术后刺激性甲状腺球蛋白水平预测分化型甲状腺癌功能性转移灶的价值

陈 鹏

宋长祥SONG Changxiang

陆 武LU Wu

刘 永LIU Yong

杜 鹏DU Peng

术后刺激性甲状腺球蛋白水平预测分化型甲状腺癌功能性转移灶的价值

陈 鹏CHEN Peng

宋长祥SONG Changxiang

陆 武LU Wu

刘 永LIU Yong

杜 鹏DU Peng

Department of Nuclear Medicine, the First

People's Hospital of Lianyungang, Lianyungang Hospital Af fi liated to Xuzhou Medical

University, Lianyungang 222002, China

Address Correspondence to:LU Wu

E-mail: wangfang19820808@163.com

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第6期：422-424，429

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 422-424, 429

目的探讨分化型甲状腺癌（DTC）术后刺激性甲状腺球蛋白（ps-Tg）水平在131I治疗前预测患者功能性转移灶的价值，用于指导131I治疗。资料与方法回顾性分析101例在连云港市第一人民医院行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术的DTC患者，131I治疗前1 d测ps-Tg水平，131I治疗后5～7 d进行131I-SPECT/CT显像。根据131I-SPECT/CT显像判定是否存在功能性转移灶，分为无转移组（M0）和转移组（M1），并通过ROC曲线评估ps-Tg水平预测功能性转移的价值。结果M1组的ps-Tg水平高于M0组，差异有统计学意义（U=328.00，P＜0.001），ps-Tg值的ROC曲线下面积为0.870，诊断界值为40.60 ng/ml，敏感度、特异度、准确度分别为72.34%、100.00%、87.13%。结论ps-Tg水平可作为预测功能性转移的有效指标，可指导131I治疗。

甲状腺肿瘤；甲状腺切除术；甲状腺球蛋白；碘放射性同位素；肿瘤转移；超声检查，多普勒，彩色；体层摄影术，发射型计算机，单光子；体层摄影术，X线计算机

术后刺激性甲状腺球蛋白（postoperative stimulated thyroglobulin，ps-Tg）是在分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）术后未服或停服甲状腺激素状态下，促甲状腺激素水平升至30 mIU/L以上时测定的血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平[1]。由于ps-Tg水平受残余甲状腺、复发或转移灶等多种因素的影响[2]，目前尚无明确的最佳ps-Tg界值点用于指导131I治疗。本研究拟分析101例DTC术后、131I治疗前ps-Tg水平与功能性转移灶的关系，探讨131I治疗前ps-Tg值预测甲状腺癌转移的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年10月－2015年11月在连云港市第一人民医院初次接受131I治疗的DTC患者101例，其中乳头状癌94例，滤泡癌7例；男35例，女66例；年龄7～72岁，平均（42.1±15.3）岁。纳入标准：所有患者均在我院行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术，术后经病理确诊为DTC；131I治疗前颈部彩色多普勒超声未见明显甲状腺组织残留。排除标准：甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin，TgAb）未检测或阳性[3]；甲状腺术后残留；颈部软组织侵犯。

1.2 ps-Tg、TgAb检测131I治疗前1 d检测血清ps-Tg、TgAb水平。所有患者清晨空腹采集静脉血3 ml，离心后取血清。ps-Tg、TgAb测定均采用电化学发光免疫分析法（罗氏cobas e601）。ps-Tg检测范围为0～462.00 ng/ml，ps-Tg＞462.00 ng/ml 时，ps-Tg 以462.00 ng/ml表示。TgAb＞4.0 IU/ml为阳性。

1.3 颈部彩色多普勒超声131I治疗前1 d行颈部彩色多普勒超声检查。采用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12 mHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，全面扫查甲状腺及双侧颈部淋巴结。

1.4 胸部CT检查131I治疗前1 d进行胸部CT检查。采用GE BrightSpeed 16层螺旋CT机行胸部CT平扫，常规扫描，层厚7.5 mm，间距7.5 mm，管电压120 kV，管电流200～280 mA，扫描范围自肺尖到肋膈角。

1.5131I治疗方法 术后患者低碘饮食，不补充甲状腺激素，3～4周后血清促甲状腺激素水平升至30 mIU/L以上时接受131I治疗，参照2015年美国甲状腺协会指南[1]。初次131I治疗剂量为1.11～9.25 GBq，其中残余甲状腺清除剂量为1.11～3.70 GBq，颈部淋巴结转移治疗剂量为5.55 GBq，肺转移治疗剂量为5.55～7.40 GBq，骨转移治疗剂量为7.40～9.25 GBq；1例7岁患儿的初次剂量为2.22 GBq。

