多靶点治疗难治性特发性膜性肾病的前瞻性研究

李莉 郭园园 苟蓉 李秋红 杨自君 王刘伟 唐琳

(郑州大学第一附属医院 肾内科 河南 郑州 450052)

多靶点治疗难治性特发性膜性肾病的前瞻性研究

李莉 郭园园 苟蓉 李秋红 杨自君 王刘伟 唐琳

(郑州大学第一附属医院 肾内科 河南 郑州 450052)

目的 特发性膜性肾病(IMN)是成人原发性肾病综合征的常见原因。本研究主要是观察多靶点治疗方案对难治性IMN的疗效及安全性。方法 将符合标准的45例难治性IMN患者随机分组，其中多靶点治疗组23例，环磷酰胺(CTX)组22例。多靶点治疗组：他克莫司(FK506)起始量为0.05 mg/(kg·d)，24 h血药谷浓度维持在3～6 ng/ml，吗替麦考酚酯(MMF)起始量为1.0 g/d；CTX对照组：CTX 100 mg/d，口服3个月(总剂量9 g)。糖皮质激素：强的松0.5 mg/(kg·d)，8周后根据复查指标调整剂量。观察两组治疗前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白和血肌酐等疗效指标及不良反应。结果 治疗6个月后，多靶点组缓解(完全缓解+部分缓解)率为75%(15例)，CTX组缓解率为40%(8例)，两组缓解率差异有统计学意义(P=0.013)。在治疗过程中两组患者未见严重不良反应。结论 多靶点治疗在难治性IMN患者中安全有效，但其长期疗效及复发率尚需进一步研究观察。

特发性膜性肾病；多靶点治疗；他克莫司；吗替麦考酚酯

膜性肾病(membranous nephropathy, MN)是成人肾病综合征最常见的病理类型之一[1-3]。其中约70%病因未明者称为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)。IMN患者中约80%为肾病综合征表现，余20%患者则可出现非肾病范围的蛋白尿[4]。IMN患者病程较长、影响因素多、预后差别大，约20%患者可自发缓解，30%～40%患者可在5～10 a后进展至终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)[5]。目前IMN患者治疗方案的选择尚存在争议。故本研究以郑州大学第一附属医院收治的45例难治性IMN患者为研究对象，借鉴多靶点诱导难治性狼疮性肾炎缓解的方案，以激素联合CTX为对照组，前瞻性研究应用激素联合FK506、MMF的多靶点方案在难治性IMN中的疗效及安全性，为难治性IMN寻找新的有效的治疗方案，提高难治性IMN的缓解率，降低其进展至ESRD的风险。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年6月于郑州大学第一附属医院肾内科住院的患者，临床表现为原发性肾病综合征，病理为IMN，依据入选标准选取的45 例患者均签署书面知情同意书，随机分为多靶点组(n=23)和CTX对照组(n=22)，其中40例患者随诊资料完整完成6个月的治疗，分别为多靶点组(n=20)和CTX对照组(n=20)，年龄为18～65岁，其中男31例，女9例。纳入标准：确诊为肾病综合征，且符合难治性特发性膜性肾病：24 h尿蛋白定量≥3.5 g、血清白蛋白≤30 g/L，经肾活检病理确诊为IMN，应用激素联合免疫抑制剂(不包括CTX)治疗3个月未缓解。排除标准：①有明确继发原因导致的膜性肾病；②有严重并发症或合并症；③已知对糖皮质激素、FK506、MMF、CTX中的任何成分过敏或有禁忌证；④妊娠、哺乳期妇女，或拒绝避孕者；⑤入组前曾应用CTX治疗；⑥血清肌酐(SCr)>265.2 μmol/L(3 mg/dl)。

1.2 治疗方法 多靶点治疗组：强的松0.5 mg/(kg·d) 每日清晨顿服，诱导治疗2个月，若未达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR)，诱导治疗最长可延长至3个月，诱导治疗结束后每4周减少2.5 mg/d，直至10 mg/d维持治疗；他克莫司(FK506) 0.05 mg/(kg·d)起始，分2次口服，间隔12 h，开始治疗1周后检测他克莫司谷浓度，调整剂量使其有效浓度控制在3～6 ng/ml；吗替麦考酚酯 1.0 g/d，分2次口服，间隔12 h。CTX对照组：强的松0.5 mg/(kg·d) 每日清晨顿服，诱导治疗2个月，若未达到CR或PR，诱导治疗最长可延长至3个月，诱导治疗结束后每4周减少2.5 mg/d，直至10 mg/d维持；环磷酰胺片 0.1 g/d，分2次口服，间隔12 h，达到累计计量9 g后停药。

