关节镜下个性化治疗儿童胫骨髁间嵴骨折

谢鹏，阮文辉，旦锋，李宏波，余国勇

(陕西省汉中市中心医院骨关节创伤科，陕西 汉中 710004)

关节镜下个性化治疗儿童胫骨髁间嵴骨折

谢鹏，阮文辉，旦锋，李宏波，余国勇

(陕西省汉中市中心医院骨关节创伤科，陕西 汉中 710004)

目的 探讨关节镜下个性化治疗儿童胫骨髁间嵴骨折的疗效。方法 我科自2014年4月至2016年6月，共手术治疗儿童胫骨髁间嵴骨折13例，针对不同的骨折类型，采取关节镜下骨折复位后空心松质骨螺钉内固定10例，避开骨骺抽出缝线内固定3例。术后支具制动，早期功能锻炼。随访时间内通过前抽屉试验、Lachmnn试验、轴移试验评价膝关节稳定性，Lysholm评分评价膝关节功能，术后X线片评价骨折愈合情况及是否存在骨骺早闭。结果 术后随访6个月，所有病例骨折完全愈合，前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均为阴性。Lysholm评分平均96.5分。膝关节功能恢复良好。结论 针对儿童胫骨髁间嵴骨折的具体情况采取个性化的固定方式，取得到了良好的疗效。

关节镜；儿童；胫骨髁间嵴骨折；个性化治疗

儿童胫骨髁间嵴骨折，即膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，是前交叉韧带损伤的一种特殊形式，常见于8～14岁的儿童。根据Meyers-Mckeekver分型可分为四型，Ⅰ型骨折无明显移位；Ⅱ型骨折鸟嘴样移位，骨折块前缘翘起，后缘仍与骨床相连；Ⅲ型骨折完全移位；Ⅳ型为粉碎骨折。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患儿，保守治疗会导致骨折块与髁间窝的撞击，影响膝关节伸直，同时前交叉韧带松弛，膝关节前向不稳定，继发创伤性关节炎、半月板损伤等并发症。我科对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患儿采取关节镜下复位固定手术治疗，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2014年4月至2016年6月对13例儿童胫骨髁间嵴骨折行关节镜下复位固定术，其中女性8例，男性5例；年龄6～16岁，平均12岁。其中Meyers-Mckeekver Ⅱ、Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。10例患儿采取了关节镜下骨折复位4.0mm空心松质骨螺钉内固定，3例患儿采取了关节镜下骨折复位强生2号线固定。

1.2 病例纳入标准 a)排除同一肢体多发骨折；b)排除骨骺早闭；c)排除患有感染性疾病；d)排除患有心、肺、肝、肾等内脏疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 入院行血尿粪常规、生化、凝血等检查，排除手术禁忌证，所有患儿均行膝关节正侧位片、膝关节三维CT重建、膝关节磁共振等检查，以明确骨折块的形态、大小、数目，以及了解膝关节内有无合并半月板、前后交叉韧带、内外侧副韧带等损伤情况，所有患儿均在伤后3～7 d内手术治疗。对于明确骨折块大且较完整的患儿采取关节镜下骨折复位4.0 mm空心松质骨螺钉内固定，对于那些骨折块较小且粉碎的患儿采取关节镜下骨折复位避开骺板强生2号线固定。

1.3.2 手术方法 患儿取仰卧位，行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，术区常规消毒铺单，打止血带，取关节镜常规前内侧和前外侧切口，置入关节镜，冲洗关节腔积血，按髌上囊、内外侧沟、髁间窝、内侧半月板、外侧半月板探查整个膝关节，合并半月板损伤，先行半月板损伤的处理，半月板行修整、缝合、部分切除或全部切除后，再行胫骨髁间嵴骨折固定缝合[1]。探查胫骨髁间嵴骨折块，清理骨折断端的血肿，确定骨折块的大小及粉碎程度。a)对于骨折块较大且比较完整的患儿采取4.0 mm空心松质骨螺钉内固定，先用探钩试行骨折块复位，如前交叉韧带较松弛，可适当用磨钻加深骨床，在髌骨内侧旁经皮插入1枚1.5 mm导针在骨折块中央固定，导针尽量与胫骨平台关节面夹角小于40°，术中C型臂透视了解骨折块复位情况及导针位置，要确保导针位于胫骨骺板之上，确定合适长度的螺钉，先用空心钻钻孔，再经皮拧入带垫片的4.0 mm空心松质骨螺钉，在拧入过程中骨折块加压固定，术中再次C型臂透视了解骨折块复位情况及空心螺钉位置，以确定螺钉不过骺板。b)对于骨折块较小且粉碎的患儿，采取了关节镜下骨折复位避开骺板强生2号线固定。取髌腱正中切口置入关节镜监视，将硬膜外穿刺针折弯成45°，在针内插入导引线，经关节镜前外侧切口进入关节腔，绕过前交叉韧带止点骨折块后方，自前内侧切口拉出，固定好2根强生2号线再从前外侧切口拉出，在前叉韧带前方交叉打结，再用腰穿针从膝横韧带下方将2根强生2号线两端拉出至胫骨结节骨骺远端，在胫骨结节骨骺远侧用2.0 mm克氏针横行钻孔，屈膝20°，维持胫骨髁间嵴骨折良好位置，将2根强生2号线一端自骨孔中拉出，与另一端打结固定。

