无放射学异常颈脊髓损伤16例临床分析

雷飞，何雯，杨函，冯大雄*，康建平，杨剑，周庆忠

(1.西南医科大学附属医院脊柱外科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学图书馆，四川 泸州 646000)

临床经验

无放射学异常颈脊髓损伤16例临床分析

雷飞1，何雯2，杨函1，冯大雄1*，康建平1，杨剑1，周庆忠1

(1.西南医科大学附属医院脊柱外科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学图书馆，四川 泸州 646000)

目的 分析颈椎管狭窄(cervical canal stenosis，CSS)无放射学影像异常的脊髓损伤(spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma，SCIWORET)患者的特点，评估四肢功能恢复情况。方法 回顾性分析2009年5月至2013年6月我科收治的颈脊髓损伤患者175例，发现其中16例为颈椎管狭窄无放射学异常脊髓损伤患者，男9例，女7例；年龄35～86岁，平均65.7岁。所有病例Torg比值小于0.8，脊髓椎管比值(medullary canal ratio，MCR)大于0.65，无颈椎骨折脱位，关节突交锁。美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓功能分级：A级3例，B级4例，C级4例，D级5例。11例手术治疗，5例采取保守治疗。由同一医生评估患者四肢损伤后1周、1个月、6个月和1年ASIA运动评分(ASIA motor score，AMS)和ASIA感觉评分(ASIA sensory score，ASS)，并进行统计学分析。结果 ASIA分级A级2例死亡，B级、C级以及1/2D级患者均恢复1级。1例79岁患者(病例8)和1例74岁患者(病例12)在损伤后1个月内死亡，1例患者(病例7)术后失访。2例死亡患者均为完全四肢瘫，神经损伤平面C4、C5。损伤后1年AMS上升(11.3±3.1)分，运动评分恢复率39.4%，AMS恢复最显著在伤后1周到1个月(6.6分或28.2%)，伤后1～6个月恢复0.8分或4.8%，60岁以下患者恢复程度(12.6±4.4)分大于60岁以上患者(8.1±3.6)分(P<0.05)。损伤后1年ASS上升(14.3±4.0)分，感觉评分恢复率38.6%，ASS恢复最显著在伤后1周(8.7分或32.0%)，伤后1～6个月恢复0.2分或1.2%，60岁以下患者恢复程度(14.7±5.2)分大于60岁以上患者(8.1±5.3)分(P<0.05)。结论 不全四肢瘫患者神经与四肢功能恢复主要在受伤后前6个月，完全四肢瘫患者受伤后早期死亡率高。

颈椎管狭窄；无放射学异常；脊髓损伤；功能恢复

无放射学影像异常的脊髓损伤(spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma，SCIWORET)通常定义为：存在脊髓损伤的临床表现，而在X线和CT扫描中却没有骨折或脱位。大多数SCIWORET患者，尤其是老年人，在受创伤前本身就存在颈椎退行性改变，如颈椎小关节退变、后纵韧带骨化、颈椎间盘突出、黄韧带肥厚，从而导致颈椎管矢状径变窄和脊髓受压[1]。有关颈椎管狭窄无放射学异常脊髓损伤的报道不多，2009年5月至2013年6月，我科收治的颈脊髓损伤患者175例，发现16例为颈椎管狭窄无放射学异常脊髓损伤患者，采取手术与保守治疗，取得了一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例患者中，男9例，女7例；年龄35～86岁，平均65.7岁。纳入标准包括患者有四肢瘫痪表现，X线及三维CT显示无颈椎骨折脱位，关节突交锁，Torg比值小于0.8，脊髓椎管比值(medullary canal ratio，MCR)大于0.65。排除标准包括患者有四肢瘫痪表现，伴有骨折脱位，关节突交锁，后方韧带复合体损伤，不伴有颈椎管狭窄。脊髓功能ASIA分级：A级3例，B级4例，C级4例，D级5例。一半患者为脊髓中央综合征(8例)，神经损伤平面主要在C4(6例)、C5(8例)、C6(2例)。4名患者损伤前已经存在瘫痪和/或上肢和/或下肢力量减弱。主要损伤原因为高处坠落7例，其次为跌倒5例，其他损伤因素包括交通事故、游泳等4例(见表1)。10例为单纯脊髓损伤，6例伴有复合损伤，如头颅损伤、四肢骨折等。入院时16例患者均安置尿管以预防尿储溜，1年后6例仍有泌尿系统功能紊乱，4例有尿储溜，其中1例永久性安置尿管，1例为神经源尿失禁。

颈椎管狭窄(cerrical canal stenosis，CSS)最易受累节段为C4、C5。CSS患者中包括于颈椎小关节退变7例，后纵韧带骨化4例，先天性CSS 3例，伴有颈椎间盘脱出2例。MRI检查显示脊髓受累情况，局部T1WI呈低信号，T2WI和抑脂相呈高信号。1例74岁和1例79岁患者在损伤后1个月内死亡，2例死亡均为完全四肢瘫，损伤平面C4和C5。完全四肢瘫死亡率明显高于不全瘫，差异有统计学意义(P<0.05)，年龄死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 所有患者具体情况比较

