微创TLIF单侧置钉与传统TLIF双侧置钉的前瞻性对比研究

唐向盛，谭明生，杨峰，郝庆英，移平

(中日友好医院脊柱外科，北京 100029)

临床论著

微创TLIF单侧置钉与传统TLIF双侧置钉的前瞻性对比研究

唐向盛，谭明生，杨峰，郝庆英，移平*

(中日友好医院脊柱外科，北京 100029)

目的 比较微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)单侧置钉与传统TLIF双侧置钉治疗腰椎退行性疾病的临床疗效。方法 2014年6月至2015年12月，我院收治腰椎退行性疾病患者79例，分为单侧固定组和双侧固定组。单侧固定组接受微创TLIF联合单侧椎弓根螺钉内固定治疗，共36例；双侧固定组接受传统TLIF联合双侧椎弓根螺钉内固定治疗，共43例。记录并比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间，采集并比较两组患者术前、术后腰痛、下肢痛疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分。结果 两组患者均顺利接受手术，单侧固定组较双侧固定组手术时间更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者随访12～30个月。术前两组患者腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组患者腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 本试验显示微创TLIF单侧置钉与传统TLIF双侧置钉相比，能够取得与后者类似的临床疗效，但能明显降低手术时间及术中出血量。

腰椎；退行性疾病；内固定；微创

腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、退变性滑脱等，是中老年人群的常见病。经椎间孔椎体间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)联合双侧椎弓根置钉能很好的达到神经减压和节段固定融合的效果，是一种常用的术式[1]。但此种术式软组织剥离广泛、破坏关节囊与关节面、手术创伤较大、内固定费用高、易引起相邻节段的退变。TLIF联合单侧椎弓根置钉已被证实能够明显减少手术创伤，同时能够达到类似双侧置钉减压、融合的效果[2-4]。然而，有研究报道TLIF联合单侧置钉有更高的cage移位率[5]，另有研究指出TLIF联合单侧置钉术后下肢疼痛缓解程度低于TLIF联合双侧置钉[6]。为了探讨TLIF联合单侧置钉治疗腰椎退行性疾病的可靠性，2014年6月至2015年12月，我们前瞻性收治79例腰椎退行性疾病患者，观察比较微创TLIF联合单侧置钉与传统TLIF联合双侧置钉的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性非随机对照实验，得到本院伦理委员会批准，所纳入患者均知情同意。2014年6月至2015年12月，我院前瞻性收治79例腰椎退行性疾病患者，分为单侧固定组和双侧固定组。单侧固定组接受微创TLIF联合单侧椎弓根螺钉内固定治疗，共36例，男21例，女15例；年龄41～68岁。术前诊断：腰椎间盘突出症16例，腰椎管狭窄症13例，腰椎退行性不稳5例，腰椎退行性滑脱症2例。双侧固定组接受传统TLIF联合双侧椎弓根螺钉内固定治疗，共43例，男26例，女17例；年龄45～64岁。术前诊断：腰椎间盘突出症18例，腰椎管狭窄症14例，腰椎退行性不稳7例，腰椎退行性滑脱症4例。

病例纳入标准：a)患者存在腰骶部疼痛，伴或不伴有单侧下肢疼痛麻木；b)影像学显示L4～5或L5S1单节段退行性疾病；c)经保守治疗6个月无效。排除标准：a)Ⅱ度以上的腰椎滑脱；b)腰椎后路椎板切除减压手术史；c)合并脊柱肿瘤、感染或严重骨质疏松等。

1.2 手术方法 单侧固定组，全麻后患者取俯卧位，C型臂X线机透视定位，标记需要进行减压侧的椎弓根位置。沿椎弓根体表投影的连线做一3 cm长的纵行切口，切开皮肤、筋膜。依次置入逐级扩张套管和工作通道，固定好自由臂，接通冷光源。清理局部软组织，显露椎板和上、下关节突关节。切除下关节突、部分椎板，切除黄韧带。将神经根和硬膜囊牵开，清除椎间盘和软骨终板。放入椎间融合器试模，选择合适大小的椎间融合器。将切除的椎板、关节突修剪成骨粒植入椎间隙，直视下置入1枚椎间融合器。置入2枚合适长度和直径的万向椎弓根螺钉，安放连接棒，适度加压固定。C型臂X线机透视确定内固定良好，冲洗伤口，留置引流，逐层关闭切口。

双侧固定组，取后正中切口，骨膜下剥离椎旁肌肉，显露上下关节突关节、椎板。牵开椎旁肌，取“人字嵴”进钉点，于两侧各置入2枚椎弓根螺钉。对需减压侧进行充分减压，植骨，放入1枚椎间融合器。加压固定，留置引流，闭合切口。

