多学科团队在肿瘤化疗患者经外周置入中心静脉导管管理中的应用

林熹+江湖+江滢+付建红+蒲亨萍

[摘要] 目的 探讨多学科团队在肿瘤化疗患者经外周置入中心静脉导管（PICC）管理中的实践效果。 方法 选择贵州省遵义市汇川区第一人民医院2015年1～9月行PICC置管的82例肿瘤患者作为对照组，2015年10月～2016年6月行PICC置管的110例肿瘤患者作为观察组。对照组按PICC护理规范实施常规护理；观察组在常规护理基础上实行多学科团队管理模式。比较两组患者一次穿刺成功率、导管留置时间、并发症发生率及患者满意度。 结果 观察组较对照组PICC一次穿刺成功率提高（P < 0.05）；导管留置时间延长（P < 0.05）；导管相关性并发症中穿刺点感染、机械性静脉炎、导管堵塞发生率下降（P < 0.05）；患者满意度提高（P < 0.01）。 结论 多学科团队管理模式提高了PICC一次穿刺成功率和患者满意度，降低了导管相关并发症发生率，它为提高PICC护理质量和促进静脉治疗专业化发展提供了实践经验。

[关键词] 多学科团队；肿瘤化疗；经外周置入中心静脉导管；护理管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0151-05

[Abstract] Objective To study the effect of multidisciplinary team in cancer chemotherapy patients with peripherally inserted central catheter （PICC） management. Methods 82 cases of cancer patients who were carried out PICC in the First People's Hospital of Zunyi from January to September 2015 were selected as control group， while 110 cases of cancer patients with PICC catheter from October 2015 to June 2016 were selected as observation group. The control group received routine nursing care according to PICC nursing standard； while the observation group carried out multidisciplinary team management model based on the routine nursing. The success rate of puncture one-time， the catheter indwelling time， the incidence rate of complications， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the success rate of PICC one-time puncture was increased in the observation group （P < 0.05）； catheter indwelling time extended （P < 0.05）； in catheter-related complications， puncture point infection， mechanical phlebitis， and the occurrence of tube plugging reduced （P < 0.05）； the satisfaction of patients improved （P < 0.01）. Conclusion Multidisciplinary team management model can improve the PICC one-time successful puncture rate， satisfaction of patients and reduce the occurrence of catheter-related complications， which provide practice experience for improving PICC nursing quality and promoting intravenous therapy professional development.

[Key words] Multidisciplinary team； Tumor chemotherapy； Peripherally inserted central catheter； Nursing management

經外周置入中心静脉导管（perpherally inserted central catheter， PICC）是指经外周静脉穿刺置管，其尖端定位于上腔静脉下段或上腔静脉与右心房交界处的导管置入术[1]。它可留置长达一年的时间、安全输注各类药物、维护方便等优点，已得到肿瘤化疗患者的广泛认可和接受[2-3]。但PICC护理技术操作具有较高的风险性。目前其操作主要由PICC专科护士进行，而对于置管疑难问题和相关复杂并发症的治疗，超出了其能力范围，这就有必要与其他相关学科人员合作。当前多学科团队（multidisciplinary team，MDT）模式已成为近年来国际上较为推崇的管理模式之一，它是指来自多个学科的专家，形成相对固定的小组，针对某种疾病定期举行讨论会议，从而为患者提供最优化的诊治方案[4-7]。基于此，从2015年10月起，贵州省遵义市汇川区第一人民医院（以下简称“我院”）在肿瘤科推行超声、影像、药剂、介入等多学科团队合作的管理模式，取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年6月在我院行PICC穿刺的192例肿瘤化疗患者为研究对象。所有患者均在超声引导下结合改良的塞丁格技术进行置管，其导管均选用美国巴德（BARD）公司生产的单腔三向瓣膜4Fr型号导管。其中将2015年1～9月82例作为对照组，2015年10月～2016年6月110例作为观察组。两组肿瘤化疗患者一般资料进行比较，差异无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究通过院伦理委员会审批，并且所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经病理学检测明确诊断为癌症并需要置入PICC导管进行定期化疗的患者。②首次置入PICC导管且每次均回我院维护。③年龄18～80岁。④置管时体温正常。⑤有一定的阅读和理解能力。排除标准：①有认知及语言功能障碍或有精神病史。②慢性疾病终末期或伴有严重并发症者。③妊娠、临终姑息治疗者。④有PICC置管禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组患者实施常规护理。置管护士让患者签署知情同意书，评估血管后遵医嘱置管，遇到问题时自行或遵医嘱处理，对PICC導管行常规维护和常规健康教育及出院带管指导。包括发放PICC健康指导手册、导管维护手册。根据患者接受程度进行个性化出院指导，嘱其每周按时回院维护，教会自我检查导管方法，如有疑问及时电话咨询或就医处理。患者每周导管维护时，由PICC门诊护士进行常规宣教，解答相关问题。

