腹腔镜下取石术与开腹手术治疗胆总管结石患者的临床效果比较研究

李妲

【摘要】 目的：比較胆总管结石患者采取腹腔镜下取石术与开腹手术的临床效果。方法：选取于2011年1月-2016年9月本院收治的胆总管结石患者125例，采用随机数字表法分为两组，对照组62例患者采取传统开腹胆总管切开取石术，研究组63例患者采取腹腔镜下取石术。比较分析两组患者术中出血量、手术时间、切口长度、术后排气时间和住院时间，以及结石清除率、并发症发生率和治疗总有效率。结果：研究组患者的术中出血量（84.36±12.51）mL、手术时间（76.39±3.14）min、切口长度（3.43±0.27）cm、术后排气时间（9.12±1.65）h及住院时间（7.28±1.64）d均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；且研究患者的结石清除率为95.24%、治疗总有效率为98.41%均高于对照组的82.26%、88.71%，并发症的发生率4.76%低于对照组的17.74%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下取石术应用于胆总管结石患者，不仅能够减少术中出血量、缩短手术和住院时间，同时具有结石清除率高和并发症低的特点，是一种创伤轻微、安全有效的手术治疗方式。

【关键词】 胆总管结石； 腹腔镜； 开腹手术； 临床效果

Comparative Study of Laparoscopic Lithotripsy and Open Surgery in the Treatment of Choledocholithiasis/LI Da.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：046-049

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of laparoscopic lithotripsy and open surgery in patients with choledocholithiasis.Method：From January 2011 to September 2016，125 patients with choledocholithiasis treated in our hospital were divided into two groups according to the random number table method，62 patients in control group were taken open surgery，63 patients in study group were taken laparoscopic lithotripsy.The intraoperative blood loss，operation time，incision length， postoperative exhaust time and hospitalization time，stone clearance rate， complication occurrence rate and total effective rate of two groups were compared and analyzed.Result：The study groups intraoperative blood loss was （84.36±12.51）mL，operation time was （76.39±3.14）min，incision length was （3.43±0.27）cm，postoperative exhaust time was （9.12±1.65）h and hospitalization time was （7.28±1.64） days，were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The study groups stone clearance rate was 95.24%，the total effective rate was 98.41%，both were higher than those of the control group（82.26%，88.71%），the complication occurrence rate of study group was 4.76%，lower than that of the control group（17.74%），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic lithotripsy for patients with common bile duct stones，can not only reduce the intraoperative bleeding，shorten the operation and hospitalization time，but also has high stone clearance rate and low complication occurrence rate，which is a mini-invasive，safe and effective operation method.

【Key words】 Common bile duct stones； Laparoscopic； Open surgery； Clinical effect

First-authors address：Affiliated Hospital of Yangzhou University，Yangzhou 225012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.012

胆总管结石是临床常见的胆道疾病，结石多发于胆总管中下段部位[1]，由于结石的累积增多变大和胆总管的扩张，经常出现结石上下移动，甚至累及肝总管，而胆总管结石疾病的实质是包含肝总管在内的整体肝外胆管内发生的所有结石疾病。胆总管结石根据来源总体分为原发性和继发性结石[2]，区别在于前者是在胆总管直接形成或在肝总管形成下降至胆总管的结石，后者是在胆囊内形成经胆管移动至胆总管的结石，我国的胆总管结石患者大多数为原发性，主要为胆色素钙结石[3]。根据相关临床报道[4]，我国胆总管结石的平均发病率可达10%以上，福建、山东和江西等地的发病率高达30%左右，这与生活环境、饮食因素和胆道感染密切相关。目前研究认为，关于胆总管结石的发病机制主要是胆汁淤积、胆道寄生虫病所致，患者病情的严重程度取决于胆管的梗阻和感染情况，多数患者上腹绞痛，在发病24 h后出现黄疸症状，如果结石不能排除并且不断增长，疼痛和黄疸会高频反复发作[5]。治疗胆总管结石的根本目的是清除结石、解除梗阻，以保证胆道通畅、预防感染[6]。随着医疗技术的不断创新，微创手术越来越广泛地应用于外科手术中，其具有对机体伤害小、术后恢复快等治疗优势，得到了众多医学专家的认可，腹腔镜在治疗各种外科疾病中已经取得了卓越成效，成为临床治疗胆总管结石的重要方式[7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选出2011年1月-2016年

