血清抗中性粒细胞胞质抗体阳性狼疮性肾炎患者的临床病理特征及预后

李 翠 周敏林 梁丹丹 王晶晶 杨 静 曾彩虹 刘志红 章海涛

血清抗中性粒细胞胞质抗体阳性狼疮性肾炎患者的临床病理特征及预后

李 翠 周敏林 梁丹丹 王晶晶 杨 静 曾彩虹 刘志红 章海涛

目的：回顾性分析血清抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性狼疮性肾炎(LN)患者的临床、病理特征及预后。 方法：收集本中心1985年1月至2008年12月间明确诊断为血清ANCA阳性LN患者,回顾性分析其临床、病理特征及预后，对照组选取同期诊断为血清ANCA阴性LN患者。 结果：符合入选标准的49例患者中，38例MPO-ANCA阳性，7例PR3-ANCA阳性，4例MPO-ANCA和PR3-ANCA双阳性。女性40例、男性9例。中位年龄33岁。ANCA阳性LN患者，尿沉渣红细胞计数、血清肌酐、SLE-DAI评分均高于对照组(P<0.05)；病理类型以LN-Ⅳ型为主，占61.22%；光镜下AI、CI评分均显著高于对照组(P<0.05)。ANCA阳性LN患者中，20例接受吗替麦考酚酸酯(MMF)诱导治疗，18例接受静脉环磷酰胺(CYC)诱导治疗，其余11例患者接受雷公藤多苷等治疗MMF组的完全缓解率(90.00%vs55.56%，P=0.027)和肾脏生存率(P=0.039)均优于CYC组。ANCA阳性LN患者中位随访87.83月，有7例患者(14.29%)发生终末期肾病，均为MPO-ANCA阳性。 结论：血清ANCA阳性LN患者肾脏表现为大量的血尿、肾功能损害明显。这部分患者接受MMF诱导治疗，其完全缓解率和肾脏预后均优于CYC。

狼疮性肾炎 抗中性粒细胞胞质抗体 临床表现 病理特征 治疗 预后

狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)最常见和最重要的内脏并发症。SLE突出表现为血清多种自身抗体阳性及全身多脏器受累。抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是一种以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，其靶抗原包括蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、抗乳铁蛋白抗体和抗溶菌酶抗体等。ANCA被诱导激活后，进一步活化补体，引起炎症反应，通过小血管壁的炎症和纤维素样坏死损伤肾脏和其他器官[1]。早在1991年，Kuster等[2]报道LN患者中血清ANCA检测可呈阳性，因其发生率低[3-4]，既往研究多为个案报道或小样本观察，目前缺乏血清ANCA阳性LN患者的临床、病理特征及预后的相关研究。本文回顾性分析南京军区南京总医院肾脏科血清ANCA阳性LN患者的临床、病理特征及预后，并与血清ANCA阴性LN患者进行比较。

对象和方法

研究对象 1985年1月至2008年12月间在南京军区南京总医院肾脏科住院并行肾活检的患者，所有病例符合以下条件：(1)年龄≥18岁；(2)符合1997年美国风湿病协会SLE的诊断标准[5]；(3)经肾活检病理改变符合LN的诊断标准；(4)血清ANCA阳性；(5)有完整的临床、病理及实验室检查记录；(6)随访时间≥6个月。对照组选择同期经肾活检确诊的血清ANCA阴性LN患者。

临床指标 包括性别、年龄、种族、病理类型(按照ISN/RPS2003分型标准进行分型)[6]、LN病程、SLE活动指数(SLE-DAI)，高血压、肾外脏器损害等。

实验室检查 包括24h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、补体C3和C4、ANCA类型和滴度等[ANCA采用酶联免疫标记法(ELISA)检测,试剂盒来自欧蒙生物技术有限公司]。

肾脏病理 肾组织标本经石蜡包埋，切片厚度1.5～2 μm，行HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色行光镜检查。活动性指数(AI)和慢性化指数(CI)采用半定量评分[7-8]，对血管病变进行定义[9]。