1.3.2 观察组

观察组在对照组的常规护理基础上结合我院实际情况制订肿瘤化疗患者PICC多学科团队合作管理方案。具体内容如下：

1.3.2.1多学科团队的组建、培训及分工 多学科团队成员包括院部、医务部、护理部医疗行政职能管理部门人员、PICC护士、影像科医生、肿瘤科医生、超声科医生、介入科医生、药剂师、国际造口治疗师、团队协调者。通过集体和个体培训、外出短期学习的方式对各团队成员进行培训。集体培训内容主要有明确团队成立的目的、意义、管理制度、各成员职责等；个体培训主要围绕PICC专科知识进行培训。团队分工如下。①医疗行政职能管理部门人员：由分管医疗、护理的行政人员担任。主要职责：牵头、支持、协调工作，使团队工作顺利开展。②PICC护士：由具有本科学历且工作满5年，有PICC专科护士证书的护师以上的护士担任。主要职责：联络MDT成员进行疑难病例多学科会诊、组织多学科会议、对患者和家属健康教育、对导管使用进行动态评估以及管理导管并发症等。③超声科医生：由熟悉PICC相关知识的超声技师担任，负责对血管条件差及复杂病例进行置管前的评估和筛查；负责导管相关静脉血栓的诊断和处理。④影像科医生：由熟悉PICC相关知识的影像技师担任，负责置管后定位检查和报告结果，对导管异位提出调整策略。⑤介入科医生：由熟悉PICC相关知识的介入技师担任，负责导管断裂和打折的处理。⑥药剂师：由药剂科主任担任，负责治疗方案药物的评估；为医护人员和患者提供药物咨询及指导。⑦肿瘤科医生：由主治以上的医师担任，协助PICC并发症的诊断和处理。⑧国际造口治疗师：由具备国际造口治疗师资格的专业人员担任，负责对PICC导管引起医用粘胶相关皮肤损伤的诊治。⑨团队协调者：由肿瘤科护士长担任，负责联系多学科团队成员、组织并管理日常工作。

1.3.2.2 肿瘤化疗患者PICC多学科团队合作管理方案的实施 开通绿色通道：PICC专科护士建立与介入科、影像科、超声科等多学科团队部门的工作协调机制，从而达到整合院内医疗人力资源[8]。同时畅通门、急诊-病房快速通道，减少患者入院等待时间，最大限度地保证安全。特别是肿瘤患者遇到导管堵塞和导管断裂、破损时有应急对策。当这些患者进入绿色通道后，由团队协调人员统一指挥，通知相关科室进行检查。一旦发生导管堵塞问题，肿瘤科医生负责会诊处理。如果是导管断裂，请介入科医生会诊，行导管断裂捕捞术。另外，影像科设立导管定位专用窗口，导管定位检查20 min内完成，避免由于等候时间过长而延误治疗。

PICC多学科会诊制度的建立和实施：认真贯彻“以患者为中心”的理念，利用学科技术互补优势，建立科学、便捷的多学科会诊制度[9]。会诊人员与职责：会诊人员为多学科团队成员，由肿瘤科护士长负责统筹安排院内所有PICC置管过程中疑难问题的会诊工作。会诊流程及方式：当科室内遇到置管困难、导管相关并发症的处理等情况时，由PICC专科护士提出申请，科室护士长组织讨论，确定拟请专家。PICC专科护士通过电子病历系统填报多学科会诊单。会诊单通过院内信息平台，系统自动发送短信到会诊专家移动电话上。专家接到信息后，通过电子病历系统，查阅患者信息，了解情况及拟解决的问题。按会诊的轻重缓急，及时到病房查看患者、询问病情、与PICC专科护士探讨。如果是置管困难，则必须在下达通知1 h内到达；若是遇到并发症处理时，2 h内到场，肿瘤科护士长必须参加。遇紧急情况需在10 min内参与会诊。依据最新治疗指南，同时考虑患者实际情况制订出个性化的诊疗方案，最后在意见栏内提出会诊后意见，并指导具体实施措施。专家会诊后次日对患者进行回访，根据实施效果进行跟踪随访计划。会诊中如遇不能解决的问题，立即上报上级部门。