1.3 疗效评定标准 根据2012年KDIGO指南定义：①CR，24 h尿蛋白定量<0.3 g，肾功能正常，血白蛋白≥35 g/L，尿蛋白定性阴性。②PR，24 h尿蛋白定量>0.3 g，但<3.5 g；或24 h尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定(血肌酐较基线水平上升<20%)。③未缓解(NR)：24 h尿蛋白定量≥3.5 g，且下降幅度小于基线水平的50%。 缓解=完全缓解+部分缓解。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者在性别、平均年龄、病程、24 h尿总蛋白定量、SCr、eGFR、血压等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 疗效 随访治疗3个月后，多靶点治疗组缓解率为60%，对照组缓解率为30%；治疗6个月后，治疗组缓解率为75%，对照组缓解率为40%(图1和表2)。根据Kaplan-Meier分析多靶点治疗组的整体缓解率显著高于对照组(图2)。两组患者随访6个月时，测定多靶点治疗组及CTX对照组血白蛋白均较之前有所增加(表3 和图3)，中位血清白蛋白水平在两组之间差异无统计学意义(P=0.11)；24 h尿总蛋白定量多靶点治疗组及CTX对照组均较前减少(表3和图3)。治疗前后两组患者的肾功能及eGFR之间差异无统计学意义(P> 0.05)(表3)。

表1 两组基本资料比较

表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表3 治疗前后两组临床指标比较

注：aP<0.05。

图1 多靶点组与CTX组不同治疗时间的缓解率

图2 多靶点组与CTX组患者的累积缓解率比较

2.3 不良反应 两组患者治疗过程中均无严重不良反应。多靶点治疗组：1例受凉后出现肺部感染，积极抗感染治疗后症状缓解；上腹部不适3例，对症治疗后症状逐渐缓解；1例出现空腹血糖轻度升高，予饮食控制后恢复正常；1例患者出现血压升高，口服降压药后血压降至正常；震颤1例。对照组：肺部感染1例(治疗同上)；上腹部不适2例(治疗同上)；肝功能异常1例，保肝治疗后，肝酶恢复正常；月经紊乱1例；白细胞减少患者1例。两组之间不良反应事件差异无统计学意义(P>0.05)。

图3 两种治疗方案在血清白蛋白(A)及24 h尿总蛋白定量(B)方面的变化

3 讨论

IMN是一种免疫介导的炎症性疾病，其免疫机制主要包括体液免疫和细胞免疫。IMN患者的治疗病程较长、病情反复迁延成为临床工作中棘手的问题之一。对临床表现为持续大量蛋白尿的IMN患者，需积极予以激素及免疫抑制剂治疗，改善患者预后。

2012 年改善全球肾脏病预后(KDIGO)指南建议IMN的首选治疗方案为糖皮质激素联合烷化剂，对该方案不适宜者建议选用钙调磷酸酶抑制剂(Calcineurin inhibitors，CNIs)进行治疗[6]。既往研究表明，CTX在MN治疗中是首选的烷化剂，但由于其具有一定的剂量累积毒性，应用剂量过大会出现机会感染、肝功能受损、性腺功能损害、出血性膀胱炎、骨髓抑制等一系列副作用，因而限制其应用[7]。FK506与CsA均属于CNIs，可抑制外周T淋巴细胞增生，并选择性阻断白介素-2(IL-2)基因的激活，从而抑制B淋巴细胞产生一系列自身抗体的作用[8]。FK506有与CsA相似而更广泛的作用，其抑制B淋巴细胞活化的能力为CsA的10～100倍[9]。一项瑞典的多中心前瞻性研究表明，单用FK506来治疗IMN的缓解率可达80%，然而 CNI类药物停药后的复发率较高(50%～73.3%)。MMF是一种次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可选择性抑制T、B细胞的增殖[8]。Branten等[10]研究显示激素联合MMF可增加IMN患者的缓解率，但其疗效及耐受性与CTX相比并无明显优势。Dussol等[11]的随机对照试验提示MMF治疗不能有效减少IMN患者的蛋白尿水平，并增加部分患者不良反应。因MMF对IMN的疗效尚不确切，KDIGO指南不建议单独应用MMF作为IMN的初始治疗方案[6]。但由于MMF和FK506的免疫抑制途径不同，其作用机制可能存在一定程度的互补。