1.6131I-SPECT/CT全身及断层融合检查131I治疗后5～7 d行131I全身显像和局部SPECT/CT断层融合显像。

采用GE In fi nia VC Hawkeye SPECT/CT机，配置高能准直器，能峰364 keV，窗宽20%。同机CT为具有定位功能的低剂量CT。全身显像范围自颅顶至足底，扫描速度10 cm/min，全身扫描结束后立即进行常规颈胸部SPECT/CT断层融合显像，扫描范围自上颈部至肺底。SPECT/CT断层融合显像分别采集低剂量CT和SPECT图像。低剂量CT采集条件：管电压140 kV，管电流2.5 mA，视野40 cm，矩阵128×128，层厚1 cm，图像重建层厚5 mm。SPECT采集条件：30 s/帧，矩阵128×128，窗宽1.0。采集完成后经Xeleris工作站处理，实现SPECT和CT图像的融合。

1.7 功能性转移灶的判定和分组 由2名有丰富临床经验并熟知患者病情的核医学科主任医师根据患者131I-SPECT/CT全身及断层融合显像结果、CT或颈部彩色多普勒超声判定。排除体表或体外放射性污染、体内生理显影和残余甲状腺，131I-SPECT/CT全身及断层融合显像有放射性浓聚判定为功能性转移病灶[4]；131I-SPECT/CT全身及断层融合显像无异常放射性浓聚、CT或颈部彩色多普勒超声未发现异常且随访半年无异常发现判定为无转移。根据是否存在功能性转移，将病例分为无转移组（M0）和转移组（M1）：M0组54例，男17例，女37例；M1组47例，男18例，女29例。

1.8 统计学方法 采用SPSS 13.0软件。由于ps-Tg值不符合正态分布，以四分位数间距（P25～P75）表示，两组比较采用Mann-Whitney秩和检验。建立受试者工作特性（ROC）曲线，确定ps-Tg值的最佳诊断界值。

2 结果

2.1 M0和M1组ps-Tg水平比较131I-SPECT/CT全身及断层融合显像可显示功能性转移灶（图1）。根据是否存在功能性转移，将病例分为M0和M1组，131I治疗前两组ps-Tg水平差异有统计学意义（U=328.00，P＜0.001），见表 1。

图1 男，50岁，甲状腺乳头状癌，ps-Tg值为83.87 ng/ml。131I-SPECT/CT断层融合显像示上纵隔淋巴结功能性转移灶（箭，A～C分别为CT图像、SPECT图像及SPECT/CT断层融合图像）；右锁骨下淋巴结功能性转移灶（箭，D～F分别为CT图像、SPECT图像及SPECT/CT断层融合图像）

表1 M0和M1组 ps-Tg水平比较（±s，ng/ml）

表1 M0和M1组 ps-Tg水平比较（±s，ng/ml）

注：* ps-Tg值以四分位数间距（P25～P75）表示

分组 例数 ps-Tg值*M1 组 47 27.10～462.00 M0 组 54 0.63～9.76

2.2 ROC曲线分析131I治疗前ps-Tg值的ROC曲线下面积为0.870，标准误为0.043，95%可信区间为0.785～0.955，差异有统计学意义（P＜0.001）（图 2）。约登指数最大为0.733，其所对应的ps-Tg值即最佳诊断界值为40.60 ng/ml，敏感度、特异度、准确度分别为72.34%、100.00%、87.13%。

图2 ps-Tg水平的ROC曲线

3 讨论

近年来，甲状腺癌发生率逐年上升，以乳头状癌和滤泡状癌为主，占甲状腺癌的90%以上。由于甲状腺癌在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，具有摄碘及分泌Tg的能力，并依赖促甲状腺激素生长，因此称为分化型甲状腺癌（DTC）[5]。131I治疗是国际公认的DTC治疗手段之一，早期诊断是否转移可及时调整131I治疗的剂量，改善预后。根据131I治疗DTC指南（2014）及甲状腺结节和DTC诊治指南（2012）[6-7]，清除甲状腺残余组织（简称清甲）一般给予1.1～3.7 GBq（30～100 mCi）131I，中、高危患者兼顾清灶目的时，131I治疗推荐剂量为 3.7～7.4 GBq（100～200 mCi）。因此，在初次131I治疗前了解有无颈部淋巴结转移和远处转移对131I治疗剂量的选择具有重要意义。

Tg是一种由甲状腺滤泡上皮分泌的特异性蛋白，分化程度较好的DTC细胞具有分泌Tg的能力，131I 清甲治疗后，体内不应再有Tg来源，因此在没有抗体干扰情况下，清甲治疗后Tg水平增高，往往提示DTC病灶残留或复发[6-7]。131I清甲治疗前ps-Tg水平受到残余甲状腺和甲状腺复发或转移灶等其他因素的影响[2]，其对DTC转移的预测价值尚存在争议。近年研究表明，ps-Tg水平及其动态变化是预测DTC远处转移的灵敏指标[3,8]，但未将颈部淋巴结转移纳入研究范围。由于颈部解剖的复杂性，即使进行颈部淋巴结清扫术，也会残留部分淋巴结，以后可能引起复发。临床上，部分131I治疗后发现颈淋巴结功能性转移灶的患者在131I治疗前ps-Tg水平较高。