随访资料 包括诱导治疗方案、缓解状况，随访终点至2015-12-31或到达观察终点[死亡或发生终末期肾病(ESRD)]。收集每次随访时的24h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、Alb、SCr、ANCA滴度。

指标定义 完全缓解(CR)指尿蛋白≤0.4 g/24h、Alb≥35 g/L且SCr正常。部分缓解(PR)指尿蛋白下降超过基础值的50%且<3.5 g/24h、SCr正常或上升不超过基线值的15%。缓解包括CR或PR。治疗无效(NR)指治疗未达到CR或PR。ESRD指eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)或肾脏替代治疗持续≥3个月。eGFR采用CKD-EPI公式计算[10]。

统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。连续变量资料均做正态性检验。正态分布连续变量以均值±标准差表示，组间比较采用方差分析或t检验；非正态分布连续变量以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis检验；分类变量资料以率(百分比)表示，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。采用Kaplan-Meier法评估肾脏生存率，生存曲线的比较采用Log-rank检验。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结 果

临床资料 1985年1月至2008年12月间共纳入行肾活检诊断为LN患者1 814例，1 279例血清ANCA阴性；486例未做血清ANCA检测；49例符合入选标准，其中38例MPO-ANCA阳性，7例PR3-ANCA阳性，4例MPO-ANCA和PR3-ANCA双阳性。血清ANCA阳性LN患者中，女性40例，男性9例，中位年龄33(26～40)岁，LN中位病程3.77(1.18～15.97)月，均与对照组无差异；中位SLE-DAI高于对照组(14分vs12 分,P<0.001)(表1)。

肾脏表现 血清ANCA阳性LN患者中，尿沉渣红细胞计数高于对照组(101万/mlvs43万/ml,P=0.006)；SCr高于对照组(91.05 μmol/Lvs73.37 μmol/L,P<0.001)；两组患者高血压比例、24h尿蛋白定量、Alb和补体检查均无统计学差异(表1)。

肾外表现 血清ANCA阳性LN患者中,肾外受累率最高的是血液系统(73.47%)，其次是关节炎(53.06%)和面部红斑(42.86%)。两组患者肾外脏器损害无差异(表2)。

肾脏病理 血清ANCA阳性LN患者的病理类型以Ⅳ型为主，占61.22%(30例)(其中IV-S型10例，IV-G型20例)，其次为Ⅲ型18.37%(9例)，以及Ⅳ+Ⅴ型8.16%(4例)和Ⅴ型6.12%(3例)，Ⅲ+Ⅴ型4.08%(2例)和Ⅱ型2.04%(1例)比例最低。光镜下，ANCA阳性组LN患者AI评分高于对照组(P=0.023)，其中细胞/细胞纤维性新月体(P=0.001)、间质炎症细胞浸润评分(P=0.002)均高于对照组；ANCA阳性组LN患者CI评分明显高于对照组(P=0.010)，其中肾小管萎缩(P=0.005)、间质纤维化(P=0.005)评分均高于对照组；其他指标两组无差异(表3)。

治疗反应 血清ANCA阳性LN患者中，有20例接受霉酚酸酯(MMF)诱导治疗，18例接受静脉环磷酰胺(CYC)诱导治疗，其余11例患者接受雷公藤多苷或其他免疫抑制剂治疗。MMF组的完全缓解率(90.00%vs55.56%，P=0.027)高于CYC组，并且MMF组首次获得完全缓解时间短于CYC组(6.87月vs18.53月，P=0.006)。随访终点，MMF组SLE-DAI、24h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、Alb、SCr的检查结果均优于CYC组(P值分别为0.015,0.001,0.083,0.013,0.011)(表4)。