9月于本院诊治的125例胆总管患者。（1）病例纳入标准：①血液白细胞计数和中性粒细胞升高；

②血胆红素和转氨酶增高；③MRCP检查可见胆总管内结石；④患者情况良好具备手术条件[8]。（2）排除标准：①胆总管囊肿、溶血性黄疸的患者；②传染性肝病、胰腺炎及急性胆囊炎患者；③寄生虫病患者；④凝血功能障碍者；⑤肿瘤患者；⑥妊娠期或哺乳期女性[9]。入选患者按照随机数字表法分为两组，对照组采取开腹手术，共有62例患者，其中男28例，女34例，平均年龄（30.68±5.27）岁，平均病程（6.53±2.04）年，胆总管平均直径（16.23±4.19）mm；研究组采取腹腔镜下取石术，63例患者中，男31例，女32例，平均年龄（28.05±3.84）岁，平均病程（5.92±1.73）年，胆总管平均直径（16.25±4.26）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 治疗方法 对照组患者全麻后采取开腹切开胆总管取石术，取患者右上腹肋缘下斜切口，待胆管暴露位置满意后进行肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器的常规探查，胆总管结束部位切口，以取石钳将内部结石取出，放入纤维胆道镜直视判断无残留结石后，用F10号导尿管，从乳头进入十二指肠并注入约10 mL的0.9%氯化钠注射液，确认胆道通畅无狭窄后常规逐层关腹。研究组患者采用腹腔镜下切口胆总管取石术，全麻气管插管，人工气腹成功建立后，以四孔法进行，三角暴露胆囊，将胆总管前部与浆膜分离，以充分暴露胆总管和肝总管为宜，胆总管前腹膜切开，纵向下行切开胆总管1.5 cm左右，将导尿管置于胆总管下段及左右肝管内，将生理盐水加压进行管内冲洗，体积较小的结石可被冲洗出来，较大结石以取石钳取出，纤维胆道镜观察结石取净为止，缝合胆管，注水试验检验缝合是否严密。

1.3 观察指标 比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间、切口长度和住院时间，同时分析患者的结石清除情况和术后并发症出现情况，包括切口感染、胆道出血、胆漏及腹腔积液。

1.4 疗效评价标准 参照中华外科学会胆道外科组学对胆总管结束治疗效果进行疗效判断[10]，治愈：所有不适临床症状消失，胆总管内结石全部清除，无并发症出现；显效：大部分临床症状消失，结石清除90%以上；有效：临床症状有所改善，结石清除70%以上，有并发症情况；无效：病情加重，结石再次复发，并发症出现情况较重。总有效=治愈+显效+有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 研究组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间、切口长度及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后情况的比较 研究组患者的结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而切口感染、胆道出血发生情况均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗有效率比较 经过不同方式手术取石后，两组患者的临床症状及结石情况均有所改善，研究组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

根据多项研究报道，全球胆总管结石患者的发病率占胆结石疾病的15%～25%，而我国的胆总管患者占全部胆结石患者的5%～29%，其中女性患者是男性患者的1～1.9倍[11-12]。胆总管结石的疾病的病理改变主要为胆道发生梗阻，造成膽道内感染和肝实质性损害[13]，破坏包括肝胆管的扩张、胆管呈环状或节段性狭窄，胆管壁增厚及周围纤维组织发生慢性炎症细胞浸润，严重患者肝部出现纤维化萎缩和功能衰竭[14]；同时胆道感染患者极易出现胆源性脓毒血症、肝脓肿等严重并发症[15-16]。据统计，有2%～9%的胆总管结束患者在治疗后可诱发肝胆管癌症[17]。在20世纪90年代初，第一例腹腔镜下胆道手术的成功报道后，许多临床医生尝试采用这种微创技术治疗胆结石患者，并且逐步取得了理想的治疗效果，尤其是在缩短手术时间、减少术中出血，提高手术效率方面有理想的成效[18-19]。本研究针对胆总管结石患者采取不同的术式进行治疗，结果发现，应用腹腔镜下取石术的研究组患者术中出血量手术时间及切口长度均明显优于采用开腹治疗的对照组患者，并且具有较高的结石清除率和治疗有效率，较少出现术后并发症。这与腹腔镜取石术本身的术式特点有关，微创介入免去了切开缝合皮肤组织的过程，并且切口较小，能够减少出血和手术时间，手术面积小，不造成机体功能损伤，利于患者康复，节约医疗资源[20-21]。研究同时发现，腹腔镜下取石术的结石清除率较高，并不低于比完全暴露病变部位的开腹手术，且并发症出现的情况比较少见，可减轻患者术后痛苦。

