丙泊酚闭环靶控输注在中老年患者气管插管与拔管反应中的应用

黄世伟，陈 莹，高婷婷，王 俊

丙泊酚闭环靶控输注在中老年患者气管插管与拔管反应中的应用

黄世伟，陈 莹，高婷婷，王 俊*

目的 探讨丙泊酚闭环靶控输注(Closed-loop target controlled infusion，CL-TCI)技术在中老年患者手术中抑制气管插管与拔管反应的应用价值。方法 拟行开腹胃肠手术的患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄55～70岁，男22例，女18例。40例患者随机分为2组，开环组(O组)和闭环组(C组)，每组20例。O组采用常规TCI技术进行麻醉诱导与维持，丙泊酚初始浓度设为3 μg/mL，C组采用CL-TCI技术，以BIS值45±5为反馈指标在麻醉诱导和维持中进行反馈控制。记录并比较两组术中MAP、HR、诱导时间(诱导开始到BIS值达到45±5)、诱导期和整个手术期间丙泊酚用量、手术时间、拔管时间以及拔管后VAS评分。结果 两组患者在诱导前MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05)，在诱导后BIS值达到45±5时，MAP和HR均显著下降(P<0.05)。C组在插管和拔管后即刻以及之后3 min的MAP和HR稳定性比较中均好于O组(P<0.05)。C组在诱导期和整个手术期间丙泊酚用量及拔管时间均明显少于O组(P<0.05)，但诱导时间长于O组(P<0.05)，两组术后VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在中老年患者开腹手术中，丙泊酚CL-TCI在气管插管和拔管期间循环功能稳定方面优于常规TCI，增加了麻醉的安全性。

靶控输注；闭环靶控输注；气管插管；气管拔管；老年

0 引言

全身麻醉气管插管和拔管期间，由于交感神经兴奋，一过性儿茶酚胺的释放，可造成患者短暂的血压升高和心动过速[1]。对老年患者而言，由于其重要脏器功能减退，心脑血管合并症增加，可能由于气管插管和拔管反应引起严重并发症[2]。靶控输注(Target controlled infusion，TCI)技术是临床常用静脉麻醉方法，可维持患者体内稳定的血浆药物浓度，在麻醉维持期具有一定的优势。但在全麻诱导和苏醒期，尤其对老年患者，由于缺乏对麻醉深度调节的灵敏反馈，临床优势并不明显。闭环TCI[3](Closed-loop TCI，CL-TCI)是将传统TCI与BIS监测结合到一起，让患者的血药(效应室)浓度随着患者的BIS值变化而变化，由此获得稳定的麻醉深度。由于可以针对个体的麻醉深度监测结果进行程序化调控，所以对于老年患者，可以有效消除个体化差异，也有望通过优化诱导期和苏醒期给药方案带来更平稳的麻醉过程。本研究拟比较传统TCI与CL-TCI技术在中老年患者术中对气管插管和拔管反应的抑制作用，为临床选择提供参考。

1 材料和方法

1.1 病例选择与分组 本研究获我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。所选对象为2015年12月至2016年3月在我院胃肠外科行开腹胃肠手术的患者，共40例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄55～70岁，男22例，女18例。所有患者术前无严重的心脏及肝肾疾病，排除高血压疾病(SBP≥160 mmHg和/或DPB≥110 mmHg)患者，排除精神及意识异常患者。40例患者按随机数字表法分为2组，闭环组(Closed-loop，C组)和开环组(Open-loop，O组)，每组20例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均常规禁食8 h，禁水4 h。入室后开放静脉通路，从入室到麻醉诱导前给予补充平衡盐液7 mL/kg，面罩给氧，调节氧流量4～5 L/min，常规监测ECG、BP、HR、SpO2。