表1 两组患者的临床和实验室资料

LN：狼疮性肾炎；SLE-DAI：系统性红斑狼疮疾病活动指数；eGFR：估算的肾小球滤过率；CKD：慢性肾脏病; ANCA:抗中性粒细胞胞质抗体

表2 两组患者的肾外脏器损害

ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体

表3 两组患者的组织学病理特征

AI：活动性指数；CI：慢性化指数；TMA：血栓性微血管病

表4 免疫抑制剂治疗血清ANCA阳性LN患者疗效分析

ANCA:抗中性粒细胞胞质抗体；LN：狼疮性肾炎；MMF：霉酚酸酯诱导治疗组；CYC：环磷酰胺诱导治疗组；SLE-DAI：系统性红斑狼疮 疾病活动指数

预后 血清ANCA阳性LN患者中位随访87.83(53.53～158.52)月，对照组中位随访79.07(51.83～112.13)月(P=0.162)。血清ANCA阳性LN患者有7例(14.29%)发生ESRD，均为MPO-ANCA阳性；其1年、5年、10年肾脏生存率(97.90%，95.70%，92.30%)与对照组(97.30%，92.50%，87.00%)相比，无统计学差异(P=0.425)(图1A)。

MMF组的ANCA阳性LN患者1年、5年、10年肾脏生存率分别为100%，100%，100%，明显高于CYC组(94.40%，88.10%，78.40%)(P=0.039)(图1B)。

图1 血清ANCA阳性LN患者的肾脏生存率MMF：吗替麦考酚酯诱导治疗组；CYC：环磷酰胺诱导治疗组；ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体；A:血清ANCA阳性和ANCA阴性LN患者的肾脏生存率；B:不同治疗方式血清ANCA阳性LN患者的肾脏生存率;ANCA(+):血清ANCA阳性LN患者；ANCA(-):血清ANCA阴性LN患者

讨 论

SLE是一种自身免疫性疾病，可伴有多种自身抗体阳性，LN是SLE的肾脏损害。ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体。最近的研究认为SLE患者中性粒细胞可能参与诱导自身免疫复合物的产生并引起器官损伤[11-12]。Nars等[13]认为SLE的内环境有利于中性粒细胞脱颗粒作用，从而在细胞表面表达MPO抗原，导致ANCA产生。

本研究显示，血清ANCA阳性LN患者有其自身的临床特点。这类患者肾脏表现为大量血尿、肾功能损害更明显，与文献报道一致[13-14]。对于血清ANCA阳性与SLE-DAI的关系，研究报道并不一致。Schnabel等[15]认为各类型的血清ANCA均与SLE-DAI无关，同时血清ANCA阳性与SLE肾外脏器损害比例也无关。安徽医科大学的研究结果表明，SLE患者中血清ANCA阳性与SLE-DAI相关，且这部分患者肾外脏器损害的比例更高，受累脏器包括中枢神经系统、心肌炎、肾脏、浆膜腔[14]。本研究显示血清ANCA阳性LN患者的SLE-DAI高于对照组，这可能与ANCA加重LN患者的肾脏损伤，血尿比例更高有关，但与肾外脏器损害比例无关。

血清ANCA阳性LN患者有较高的AI和CI评分，其中细胞/细胞纤维性新月体、间质炎症细胞浸润、肾小管萎缩、间质纤维化病变均重于对照组，这与先前的报道一致[3,13]，Nasr等[13]认为血清ANCA阳性LN患者肾活检以坏死型和新月体形成为主要特征，缺乏明显的毛细血管内皮增生和内皮下增生。据报道，血清ANCA阳性LN患者的病理类型涉及Ⅳ型、Ⅲ型、Ⅴ型、Ⅱ型等，以Ⅳ型和Ⅲ型LN多见[3,13,14,16-17]，本研究中血清ANCA阳性LN患者的病理类型分布与先前报道一致，其中Ⅳ型和Ⅲ型所占比例合计高达79.59%。 综上，血清ANCA阳性LN患者的病理特点为新月体形成伴少量免疫复合物沉积，介于典型LN和血管炎肾损害之间。