综上所述，胆总管结石患者采用腹腔镜下取石术，具有结石清除彻底、创伤性小、安全性高的临床治疗优势，是值得临床广泛推广的理想术式。然而，腹腔镜技术完全取代开腹手术并不能马上实现，仍需要临床医师不断地钻研和努力，以为患者带来更多治疗新希望。

参考文献

[1]蔡永杰.腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石的效果分析[J].河南医学研究，2015，24（6）：87-88.

[2] Song S H，Kwon C I，Jin S M，et al.Clinical characteristics of acute cholecystitis with elevated liver enzymes not associated with choledocholithiasis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26（4）：452-457.

[3]赵加泉，王亮，吕纯业，等.腹腔镜下胆总管切开取石术与开腹手术的临床比较[J].实用临床医药杂志，2015，19（19）：101-103.

[4] Bang B W，Hong J T，Choi Y C，et al.Is endoscopic ultrasound needed as an add-on test for gallstone diseases without choledocholithiasis on multidetector computed tomography[J].Digestive Diseases and Sciences，2012，57（12）：3246-3251.

[5]陈合群，晃志涛，蔺正印.胆总管结石患者行腹腔镜下胆总管切开取石术治疗的疗效及安全性分析[J].现代消化及介入诊疗，2016，2（3）：465-466.

[6]陈新桂，黄河，杨培生，等.腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2013，2（1）：25-29.

[7] Grulmnik V V，Tkachcnko A I，Ilyashcnko V V，et al.

Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery：comparative prospective randomized trial[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2165-2171.

[8]孙强.对比分析腹腔镜结合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石临床效果[J].浙江创伤外科，2016，21（4）：279-280.

[9]谢浩，龙吴，宋正伟，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学，2013，42（20）：2359-2360.

[10] Koc B，Karahan S，Adas G，et al.Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：a prospective randomized study[J].Am J Surg，2013，206（4）：457-463.

[11]王福荣，邵文生，黄小玲，等.腹腔镜胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察[J].西部医学，2013，25（6）：920-922.

[12]金洪明，王贵阳，李可为.腹腔镜与开腹胆总管探查术144例对比研究[J].肝胆胰外科杂志，2013，25（3）：188-190.

[13] Zhu B，Wang Y，Gong K，et al.Comparison of emergent versus elective laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonsevere acute cholangitis complicated with common bile duct stones[J].J Surg Res，2014， 187（1）：72-76.

[14]吴跃武.腹腔镜胆总管切开取石与内镜联合腹腔镜治疗胆囊合并胆总管结石的对比分析[J].浙江创伤外科，2012，17（4）：502-503.

[15]方军，李兆申.胆总管结石内镜治疗的研究进展[J].肝胆外科杂志，2012，20（3）：165-166.

[16]叶小勇，吕会增，张帆.腹腔镜胆总管探查术治疗复杂性肝胆管结石疗效分析[J].中国普通外科杂志，2014，23（2）：256-258.

[17]李建伟，刘秋华，张伯，等.腹腔镜胆总管探查術与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床效果比较[J].肝胆胰外科杂志，2014，26（5）：411-412.

[18]高会琦.腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术治疗胆总管结石并胆囊结石的临床研究[J].海南医学，2014，25（15）：2216-2219.

[19] Lo H C，Hsieh C H，Yeh H T，et al.Laparoscopic reoperative choledocholithotomy in elderly patients with prior complicated abdominal operations[J].Am Surg，2011，77（8）：1095-1096.

[20]王晨，陶文雅，徐韦.腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石临床对比研究[J].中国普通外科杂志，2013，22（2）：230-232.

[21]祁亚斌，贺屏，赵伟，等.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石55例报告[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（5）：366-367.

（收稿日期：2017-03-08） （本文编辑：程旭然）