1.3 术后处理 术后使用抗生素24 h，激素及脱水剂3 d，24～48 h拔除引流管。术后2～3 d开始双下肢抬高锻炼，术后3～5 d支具保护下下地活动，佩戴支具3个月。

1.4 随访及观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后住院时间，术后第3天拍摄腰椎正侧位X线片。术后第3、6个月随访患者，之后每6个月进行随访。采集患者术前、术后及每次随访时的腰痛、下肢痛疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，使用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估腰椎功能情况。影像学评估有无内固定松动、断裂、椎间融合器移位及植骨融合情况。

2 结 果

两组患者均顺利接受手术，无二次手术。单侧固定组较双侧固定组手术时间更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。术中1例患者(双侧固定组)出现硬脊膜撕裂并脑脊液漏，进行硬膜缝合，术后头低脚高位卧床，未出现明显并发症。术后2例患者(单、双侧固定组各1例)出现下肢疼痛加重，进行CT检查示螺钉位置良好，予激素、脱水、营养神经等治疗后疼痛缓解。

所有患者均获得随访，随访时间12～30个月。术前两组患者腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分均差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，两组患者腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分均较术前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；单侧固定组与双侧固定组相比，患者腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分均差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。至末次随访时，两组患者均获得骨性融合，无内固定松动、断裂，无椎间融合器移位。

典型病例：a)58岁女性腰椎间盘突出症患者，腰痛伴右下肢放射痛，疼痛放射至右小腿外侧，同时伴右下肢麻木，接受微创TLIF单侧内固定治疗，术后疼痛明显缓解，手术前后影像学资料见图1～4。b)56岁女性腰椎间盘突出症患者，腰痛伴左下肢疼痛，疼痛放射至左大腿后方，接受传统TLIF双侧内固定治疗，术后疼痛明显缓解，手术前后影像学资料见图5～8。

表1 两组患者手术及住院情况比较

表2 两组患者手术前后腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分比较

图1 术前正侧位X线片示腰椎退行性变 图2 术前矢状位核磁、横断位核磁及CT示L5S1腰椎间盘突出，硬脊膜受压

图3 术后正侧位X线片示内固定位置良好 图4 末次随访正侧位X线片示骨性融合，内固定良好

3 讨 论

传统TLIF联合双侧椎弓根置钉一度在临床上得到广泛应用，但此种术式存在的一些问题也被人们重视。术中对椎旁肌的广泛剥离会损伤椎旁肌的血液供应及神经支配，引起肌肉水肿、变性、瘢痕形成，使腰椎术后综合征发生风险增大[7-9]。此外，有学者认为传统TLIF的坚强内固定可引起局部应力遮挡，导致固定节段骨质疏松及植骨吸收，影响植骨融合[10]。传统TLIF联合双侧椎弓根置钉还容易引起手术相邻节段退行性疾病，术后坚强的固定迅速增加了邻近节段的负荷，加速了邻近节段退行性疾病的发生[11-12]。

Kabins等[13]首先报道了单侧椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病，此后单侧椎弓根置钉得到了越来越多的研究和重视。Chen等[14]进行了新鲜猪脊柱标本生物力学试验，发现单枚融合器置入联合单侧椎弓根螺钉内固定能获得足够的稳定。多项临床试验显示单侧固定能获得与双侧固定类似的临床疗效，而且单侧固定较双侧固定能明显较低手术时间、术中出血量及植入物费用[2，15-16]。微创TLIF使用可扩张通道，从肌肉间隙逐步撑开获得手术视野，不切断关键肌肉的附着点，尤其是多裂肌在棘突的附着点[17]，能够最大限度地减少肌肉损伤，同时取得较好的临床效果。微创TLIF联合单侧椎弓根置钉能够同时发挥单侧置钉和微创的优势，获得满意临床疗效的同时降低了手术时间和手术创伤，已被多项临床研究证实[4，15，18-19]。本研究中，单侧固定组的手术时间更短，术中出血量明显减少，进一步肯定了微创TLIF联合单侧椎弓根内固定的优势。