血清ANCA阳性LN患者的治疗，文献报道众多，大多使用CYC作为诱导治疗[13,18]。2008年， Nasr等[13]报道了10例血清ANCA阳性LN患者使用CYC治疗的情况，其中6例患者缓解。对CYC治疗无效的病例，有研究采用利妥昔单抗治疗取得了满意的疗效[19]。大部分研究者建议对血清ANCA阳性LN患者采取积极的免疫治疗[13,19]。大量临床研究表明，MMF诱导治疗增殖性LN的缓解率和肾脏预后均优于CYC[20-23]，MMF对新月体性LN的疗效也优于CYC[24]。血清ANCA阳性LN患者的病理类型大多表现为增殖性LN，且临床病理表现符合新月体性LN的特点，理论上这部分患者对MMF诱导治疗反应良好。胡伟新等[25]首先使用MMF治疗3例ANCA阳性Ⅳ型LN患者，结果显示MMF对ANCA阳性Ⅳ型LN有较好的疗效。我们的研究进一步证实接受MMF作为诱导治疗的血清ANCA阳性LN患者完全缓解率和肾脏预后均优于CYC。其具体机制有待进一步研究。

本研究表明，血清ANCA阳性LN患者临床症状重，病理上新月体比例较高,但两组患者的肾脏预后无显著差异。原因分析如下：(1)本研究血清ANCA阳性组样本量较小；(2)LN进展相对缓慢，需更长的随访时间。这一结果有待在今后更大样本量、更长随访时间的研究中进一步验证。值得注意的是，所有发生ESRD的患者均为MPO-ANCA阳性患者，这与先前个案报道的结果一致[3,13,19]。既往研究已经证实，MPO-ANCA较PR3-ANCA在亚洲更为多见，且合并MPO-ANCA阳性患者预后差于PR3-ANCA[1]。因此，对于血清MPO-ANCA阳性LN患者，需采取积极的免疫抑制治疗，密切随访，改善预后。

小结:血清ANCA阳性LN患者肾脏表现为大量血尿、肾功能损害明显。这部分患者接受MMF诱导治疗，其完全缓解率和肾脏预后均优于CYC。此外，本研究为回顾性研究，得出的结论还需在前瞻性研究中进一步验证。

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(本文编辑 莫 非 凡 心)

Clinicopathological characteristics and outcome of lupus nephritis with antineutrophil cytoplasmic antibody positivity

LICui,ZHOUMinlin,LIANGDandan,WANGJingjing,YANGJing,ZENGCaihong,LIUZhihong,ZHANGHaitao

NationalClinicalResearchofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

ZHANGHaitao(E-mail:htzhang163@163.com)

Objective：To assess the clinical features,pathological presentation and outcome of lupus nephritis(LN) with antineutrophil cytoplasmic antibody(ANCA) positive. Methodology：The pathology database at our institution was searched for cases that showed LN with ANCA positivity between January 1985 to December 2008. Their data were analyzed and compared with the control group. Results：The cohort consisted of 40 female and 9 male with an average age of 33 years at biopsy,including 38 MPO-ANCA,7 PR3-ANCA and 4 with double positive. LN with ANCA positive exhibited higher hematuria,serum creatinine and SLE-DAI score. On pathological evaluation,Class IV LN predominance was observed,accounting for 61.22%. Light microscopy revealed significantly higher scores of AI and CI. Patients receiving mycophenolate mofetil (MMF) as induction therapy had higher complete remission and better renal outcome than those receiving cyclophosphamide. During follow-up,end-stage renal disease developed in 7 (14.29%) patients,all of whom were MPO-ANCA positive. Conclusion：LN with ANCA positivity was characterized by massive hematuria,advanced renal insufficiency. Higher complete remission and better prognosis were observed when using MMF than cyclophosphamide as induction therapy.

lupus nephritis antineutrophil cytoplasmic autoantibody clinical features pathological presentations treatment outcome

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.01.006

国家科技支撑计划课题(2013BAI09B04,2015BAI12B05)，江苏省临床医学科技专项(BL2012007)

南京大学医学院附属金陵医院(南京军区南京总医院)肾脏科 硕士研究生(李 翠)，国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)

章海涛(E-mail:htzhang163@163.com)

2016-08-13

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