋势，疫情形势严峻[19-20]。布魯菌病临床表现复杂，难治，易误诊漏诊。加强对布鲁菌病的认识，详细询问病史、职业史，开拓临床思维，养成良好的综合分析能力，对有效防治布鲁菌病至关重要。

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（收稿日期：2017-02-10 本文编辑：李岳泽）