根据分组分别连接丙泊酚闭环TCI和传统TCI系统，输注模型均为Marsh模型，两组患者均常规监测BIS值。O组和C组初始血药浓度均为3 μg/mL，其中C组以BIS值达到45±5时开始启动反馈控制系统，O组在BIS值达到45±5范围时，手动调节血药浓度使BIS值维持在45±5。两组在启动丙泊酚输注前，均给予利多卡因1 mg/kg，诱导开始后，两组均在BIS值达到45±5后给予舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，待肌松药起效后行气管插管术(所有操作均由同一麻醉医生完成)。调节呼吸机参数，呼吸频率12次/min，潮气量8 mL/kg，术中维持PetCO2在35～45 mmHg，维持期采用丙泊酚复合七氟醚(0.65 MAC)联合麻醉，间断补充舒芬太尼和顺式阿曲库铵。O组手动调节丙泊酚血药浓度，两组均维持BIS值在45±5。手术结束前30 min，给予羟考酮5 mg和托烷司琼5 mg静注，结束前10 min，将C组BIS反馈值调节到60±5。O组手动调控血药浓度，将BIS值维持在相同范围。待手术结束后，停止两组的丙泊酚输注，待患者肌松代谢完全，自主呼吸恢复，拔除气管导管。

CL-TCI系统由北京思路高公司生产，开环TCI采用Grasseby-3500泵注。

术中维持血压在基础血压的±20%，若SBP<80 mmHg或者低于基础血压的20%，给予麻黄碱6 mg静推；若HR<50次/min，给予阿托品0.5 mg静推。术后待患者Aldrete评分≥9分，送回病房。

1.3 观察指标 观察并记录麻醉诱导开始前(T0)、BIS值达到45±5时(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3 min (T3)、拔管前(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后3 min (T6)的MAP和HR，记录两组诱导时间、诱导期间丙泊酚用量、手术时间、手术期丙泊酚总用量、拔管时间(停药到拔除气管导管)、患者拔管后的VAS评分等。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者的年龄、体重、性别比例、手术时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况(例)

2.2 麻醉各时点的MAP和HR比较 两组患者T0时MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组T1时MAP和HR较T0时下降，T5、T6时的MAP和HR高于T4时。见表2。

2.3 诱导时间、诱导期间丙泊酚用量、麻醉期间丙泊酚总用量、拔管时间、拔管后VAS评分比较 C组在诱导期间和整个手术期间丙泊酚总用量、拔管时间均少于O组(P<0.05)，但C组在诱导时间上长于O组(P<0.05)，两组在术后VAS评分上没有显著差异(P>0.05)，见表3。

3 讨论

表2 两组患者不同时间点的MAP和HR比较

注：*与O组比较，P<0.05；#与T1时比较，P<0.05；△与T4时比较，P<0.05

老年患者作为社会人群中一个重要的组成部分，已越来越受到全社会的广泛关注，有调查研究显示，2013年中国老年人口数量达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%，老年患者占整个手术例数已达到40%左右[4]。由于老年患者的生理改变及麻醉特点，麻醉期间，尤其在全麻的诱导及苏醒期，维持血流动力学平稳对降低围术期并发症，保障患者安全至关重要[5]。

丙泊酚是目前临床最常用的静脉麻醉药，起效快，半衰期短，镇静作用强，无蓄积作用，这些优点都非常适合在麻醉诱导和维持阶段使用[6]。因为有心肌抑制和外周血管扩张作用，如果剂量和推注速度掌握不当，常可由于血药浓度的剧烈波动，引起患者呼吸和循环功能的严重抑制[7]。TCI技术与传统静脉给药方法相比，可获得更稳定的血浆药物浓度[8]。但由于个体药代学差异的存在，实际药物浓度与预计浓度的误差常可达到30%[9]，在老年患者，药代学和药效学的个体差异更加明显。因此，以血药浓度为靶点的传统TCI[10]技术，无法实施个体化给药。而CL-TCI系统以患者的麻醉镇静深度为反馈指标，将BIS与TCI结合到一起，药物输注速度随BIS值变化而变化，从而获得更稳定的麻醉深度的维持，其效果已经被国内外的大量临床实践所证实[11]。本研究对比观察两种技术在老年患者全麻诱导期和苏醒期的应用，首次提出CL-TCI在抑制插管和拔管反应方面优于传统TCI技术。