难治性IMN是指应用激素联合免疫抑制剂治疗3个月未缓解的IMN患者。自激素、CTX、CsA、FK506、MMF及利妥昔单抗等免疫抑制剂相继进入临床应用后，IMN的治疗和预后有了较大程度改善，但仍有部分难治性IMN患者不能达到完全或部分缓解。且长期反复大量使用激素会产生较多副作用。大量研究证明，联合用药可减少每种药物的剂量，故不良反应明显减少，但因其作用机制互补，疗效大大提高在肾移植中应用较为成熟。Liu等[12]应用激素联合FK506、MMF的多靶点方案在诱导狼疮性肾炎治疗中是安全、有效的。多靶点疗法在狼疮性肾炎治疗中取得的良好疗效，不仅解决了既往狼疮性肾炎治疗中的难题，也为其他类型肾小球疾病的治疗提供了重要依据。

据了解，这是验证多靶点方案在难治性IMN患者中疗效及安全性的第一个临床随机对照试验。该试验选取的IMN患者既往至少应用一种免疫抑制剂治疗且疗效欠佳。在多靶点治疗后3个月和6个月内分别有12/20(60%)和15/20(75%)的患者获得临床缓解。本研究中多靶点治疗过程中无严重不良反应发生，可能与随访中监测血药谷浓度及时调整药物剂量有关，且本试验中FK506的目标浓度也低于既往研究。结果显示，多靶点治疗组感染发生率与CTX组接近，其他不良反应也并未增加，患者对多靶点治疗耐受性较好。因此，多靶点治疗是安全、有效的。

该研究尚存在以下局限：①这是一项国内的单中心研究，仍需大样本、多中心的临床研究来验证多靶点治疗的长期疗效；②随访时间相对较短，这可导致对多靶点方案疗效及安全性的偏倚。因此，多靶点疗法的临床疗效和对远期预后的影响尚需要多中心、长期随访的大型临床研究。

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Efficacy of multitarget therapy with refractory idiopathic membranous nephropathy

Li Li , GuoYuanyuan, Gou Rong, Li Qiouhong, Yang Zijun, Wang Liuwei, Tang Lin

(Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

Objective Idiopathic membranous nephropathy (IMN) is a common cause of nephrotic syndrome (NS) in adults. This study was performed to observe the efficacy and side-effects of multitarget therapy in treating patients with refractory IMN. Methods Forty five patients with refractory idiopathic membranous nephropathy were recruited in this randomized controlled trial, 23 receiving multitarget therapy, including tacrolimus (Tac), mycophenolate mofetil (MMF) and low-dose steroids, while 22 receiving cyclophosphamide (CYC) and prednisone. The initial dose of Tac was 0.05 mg/(kg·d) combined with 1.0 g/d MMF, and the 24-hour through blood concentration (C0) of Tac was approximately 3～6 ng/ml. The CYC group

daily oral CYC 100 mg/d for 3 months (accumulated dosage was 9 g). Both groups received oral prednisone 0.5 mg/(kg·d) for 8 weeks and tapered gradually. Results Of the 40 patients who completed the 6-months treatment, theprobability of overall remission (CR and PR) was significantly higher in the multitarget group(75%) than in the CYC group (40%)(P=0.013). Furthermore, a significantly greater improvement in proteinuria was observed in the multitarget group compared with the CYC group. No obvious nephrotoxicity and other serious side-effects were found in the multitarget group. Conclusion In this trial, low-dose steroids combined with Tac and MMF are effective and safe in refractory IMN. The treatment of refractory cases with multitarget therapy is promising.

idiopathic membranous nephropathy；multitarget therapy；Tacrolimus；Mycophenolate mofetil

河南省医学科技攻关计划项目(20151010)。

R 692

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.11.005

2017-03-08)