为尽量减少相关因素对ps-Tg水平检测的影响，本研究纳入的所有患者均进行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫术，131I治疗前颈部彩色多普勒超声未见明显甲状腺组织残余，且排除Tg Ab阳性患者。本研究探讨ps-Tg水平与转移灶（包括颈部淋巴结转移和远处转移）的关系，M1组ps-Tg水平显著高于M0组（P＜0.001），ROC曲线下面积为0.870，表明ps-Tg预测转移的诊断效能较高。ps-Tg值的诊断界值为40.60 ng/ml，对应的约登指数为0.733，敏感度、特异度、准确度均较高。特异度达100.00%，提示在初次131I治疗前ps-Tg水平超过诊断界值时，存在功能性转移灶的可能性很大，清甲治疗的同时要兼顾清灶，应适当加大131I的治疗剂量。本研究得到的ps-Tg诊断转移的临界值低于李田军等[3]的报道，可能的原因是该文献纳入了部分近全切除的患者，并且仅研究远处转移，较多的残余甲状腺和远处转移可导致诊断界值增高[2,9]。本研究也存在一些不足，虽然将颈部淋巴结转移纳入研究范围，但单纯颈部淋巴结转移病例数较少，单纯颈部淋巴结转移和远处转移分别与ps-Tg水平的关系有待进一步研究。本研究样本数较小，也需大样本资料进一步证实。

总之，DTC术后131I治疗前ps-Tg值可预测功能性转移，当ps-Tg值超过40.60 ng/ml时，发生转移可能性很大，清甲治疗的同时要兼顾清灶，应适当增加131I的治疗剂量。

[1]Haugen BR. 2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: what is new and what has changed? Cancer, 2017, 123(3): 372-381.

[2]赵腾, 梁军, 林岩松.131I治疗前刺激性Tg在分化型甲状腺癌风险评估及治疗决策中的意义. 国际放射医学核医学杂志, 2015, 39(1): 61-66.

[3]李田军, 林岩松, 梁军, 等.131I治疗前刺激性Tg对乳头状甲状腺癌远处转移的预测价值. 中华核医学与分子影像杂志, 2012, 32(3): 189-191.

[4]李永军, 徐兆强, 柳卫, 等.131I全身扫描及18F-FDG PET/CT对分化型甲状腺癌术后转移诊治价值的比较. 中国医学影像学杂志, 2014, 22(11): 805-809.

[5]林岩松, 张彬, 梁智勇, 等. 复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识. 中国癌症杂志, 2015, 25(7): 481-496.

[6]中华医学会核医学分会.131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版). 中华核医学与分子影像杂志, 2014, 34(4): 264-278.

[7]中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会内分泌学组, 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会. 中华医学会核医学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(10): 779-797.

[8]赵腾, 梁军, 李田军, 等. 分化型甲状腺癌131I治疗前刺激性Tg动态变化与远处转移的关系. 中国医学科学院学报,2015, 37(3): 315-319.

[9]Suh I, Vriens MR, Guerrero MA, et al. Serum thyroglobulin is a poor diagnostic biomarker of malignancy in follicular and Hurthle-cell neoplasms of the thyroid. Am J Surg, 2010,200(1): 41-46.

（本文编辑 饶亚岚）

Postoperative Stimulated Thyroglobulin Level in Predicting Functional Metastasis of Differentiated Thyroid Carcinoma

PurposeTo explore the value of postoperative stimulated thyroglobulin (ps-Tg)level in predicting functional metastasis in patients with differentiated thyroid carcinoma(DTC) before131I therapy, in order to guide131I therapy.Materials and Methods101 DTC patients who accepted total thyroidectomy and lymphadenectomy in the First People's Hospital of Lianyungang were retrospectively analyzed. The ps-Tg level after DTC surgery was detected 1 day before131I therapy, and131I-SPECT/CT scan was performed 5-7 days after131I therapy. The presence of functional metastasis was confirmed on the basis of131I-SPECT/CT imaging, and the patients were assigned into non-metastic (M0) group and metastatic (M1) group. The ROC curve was used to evaluate the value of ps-Tg in predicting functional metastasis.ResultsThe ps-Tg level in M1 group was higher than that in M0 group, and the difference was statistically signi fi cant (U=328.00,P＜0.001). The area of ps-Tg value under the ROC curve was 0.870, and the diagnostic cut-off point was 40.60 ng/ml. The sensitivity, speci fi city and accuracy was 72.34%, 100.00% and 87.13%,respectively.ConclusionThe ps-Tg value can be used as an effective indicator to predict functional metastasis, and is able to guide131I therapy.

Thyroid neoplasms; Thyroidectomy; Thyroglobulin; Iodine radioisotopes;Neoplasm metastasis; Ultrasonography, Doppler, color; Tomography, emission-computed,single-photon; Tomography, X-ray computed

徐州医科大学附属连云港医院，连云港第一人民医院核医学科 江苏连云港 222002

陆 武

2016-11-01

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.006

2016-12-07

连云港市卫生计生科技项目（201610）。

R736.1；R445.3