开展多学科会议：针对疑难病史、不良事件等，于每月最后一个工作日下午15∶30在肿瘤科会议室组织多学科会议，团队成员必须参加。如遇特殊情况，必要时、不定期开展。并将会议制度文件化，有效落实。会议前：PICC专科护士收集近期疑难病例等资料，于讨论前2～3 d通过医院信息系统传达给各团队成员，要求进行病例循证检索。会议中：专家以“圆桌会议”的形式共同就病例进行讨论。根据2016年美国静脉输液护理学会（INS）制订的《输液治疗实践标准》[10]和我国《静脉治疗护理技术操作规范》[11]以及结合病情提出不同的见解，确定主要问题及治疗计划，根据讨论结果制订并调整方案并组织成员参与实施；总结疑难病史治疗护理经验；讨论近期工作中存在的问题；最后提出下次讨论主题。会议后：由PICC专科护士整理会议记录并认真执行讨论意见，及时将情况反馈给相关人员，以便评价效果；对讨论病例进行追踪了解，总结分析并建立资料信息档案。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 一次穿刺成功

指一针见血刺入并未穿破血管，成功置入外套管。

1.4.2 导管留置时间

从PICC导管置入成功当天开始至拔管当天的时间，以“d”为单位。

1.4.3 导管并发症

包括机械性静脉炎、导管脱出、导管破损、穿刺点感染、导管堵塞。由PICC门诊维护专科护士进行并发症判定并记录，判定标准如下，①机械性静脉炎[12]：表现为手臂内侧穿刺点上方位置有发热、肿胀、紧绷及疼痛感现象，穿刺血管呈现条索状红线，通常发生于置管后的1周内。血管超声提示静脉血管壁增厚。②导管脱出：表现为导管外露部分长度较之前增加，X线片显示导管尖端位置在上腔静脉以外。③导管破损[13]：导管与托盘或连接器有明显折痕或裂口，导管出现渗血、渗液现象。④穿刺点感染[14]：穿刺点2 cm范围内局部皮肤红、肿、热、痛，有红斑或硬结，穿刺点流出炎性分泌物，对其进行实验室培养证实为细菌感染，导管尖端细菌培养阳性。⑤导管堵塞[15]：无法回抽血液或血液回流缓慢；液体流动缓慢；无法冲洗或进行输液；电子输液设备频繁发出堵塞报警。

1.4.4 患者满意度

PICC患者满意度问卷经5位主管護师及以上职称且从事PICC护理3年以上的护理专家及1名卫生统计学专业人员多次讨论后形成自设问卷。该问卷涉及护士操作技能、知识掌握情况等方面。共设有20个条目，总分100分，均采用李克特（Likert）量表5级评分法，“非常不满意”至“非常满意”依次赋值为1～5分。并分为PICC管理方式和技术认可度这2个维度。由评审专家审查问卷，先评估每一项条目与研究目的的相关程度，然后计算得出每项条目对应的平均内容效度指数（content validity index，CVI）值。本问卷条目的平均内容效度指数值为0.93。另经预实验测得本次问卷总体Cronbach′s α值为0.88。因此，此次问卷调查具有良好的信度和效度。将维度分和条目分总分换算为百分制便于比较2个维度。分别计算2个维度所属条目的平均值，然后按照本土化维多利亚患者满意度测量表（victorian patient satisfaction measure，VPSM）的要求，将平均值转换为百分制[16]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，当样本量n<40或理论频数T<1或χ2检验后P值接近检验水准α时，采用确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PICC一次穿刺成功率比较

多学科团队成立后，观察组导管一次穿刺成功率为98.18%（108/110），而对照组为89.02%（73/82）。观察组患者成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.697，P < 0.05）。

2.2 两组患者PICC留置时间比较

多学科团队成立后，观察组导管留置时间为3～253 d，平均留置时间为（118.09±27.76）d；对照组导管留置时间为4～193 d，平均留置时间为（92.88±22.68）d。观察组患者导管留置时间明显长于对照组，差异有统计学意义（t=2.114，P < 0.05）。