1.4 术后处理 对于关节镜下骨折复位4.0 mm空心松质骨螺钉内固定的患儿术后用卡盘支具或石膏患肢屈膝20°位固定2周，术后第3周开始行患肢膝关节主动屈伸锻炼，术后4周屈膝要超过90°，术后6周屈膝达120°。关节镜下骨折复位避开骺板强生2号线固定的患儿术后用卡盘支具或石膏患肢屈膝20°位固定3周，术后第4周开始行患肢膝关节主动屈伸锻炼，术后6周屈膝要超过90°，术后8周屈膝达120°。术后1、2、3个月每月拍片了解骨折愈合情况，术后3个月空心螺钉固定的患儿若骨折完全愈合，可在关节镜下取出螺钉。

1.5 随访评估 所有患儿出院后进行随访6个月，术后1、2、3个月及半年来院复查，以了解骨折愈合情况及患肢膝关节功能恢复情况，评估方法采取前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、Lysholm评分。

2 结 果

所有患儿均获得随访。所有患儿骨折在术后3个月骨性愈合，无骨折再移位及内固定脱出，伤口Ⅰ/甲级愈合，无骨骺早闭及肢体短缩，术后3个月空心螺钉固定的患儿骨折完全愈合，在关节镜下取出螺钉，术中探查前交叉韧带紧张度良好，无缺血萎缩表现。到末次随访，患儿患肢膝关节功能恢复至健侧水平，双下肢长度及膝关节外翻角度一致，前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验均为阴性。Lysholm评分平均96.5分。

典型病例一为8岁女性患儿，下楼梯摔倒致右侧膝关节损伤。入院诊断：右膝ACL胫骨止点撕脱骨折，Meyers-McKeever分型为Ⅲ型。采用关节镜下空心螺钉固定骨折块，术后骨折位置良好，空心钉未穿出骺板。术后3个月取出内固定时患儿屈、伸膝功能正常(见图1～4)。

典型病例二为10岁女性患儿，骑自行车摔倒致左侧膝关节损伤。入院诊断：左膝ACL胫骨止点撕脱骨折，Meyers-McKeever分型为Ⅲ型。术中关节镜探查骨折块较小，术中避开骨骺从膝横韧带下方穿出缝线绕过前交叉韧带后方固定骨折块，术后骨折位置良好。术后3个月患儿屈、伸膝功能正常(见图5～8)。

3 讨 论

前交叉韧带胫骨止点骨折常见于8～14岁的儿童，考虑与该年龄段儿童前交叉韧带弹性较成人强，在发生导致受伤的相同暴力下成人多发生韧带本质部的损伤，儿童则发生韧带止点处的撕脱骨折。

目前对于Meyers-Mckeekver Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折的患儿保守治疗骨折位置差，固定时间长，出现髁间窝撞击，导致膝关节伸直受限，膝关节松弛前向不稳，继发半月板及关节软骨损伤，对于天性爱动的儿童来说是不能被接受的。石膏固定后膝关节前向稳定性恢复不确切，而切开复位内固定手术治疗创伤大，易引起感染、关节黏连及关节僵硬等并发症，更为重要的是稍有不慎易损伤胫骨骨骺而导致生长停滞[2-4]。

以往切开复位固定骨折的方法导致手术创伤大，术后膝关节容易发生黏连僵直，伤口瘢痕大等并发症，现在已逐渐被摒弃。关节镜具有微创，骨折复位良好，同时可处理关节内其他损伤，术后恢复快，伤口瘢痕小等优点，符合儿童的爱运动及爱美观的心理要求。

儿童胫骨髁间嵴骨折目前关节镜下复位采取固定的方式有多种，大体分为可吸收螺钉、金属空心螺钉固定及缝线、钢丝固定等不同固定方式，钢丝易疲劳性断裂导致固定失效[5]，有学者报道可吸收螺钉在关节腔内几乎没有降解和吸收排泄的能力，脱落的残端容易形成迟发性非特异性反应[6]。其中螺钉固定为直接加压固定，螺钉拧入后，螺纹对骨折线两端具有强大的轴向加压作用，从而得到初始固定强度，同样也有助于骨折愈合，使得患者可以早期功能锻炼，减低术后并发症的发生[7]，而缝线及钢丝固定为弹性固定，没有加压作用，术后患肢制动时间较长，关节功能锻炼时间迟。