图5 术前正侧位X线片示腰椎退行性变 图6 术前矢状位、横断位核磁示L4～5腰椎间盘突出

图7 术后正侧位X线片示内固定位置良好 图8 末次随访正侧位X线片示骨性融合，内固定良好

但是，TLIF联合单侧椎弓根置钉治疗腰椎退行性疾病也可能存在一些问题。有研究报道TLIF联合单侧置钉有更高的cage移位率[5]，另有研究指出TLIF联合单侧置钉术后下肢疼痛缓解程度低于TLIF联合双侧置钉[6]。Aoki等[6]对50例患者进行TLIF联合单侧单cage或双侧双cage治疗，发现单侧固定组的下肢VAS疼痛评分好转程度低于双侧固定组，差异具有统计学意义；腰痛VAS评分好转程度也有低于双侧固定组的趋势，但差异无统计学意义。Duncan等[5]进行了一项116例患者的随机对照试验，结果发现单侧组有11例发生cage移位，双侧组有5例，两组的差异具有统计学意义。为了探讨微创TLIF联合单侧椎弓根内固定的有效性和安全性，我们进行了该项前瞻性观察研究。

本组病例中，术后单侧固定组与双侧固定组相比，患者腰痛、下肢痛VAS评分及ODI评分差异均无统计学意义，而单侧固定组较双侧固定组手术时间更短，术中出血量更少，差异均具有统计学意义。本试验表明TLIF联合单侧置钉能取得与TLIF联合双侧置钉类似的临床效果，同时TLIF联合单侧置钉手术时间短、术中出血量少，这与此前的多项研究结果一致[2，15-16]。而Aoki等[6]发现单侧固定组的下肢VAS疼痛评分好转程度低于双侧固定组，这种结果上的差异可能与实验中具体的手术方式不同或实验的样本量有关。

在随访过程中，本组病例均未出现内固定松动、断裂及cage移位的情况。王翀等[20]使用TLIF联合单侧与双侧椎弓根螺钉内固定治疗80例患者，结果均未出现内固定松动、断裂及cage移位。Aoki等[21]使用单侧或双侧内固定的方法治疗125例患者，随访发现单侧固定组有3例发生cage移位，双侧固定组有1例，两组差异无统计学意义。Aoki等指出子弹状的cage、cage偏小、手术节段椎间盘后缘高度偏高及脊柱侧弯角度是术后发生cage移位的危险因素[21]。Xie等[22]随访观察108例接受单侧或双侧内固定治疗的患者，结果发现两组均未出现内固定松动、断裂、cage移位等并发症。而Duncan等[5]研究发现单侧固定组较双侧固定组有更高的cage移位率，差异具有统计学意义。单侧固定是否较双侧固定更容易引起cage移位，尚需更多的随访观察。

综上所述，本研究结果显示微创TLIF单侧置钉与传统TLIF双侧置钉相比，能够取得与后者类似的临床疗效，但能明显降低手术时间及术中出血量。本研究的不足之处在于缺乏长期随访结果，尚需后继的随访观察来证实微创TLIF单侧置钉治疗腰椎退行性疾病的疗效。

[1]Hoy K，Bunger C，Niederman B，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterolateral instrumented fusion (PLF) in degenerative lumbar disorders：a randomized clinical trial with 2-year follow-up[J].European Spine Journal，2013，22(9)：2022-2029.

[2]Xue H，Tu Y，Cai M.Comparison of unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases[J].Spine Journal，2012，12(3)：209-215.

[3]Lin B，Xu Y，He Y，et al.Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative disease[J].Orthopedics，2013，36(8)：e1071-e1076.

[4]Choi UY，Park JY，Kim KH，et al.Unilateral versus bilateral percutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Neurosurgical Focus，2013，35(2)：E11.

[5]Duncan JW，Bailey RA.An analysis of fusion cage migration in unilateral and bilateral fixation with transforaminal lumbar interbody fusion[J].European Spine Journal，2013，22(2)：439-445.

[6]Aoki Y，Yamagata M，Ikeda Y，et al.A Prospective randomized controlled study comparing transforaminal lumbar interbody fusion techniques for degenerative spondylolisthesis：unilateral pedicle screw and 1 cage versus bilateral pedicle screws and 2 cages[J].J Neurosurg Spine，2012，17(2)：153-159.

[7]Gejo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery[J].Spine (Phila Pa 1976)，1999，24(10)：1023-1028.

[8]Gille O，Jolivet E，Dousset V，et al.Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach[J].Spine (Phila Pa 1976)，2007，32(11)：1236-1241.

[9]Weinstein JN，Tosteson TD，Lurie JD，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the spine patient outcomes research trial[J].Spine (Phila Pa 1976)，2010，35(14)：1329-1338.

[10]McAfee PC，Farey ID，Sutterlin CE，et al.1989 volvo award in basic science.Device-related osteoporosis with spinal instrumentation[J].Spine (Phila Pa 1976)，1989，14(9)：919-926.