1.2 治疗方法 11例患者中8例一期行前路椎间盘或椎体切除植骨内固定术；3例行后路单开门椎板扩大成形术，该手术方式用于压迫在3个节段及以上的患者；2例术后行气管切开术。9例为不全瘫，损伤后平均14 d才行减压手术治疗(7～24 d)；2例为全瘫，分别在受伤后12 d和30 d行手术治疗。5例(4例为不全瘫，1例为全瘫)患者年龄大于74岁，且合并呼吸系统疾病，对手术耐受能力差采取保守治疗。保守治疗包括颈圈保护，脱水剂减轻脊髓水肿，肌注鼠神经生长因子30 μg/qd。

1.3 疗效评估 患者急诊入院后由同一医生在1周、1个月、6个月和1年进行评估。神经损伤程度采用ASIA标准，分别评估其ASIA运动评分(ASIA motor score，AMS)和ASIA感觉评分(ASIA sensory score，ASS)，运动恢复百分比采用Waters等[2]提出的计算公式[(AMS365-AMS0)/(100-AMS0)]×100%。AMS0和AMS365分别代表损伤时和损伤后1年的AMS。感觉恢复百分比采用相同的计算公式[(ASS365-ASS0)/(112-ASS0)]×100%。ASS0和ASS365分别代表损伤时和损伤后1年的ASS。

1.4 并发症 术后2例并发尿路感染，1例并发褥疮，1例并发肺部感染，1例并发深静脉血栓。7例(44%)早期出现神经根性疼痛。5例出现上肢感觉障碍，2例出现下肢感觉障碍，4例出现上肢肌张力高，2例出现下肢肌张力高。

2 结 果

ASIA分级A级2例死亡，B级、C级以及D级的一半均有1级的恢复。损伤后1年AMS上升(11.3±3.1)分，运动评分恢复率39.4%，AMS恢复最显著在伤后1周到1个月(6.6分或28.2%)，伤后1～6个月恢复0.8分或4.8%，60岁以下患者恢复程度(12.6±4.4)分大于60岁以上患者(8.1±3.6)分(P<0.05)。损伤后1年ASS上升(14.3±4.0)分，感觉评分恢复率38.6%，ASS恢复最显著在伤后1周(8.7分或32.0%)，伤后1～6个月恢复0.2分或1.2%，60岁以下的患者恢复程度(14.7±5.2)分大于60岁以上患者(8.1±5.3)分(P<0.05，见表2)。

典型病例为62岁男性患者，因跌倒后出现四肢感觉运动功能障碍3 d入院，ASIA D级。术前颈椎正、侧位，过伸、过屈位X线片未见颈椎骨折脱位，MRI T2像提示C3～5椎体前方软组织影高信号，C3～6节段椎管狭窄，颈脊髓呈“串珠样”改变。患者受伤后9 d行颈椎前路C3～4椎间盘切除，C5椎体次全切。术后1年随访内固定位置良好，神经功能恢复到ASIA E级。手术前后影学资料见图1～5。

表2 不同时间段感觉与运动恢复情况

图1 术前颈椎正侧位X线片未见颈椎骨折脱位

图2 术前颈椎过伸、过屈位X线片未见颈椎骨折脱位

图3 术前MRI示C3～5椎体前方软组织影高信号，C3～6节段椎管狭窄，颈脊髓呈“串珠样”改变

图4 术后正侧位X线片示C3～4椎间盘切除，C5椎体次全切

图5 术后1年正侧位X线片示内固定位置良好

3 讨 论

3.1 颈椎管狭窄的测量 侧位X线片上椎管前后径小于12 mm提示CSS的存在[3]。目前多采用由Torg在1986年提出的Torg比值，它是测量标准侧位椎管前后径和椎体中部前后径的比值[3-4]。若Torg比率小于等于0.8则提示存在椎管狭窄，其敏感性为93%[4]，但它受颈椎椎体形态，患者性别、民族等因素影响会出现假阳性。因此，Castinel等[5]提出MCR，它是测量MRI T2加权相椎间盘平面脊髓前后径与椎体中部前后径的比值，它可以评估脊髓储备空间大小。Castinel同时认为在过伸型损伤时，椎管前后径减少30%，如果脊髓占椎管的2/3，其受损伤的风险就很大[5]。这就是当MCR大于0.65时就考虑有CSS的存在。在我们的研究中还没有发现两者之间存在某种关联性。