2.3 两组患者PICC相关并发症发生率比较

两组患者PICC导管相关并发症中的导管破损和导管脱出发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而机械性静脉炎、导管堵塞、穿刺点感染发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 两组患者满意度比较

与对照组比较，观察组患者对PICC多学科团队合作管理模式满意度较高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 建立PICC多学科管理模式的必要性

由于PICC置管是一项高难度的有创性操作，不仅对专科护士的专业素质及综合能力有很高的要求，还对其应急能力是很大的挑战。其技术的复杂性与专业性，决定了PICC专科护士不仅应具备较高的技术水平，还应具备扎实的理论基础和较强的临床决策能力[17]。因此，为保障操作过程中患者的安全，建立多学科合作管理模式势在必行。实践表明，PICC多学科合作管理提高了专科护士的风险防范能力，提升了其穿刺技能和抢救技术。

3.2多学科管理模式提高了PICC一次穿刺成功率和减少了并发症发生

PICC护理管理的关键是要提高一次穿刺成功率，减少并发症的发生和延长导管留置时间。我院实行每例患者PICC置管前评估，对患者血管作出充分的判断，并对置管过程中可能出现的潜在危险因素作预见性的护理，积极采取预防措施，及时纠正置管过程中出现的异常情况，达到提高一次穿刺成功率的目的。PICC疑难并发症的治疗需要多学科、多专业的密切配合。多学科团队成员集中发挥各专科技术与知识优势，共同解决复杂问题，从置管到出院维护进行全程质量控制。本研究结果显示，实施多学科团队合作护理后，观察组较对照组患者一次穿刺成功率提高，差异有统计学意义（P < 0.05），机械性静脉炎、导管堵塞、穿刺点感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。国外学者Lisova等[18]的研究结果也证实了这一观点。

3.3 PICC多学科管理模式提高了患者满意度

患者满意度调查是对临床护理质量公正、客观的评判，真实地反映了患者对护理服务的体验[19]。PICC不仅可减少各类刺激性化疗药物对血管内膜造成的损伤，而且还可以安全输注胃肠外营养剂，成为肿瘤患者不可或缺的静脉通路[20]。此外，通过多学科合作，患者满意度有较大幅度提高（P < 0.01）。分析认为，团队成员通过发挥各自专长，在分工基础上合作，依据最新治疗指南制订最佳方案，共同管理PICC带管患者，减轻了护士导管管理压力。这一方面解决了因技术问题而发生的医疗纠纷；另一方面对PICC不良事件能及时干预、总结。同时置管后全程跟踪随访动态管理，使患者在不同阶段均能得到优质的服务，且多学科专家的介入，也适当解除了部分患者及家属的怀疑与不信任，减少不必要的矛盾。因此，患者满意度较团队成立之前明显提高。

3.4 多学科管理模式促进了PICC专业化发展

专业化发展是指在职业发展过程中，其内在结构不断完善和丰富的专门化过程[21]。对于学科专业化发展，既要设定长远、科学的发展规划，又要注重管理模式的切实有效性。在成立PICC多学科合作团队前，各科室之间缺乏有效沟通，PICC护士都是自行管理，一旦遇到疑难问题基本都是凭临床经验或者遵医嘱对症处理。由于各自为政的分科体系而存在自身的局限性[22-23]，缺乏整体诊疗思维，难以提供优质、全方位的医疗护理服务，故PICC专业化程度不高。我院PICC多学科团队的建立，顺应了当代医学整体化和学科专业化共同发展的趋势，充分体现出学科的互动性。通过沟通交流共同解决问题，共享经验，对置管全程质量监控，降低了置管风险和安全隐患，为发挥专科优势提供了平台，也弥补了传统模式的不足，是促进PICC专业化发展的有效途径。

3.5 小结

与常规置管护理相比，多学科团队合作在肿瘤患者PICC置管中发挥了显著作用，一次穿刺成功率和患者满意度提高、导管留置时间延长、并发症发生减少。本研究成功应用多学科模式，预示其不仅可以应用在临床单病种方面，还可以应用于PICC这一特殊操作和技术管理。从PICC管理模式上创新，规范了置管护理操作，为PICC专业实践发展和质量提高提供了实践经验。总之，多学科团队合作对肿瘤患者PICC的规范化、专业化管理具有重要意义，是提升PICC置管整体护理技术服务水平的有效方式。

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（收稿日期：2017-02-12 本文编辑：李岳泽）