[11]Ha KY，Schendel MJ，Lewis JL，et al.Effect of immobilization and configuration on lumbar adjacent-segment biomechanics[J].J Spinal Disord，1993，6(2)：99-105.

[12]Nagata H，Schendel MJ，Transfeldt EE，et al.The effects of immobilization of long segments of the spine on the adjacent and distal facet force and lumbosacral motion[J].Spine (Phila Pa 1976)，1993，18(16)：2471-2479.

[13]Kabins MB，Weinstein JN，Spratt KF，et al.Isolated L4～5fusions using the variable screw placement system：unilateral versus bilateral[J].J Spinal Disord，1992，5(1)：39-49.

[14]Chen HH，Cheung HH，Wang WK，et al.Biomechanical analysis of unilateral fixation with interbody cages[J].Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(4)：92-96.

[15]Dong J，Rong L，Feng F，et al.Unilateral pedicle screw fixation through a tubular retractor via the wiltse approach compared with conventional bilateral pedicle screw fixation for single-segment degenerative lumbar instability：a prospective randomized study[J].J Neurosurg Spine，2014，20(1)：53-59.

[16]Shen X，Zhang H，Gu X，et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw instrumentation for single-level minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Journal of Clinical Neuroscience，2014，21(9)：1612-1616.

[17]Kim CW，Siemionow K，Anderson DG，et al.The current state of minimally invasive spine surgery[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(6)：582-596.

[18]沈晓龙，张海龙，顾昕，等.微创经椎间孔椎间融合术联合单、双侧内固定治疗单间隙腰椎退变性疾病[J].中华骨科杂志，2014，34(7)：749-755.

[19]Feng ZZ，Cao YW，Jiang C，et al.Short-term outcome of bilateral decompression via a unilateral paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation[J].Orthopedics，2011，34(5)：364.

[20]王翀，方明桥，项光恒，等.单侧与双侧椎弓根螺钉固定联合经椎间孔椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的长期疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24(9)：795-801.

[21]Aoki Y，Yamagata M，Nakajima F，et al.Examining risk factors for posterior migration of fusion cages following transforaminal lumbar interbody fusion：a possible limitation of unilateral pedicle screw fixation[J].J Neurosurg Spine，2010，13(3)：381-387.

[22]Xie Y，Ma H，Li H，et al.Comparative study of unilateral and bilateral pedicle screw fixation in posterior lumbar interbody fusion[J].Orthopedics，2012，35(10)：e1517-e1523.

MIS-TLIF with Unilateral Fixation versus TLIF with Bilateral Fixation for Lumbar Degenerative Disease：a Prospective Study

Tang Xiangsheng，Tan Mingsheng，Yang Feng，et al

(Department of Spine Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China)

Objective To compare the clinical outcomes of MIS-TLIF with unilateral fixation and TLIF with bilateral fixation for lumbar degenerative disease.Methods From June 2014 to December 2015，79 patients with lumbar degenerative disease were treated in our hospital.Patients were divided into two groups according to different surgery methods.36 patients underwent MIS-TLIF with unilateral pedicle screw fixation (unilateral group)，while 43 patients underwent conventional TLIF with bilateral pedicle screw fixation (bilateral group).Operation time，intraoperative blood loss，and postoperative hospital stay were recorded.Pre-and post-operative visual analogue scale (VAS) and Oswestry disability index (ODI) were used to assess the clinical outcomes.Results All patients underwent operation successfully.The unilateral group had significantly shorter operation time and less intraoperative blood loss than the bilateral group (P<0.05).There was no significant difference in postoperative hospital stay between two groups (P>0.05).Patients were followed up for 12～30 months.There were no significant differences in VAS and ODI scores between two groups before surgery (P>0.05).After surgery，all the patients underwent significant differences with respect to the improvement of VAS and ODI scores (P<0.05).At the last follow-up，there were no significant differences in VAS and ODI scores between two groups (P>0.05).Conclusion Based on this study，MIS-TLIF with unilateral fixation could achievesimilar clinical outcomes to conventional TLIF with bilateral fixation，but resulted in shorter operation time and less intraoperative blood loss.

lumbar vertebrae；degenerative disease；internal fixation；minimally invasive

1008-5572(2017)05-0385-05

R681.5+7

B

2017-01-18

唐向盛(1978- )，男，副主任医师，中日友好医院脊柱外科，100029。

*本文通讯作者：移平

唐向盛，谭明生，杨峰，等.微创TLIF单侧置钉与传统TLIF双侧置钉的前瞻性对比研究[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：385-389.