3.2 颈椎管狭窄无放射学异常脊髓损伤患者的特点及其预后 颈椎骨折和脱位是由巨大的暴力导致，与之不同的是：SCIWORET却是由轻微的创伤导致[2]，其脊髓损伤的机制为颈椎小关节退变、椎体后缘骨刺形成、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等。颈脊髓在受伤前就存在“钱夹样”压迫，在轻微外力作用下往往就导致严重的颈脊髓损伤，通常是由颈椎过伸性损伤引起。其在X线和CT扫描中没有骨折或脱位，MRI显示椎间盘突出，椎前软组织肿胀，脊髓内高信号。Waters等[2]提出老年性SCIWORET患者67%是颈脊髓中央综合征。本组颈脊髓中央综合征约占50%。

较早的研究证实受伤时全瘫与不全瘫的重要性[2，6]，特别是损伤平面以下针刺觉的存在[7]。在本组病例中3例全瘫患者有2例死亡，全瘫患者死亡风险明显高于不全瘫。1例74岁和1例79岁患者在治疗过程中死亡告诉我们全瘫高龄患者在损伤早期死亡风险很高。本组病例不全瘫患者神经损伤以及功能恢复主要发生在伤后6个月内，76%运动恢复，98%感觉恢复，95%四肢功能恢复，我们的结论与之前的报道是吻合的[6]。不全瘫患者不管是中央综合征还是脊髓半切综合征均有较好的愈合[6]。1年随访发现，69%患者不能行走或借助工具行走，81%患者存在部分或全部的握力减弱，67%患者遭遇泌尿系统功能障碍需安置尿管。与Waters等[2]报道的84%患者不能行走，74%患者遭遇泌尿系统功能障碍相近，但该文献没有提及握力减弱的情况。

减压与稳定手术对神经损伤以及功能恢复的作用存在争议[8-9]。主张手术治疗者认为，该类损伤存在各种高危因素，早期减压可以减轻脊髓水肿、降低髓内压力，从而改善脊髓的血液循环，减少继发性损害，颈椎内固定技术的应用，使颈椎获得即刻的稳定，有利于脊髓功能的恢复。而主张非手术治疗者认为，该类脊髓损伤大多为不完全损伤，无骨折脱位，颈椎的静态不受影响，大多患者经保守治疗可恢复大部分神经功能。不同的研究[9-10]表明，保守与手术治疗在损伤后2年其恢复效果没有差异，但早期手术能更快促进恢复，减少并发症。本组病例观察到早期手术既不能促进神经损伤与四肢功能的恢复，也不能减少内科并发症。文献报道并没有足够证据支持CSS的脊髓损伤(有骨折除外)应早期常规行手术治疗。此外，围手术期的相关并发症更值得注意，尤其是老年患者。

本组病例中我们通过观察患者损伤特征，损伤后1年内神经损伤及四肢功能恢复程度，得出以下结论：完全四肢瘫患者有较高死亡率，不全瘫患者神经损伤及功能恢复主要发生在损伤后6个月内。本组病例样本量偏小，随访时间较短，结论的准确性有待于临床工作中进一步验证。

[1]Machino M，Yukawa Y，Ito K，et al.Can magnetic resonance imaging reflect the prognosis in patients of cervical spinal cord injury without radiographic abnormality?[J].Spine，2011，36(24)：E1568-E1572.

[2]Waters RL，Adkins RH，Sie IH，et al.Motor recovery following spinal cord injury associated with cervical spondylosis：a collaborative study[J].Spinal Cord，1996，34(12)：711-715.

[3]Torg JS，Pavlov H，Genuario SE，et al.Neurapraxia of the cervical spinal cord with transient quadriplegia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(9)：1354-1370.

[4]Torg JS，Guille JT，Jaffe S.Injuries to the cervical spine in American football players[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(1)：112-122.

[5]Castinel BH，Adam P，Milburn PD，et al.Epidemiology of cervical spine abnormalities in asymptomatic adult professional rugby union players using static and dynamic MRI protocols：2002 to 2006[J].Br J Sports Med，2010，44(3)：194-199.

[6]Pollard ME，Apple DF.Factors associated with improved neurologic outcomes in patients with incomplete tetraplegia[J].Spine，2003，28(1)：33-39.

[7]Oleson CV，Burns AS，Ditunno JF，et al.Prognostic value of pinprick preservation inmotor complete，sensory incomplete spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86(5)：988-992.

[8]Chen TY，Dickman CA，Eleraky MA，et al.The role of decompression for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervical spondylosis[J].Spine，1998，23(22)：2398-2403.

[9]McKinley W，Meade MA，Kirshblum S，et al.Outcomes of early surgical management versus late or no surgical intervention after acute spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil，2004，85(11)：1818-1825.

[10]Yamakazi T，Yanaka K，Fujita K，et al.Traumatic central cord syndrome：analysis of factors affecting the outcome[J].Surg Neurol，2005，63(2)：95-99.

1008-5572(2017)05-0437-04

R651.2

B

2016-11-14

雷飞(1980- )，男，主治医师，西南医科大学附属医院脊柱外科，646000。

*本文通讯作者：冯大雄

雷飞，何雯，杨函，等.无放射学异常颈脊髓损伤16例临床分析[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：437-440.