本研究中，闭环组麻醉诱导时间长于开环组，但诱导期间丙泊酚用量明显低于开环组，使用更精确的丙泊酚用量，达到相同的麻醉深度[12]，可以明显减轻麻醉诱导期的血流动力学波动。两组患者在手术结束前虽然采取了相同的麻醉深度调整策略，但传统TCI技术仍表现出明显的滞后性和被动性，使得闭环技术在控制拔管反应方面也明显优于传统开环TCI。整个手术过程中，闭环组丙泊酚总用量明显低于开环组，因此拔管时间缩短，提高了麻醉的可控性[13]。

闭环TCI系统的临床应用，一方面降低了麻醉医生的工作量，使其有更多的时间去观察和处理其他麻醉问题，另一方面也为患者带来了更大的获益[14]。虽然闭环TCI使麻醉更加便捷，但目前完全自动化的CL-TCI系统开发仍存在很大的障碍。一个理想的麻醉状态是一个复合效应，包括意识消失、术中无知晓、镇痛完善、肌松完全等，目前还没有一个指标能够对整体麻醉状态进行定量分析[15]。

本组选择在手术结束后停止泵注丙泊酚，在相对较深的意识状态下拔管，使安全性提高[2]，尽量避免患者的循环波动。针对抑制插管和拔管时的交感兴奋的研究很多，瑞芬太尼是其中具有代表性的药物[16]，其可以明显抑制交感反应，减弱窥喉插管时所引起的循环波动，但阿片类药物可显著抑制心肌功能，更易导致低血压[17]。观察证实，在传统TCI技术的基础上，闭环TCI技术通过麻醉深度指标的反馈自动化调整丙泊酚的给药过程[18]，可有效抑制全身麻醉的气管插管和拔管反应。

综上，在中老年患者手术中，丙泊酚闭环靶控输注在抑制气管插管和拔管反应方面优于传统开环TCI[19]，患者循环功能更加平稳，安全性更高，为临床麻醉方法提供了新的选择。

表3 两组患者诱导时间、诱导期和手术期丙泊酚用量、拔管时间、拔管后VAS评分比较

注：*与O组比较，P<0.05

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Application of closed-loop target-controlled infusion of propofol in intubation and extubation of elderly patients

HUANG Shi-wei,CHEN Ying,GAO Ting-ting,WANG Jun*

(Department of Anesthesiology,the First Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To evaluate the feasibility of propofol infusion by a closed-loop system for tracheal intubation and extubation in elderly patients.Methods Totally 40 patients (ASAⅠ～Ⅱ grades,aged 55～70 years,22 males and 18 females,requiring general anesthesia with tracheal intubation and extubation) scheduled for gastrointestinal surgery were randomized into two groups:opened-loop group (group O) and closed-loop group (group C).In both groups,anesthesia was maintained with a propofol target-controlled infusion and the initial concentration of propofol was 3 μg/mL.Open-loop TCI,where propofol titration was performed manually guided by the Bispectral Index (target BIS value 45±5) was used in group O,while closed-loop TCI was used in group C.The MAP,HR,induction time,the consumption of propofol during induction and surgery,operation time,extubation time and postoperative VAS score were recorded in both groups.Results There was no significant difference in MAP and HR between the two groups (P>0.05),while the MAP and HR decreased significantly when BIS reached 45±5 (P<0.05).The stability of MAP and HR in group C during intubation and within 3 min after extubation was better than that of group O (P<0.05).The consumption of propofol during induction and surgery and the time of extubation in group C were less than those of group O (P<0.05),while the induction time was longer (P<0.05).There was no significant difference in postoperative VAS score between the two groups (P>0.05).Conclusion For elderly patients who underwent gastrointestinal surgery,closed-loop automated titration guided by Bispectral Index for propofol infusion is more stable and safer than conventional TCI.

Target controlled infusion;Closed-loop TCI;Intubation;Extubation;Elderly

2016-12-03

中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳 110001

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706015