儿童骨骼与成人的最大不同在于存在骨骺，不管哪种固定方式均不应损伤骨骺。同时儿童胫骨髁间嵴骨折形态多种多样，如果对所有类型的骨折均采取一种固定方式，也不可能收到良好的疗效。只有辩证分析，针对不同的骨折类型采取相应的固定方式，才能达到良好的效果。

对于影像学及术中证实为简单较大的骨折块，完全可以采取经皮金属空心螺钉直接加压固定，术后制动时间短，早期进行膝关节主动屈伸锻炼，恢复膝关节功能。在使用金属空心螺钉固定过程中要注意导针的方向，应尽量使导针紧贴髌骨内侧中部以下经皮穿刺进入关节腔，与胫骨平台关节面夹角尽量小，以避开胫骨近端骺板，同时导针要位于骨块中央，以免拧螺钉时挤爆骨块，在打导针及拧入空心螺钉时均要C型臂透视以防伤及骨骺。

对于影像学及术中证实为粉碎较小的骨折块，空心螺钉无法固定牢靠，这时就要采用缝线固定，缝线固定又可采取细克氏针经胫骨近端骨骺钻孔拉出缝线固定和避开胫骨近端骨骺拉出缝线固定，但Bernardo等认为经骨隧道固定法会对胫骨近端骺板造成损伤，而且不能达到早期功能锻炼的目的[8]。我们采取从膝横韧带下方抽出缝线固定，不干扰骨骺，不影响患肢长度，但术后固定时间稍长，已有文献报道术后固定时间小于和大于1个月，关节黏连发生率差异有统计学意义[9]，我们采取术后卡盘支具或石膏固定3周，3周后开始进行膝关节主动屈伸锻炼，术后6个月末次随访所有患儿患肢膝关节功能恢复到健侧水平。

图1 术前膝关节正侧位X线片示ACL胫骨止点撕脱骨折 图5 术前膝关节正侧位X线片示ACL胫骨止点撕脱骨折

图2 术中复位骨折块后导针临时固定 图3 关节镜下空心钉固定骨折块 图6 探查术中骨折块大小 图7 术中避开骨骺缝线绕过前交叉韧带后方固定骨折块

图4 术后膝关节正侧位X线片示骨折位置良好，空心钉未穿出骺板 图8 术后膝关节正侧位X线片示骨折位置良好

总之，针对不同类型的儿童胫骨髁间嵴骨折，分别采取关节镜下骨折复位空心螺钉内固定和避开骨骺抽出缝线内固定等个性化治疗方式均能获得良好的疗效。

[1]姜于志，孙福荣，葛广勇，等.关节镜下钢丝与缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折的对比研究[J].实用骨科杂志，2014，20(3)：257-261.

[2]Lubowitz JH，Elson WS，Guttmann D.Part Ⅱ：arthroscopie treatment of tibial plateau fractures：intereondylar eminence avulsion fracttrres[J].Arthroscopy，2005，21(1)：86-92.

[3]Park HJ，Urabe K，Naruse K，et al.Arthroscopie evaluation after surgical repair of intercondylar eminence fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(9)：753-757.

[4]赵金忠.膝关节重建外科学[M].上海：河南科学技术出版社，2007：72-73.

[5]卢华定，史德海，董云旭，等.关节镜下钢丝固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：112-114.

[6]赵学刚，徐晓民，高腾飞，等.可吸收钉残端脱落形成关节内异物 5 例分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(12)：1049-1050.

[7]牛金龙，黄远章，王晋豫，等.关节镜下空心螺钉和钢丝治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折对比疗效分析[J].实用骨科杂志，2016，22(7)：598-602.

[8]Vargas B，Lutz N，Dutoit M，et al.Nonunion after fracture of the anterior tibial spine：case report and review of the literature[J].J Pediatr Orthop B，2009，18(2)：90-92.

[9]Vander Have KL，Ganley TJ，Kocher MS，et al.Arthrofibrosis after surgical fixation of tibial eminence fractures in children and adolescents[J].Am J Sports Med，2010，38(2)：298-301.

1008-5572(2017)05-0464-04

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2016-10-19

谢鹏(1978- )，男，副主任医师，陕西省汉中市中心医院骨关节创伤科，710004。

谢鹏，阮文辉，旦锋，等.关节镜下个性化治疗儿童胫骨髁间嵴骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：464-467.