股前外侧穿支皮瓣移植在四肢严重创伤后皮肤缺损修复中的应用

邹永通，刘晓军，练祝平，徐火荣，张宝清，戴胜安

（1.广东医科大学附属惠东医院惠东县人民医院烧伤整形科，广东惠州516300；2.南方医科大学附属南方医院烧伤整形科，广东广州510515）

股前外侧穿支皮瓣移植在四肢严重创伤后皮肤缺损修复中的应用

邹永通1，刘晓军2，练祝平1，徐火荣1，张宝清1，戴胜安1

（1.广东医科大学附属惠东医院惠东县人民医院烧伤整形科，广东惠州516300；2.南方医科大学附属南方医院烧伤整形科，广东广州510515）

目的探讨股前外侧穿支皮瓣移植修复四肢严重创伤后皮肤缺损的临床效果。方法选取2012年4月至2016年3月在惠东县人民医院治疗的四肢远端皮肤软组织缺损导致的骨和肌腱外露的患者20例，对患者进行股前外侧穿支皮瓣移植修复，观察患者术后并发症发生情况。结果所有患者进行植皮的游离股前外侧穿支皮瓣均成活，切口为Ⅰ级愈合。切除的皮瓣面积范围为(8×9)～(12×22)cm。出现皮肤边缘坏死患者有2例，12例患者皮神经成功吻合，8例吻合效果不佳。随访发现2例患者出现皮肤感觉异常现象；2例患者存在明显的瘢痕。感觉恢复情况：在行股外侧皮神经吻合的11例患者中，随访6个月，恢复至S2患者共4例，S3+共7例，其余9例未行股外侧皮神经吻合。结论应用股前外侧穿支皮瓣移植修复四肢严重创伤后皮肤缺损的临床效果明显，值得在临床上推广应用。

股前外侧穿支皮瓣；皮肤软组织缺损；修复

四肢开放性损伤常合并有皮肤软组织缺损，患者往往因为创面裸露而大大增加了受到感染的几率，导致创面经久不愈。在早期主要的解决方式是通过游离皮瓣移植，取得良好的临床效果。但是，随着股前外侧游离皮瓣在临床上的广泛应用，越来越多的弊端被发现[1]。由于皮瓣带有大量脂肪，进行修复后会导致破损处出现臃肿影响美观[2]。此外，不少患者在植皮后出现供区感觉异常、肌力下降等，导致患者生活质量下降[3]。20世纪90年代中期，穿支皮瓣因其能够最大程度的保留供区阔筋膜，并且不会对股外侧的穿行皮神经造成伤害而被应用于临床治疗中[4]。近年来，笔者通过对四肢严重创伤患者进行股前外侧穿支皮瓣移植修复，取得较为满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年4月至2016年3月在惠东县人民医院治疗的四肢远端皮肤软组织缺损导致的骨和肌腱外露的患者20例，男性15例，女性5例；年龄19～55岁，平均(28.43±10.42)岁；手部严重挫伤或烧伤9例(左侧损伤者3例、右侧损伤者6例)，足底复合组织缺损6例，跖骨开放骨折伴足背软组织缺损5例(左侧2例、右侧3例)；车祸导致6例，机器绞伤7例，热气、热水、热固体等烫伤7例。排除标准：①存在大面积皮肤损坏，面积超过整个股外侧面积70%的患者；②进行植皮时未发现较大的穿支血管者；③存在严重糖尿病不方便取皮者；④存在下肢皮肤病或者炎症者；⑤一个月内吸烟史。

1.2 方法

1.2.1 受区清创患者取仰卧位，屈膝并在臀下垫高。患者行全身麻醉，先对创伤处进行处理。如果患者创伤处为新鲜开放伤口则对伤口进行彻底的清创，应用双氧水进行冲洗后再用生理盐水进行冲洗干净。对损伤的血管、神经和肌腱进行修复。如探及骨折，则将骨折处进行固定。如患者为感染创面，则需要对患者应用抗生素治疗，并对创面进行消毒，然后用负压吸引辅料对创面进行覆盖，待创面出现新鲜肉芽组织后将周围坏死和炎性组织进行彻底清除，再用双氧水进行冲洗，然后去除表面的坏死骨，用碘伏、双氧水进行反复冲洗待进行皮瓣移植。

1.2.2 供区取皮将患者足跟进行固定，然后将大腿内旋，显露从股骨大转子至腓骨小头的大腿外侧及后面，皮瓣选取范围应当从阔筋膜张肌远端到髌骨上缘7 cm自髂前上棘至髌骨外侧缘行以连线，以连线中点为圆心、直径为3 cm的范围取皮。应用超声确定第一肌皮动脉浅出点位置并进行标记，然后根据创面形状以及大小进行植皮，植皮面积要超过创面大小的3 cm。皮瓣厚度要达到深筋膜下，从深筋膜下向内掀起皮瓣，并观察穿支血管的走向，沿着穿支血管将肌纤维分层切断，并从皮瓣内外侧应用会师法将血管分离，但是保留股神经肌支游离股外侧皮神经。在分离血管蒂的时候，保留周围的宽筋膜4～6 cm，分离长度8～12 cm[5]。进行皮瓣吻合需在显微镜下吻合血管、神经等，并在皮瓣下放置负压管引流。

1.3 评估方法采用Moberg分级，患者分为S0～S4共6级：S0，区域感觉出现缺失；S1，出现皮肤深部疼痛恢复；S2，浅表部分疼痛和触觉出现部分恢复；S3，浅表疼痛和触觉恢复，原有异常感觉消失；S3+，浅表两点辨别能力出现恢复；S4，两点辨别能力在15 mm以内，并且感觉恢复正常[6]。

2 结果

2.1 患者术后情况所有患者进行植皮的游离股前外侧穿支皮瓣均成活，切口为Ⅰ级愈合。切除的皮瓣面积范围为(8×9～12×22)cm。出现皮肤边缘坏死患者有2例，经过酒精擦拭并进行敷药后愈合；供区应用对侧股外侧片状皮或网状皮片进行植皮后均愈合。股外侧皮神经吻合情况：12例患者皮神经成功吻合，8例吻合效果不佳，见图1～图3。

图1 股前外侧穿支皮瓣的获取，显示皮瓣选取范围

图2 足部创伤后皮肤缺损，显示足背前内侧大面积皮肤缺损

图3 股前外侧穿支皮瓣移植治疗后6个月，显示足背前内侧皮损皮瓣成活，Ⅰ级愈合，修复良好

2.2 患者随访情况所有患者随访至少半年，可见供区均恢复正常，未出现畸形现象，未出现肌力下降现像。2例患者出现皮肤感觉异常现象，比例为10%；受区皮肤与周围正常皮肤差异不明显，无炎症、坏死现象，未出现畸形和臃肿，2例患者存在明显的瘢痕，比例为10%。感觉恢复情况：在行股外侧皮神经吻合的11例患者中，随访恢复至S2患者共4例，S3+共7例，其余9例未行股外侧皮神经吻合。

3 讨论

穿支皮瓣是近年来在临床上广泛应用的四肢缺损修复方式，由于股前外侧由于位置隐蔽，取材面积大，往往被选为用作移植供区。股前外侧穿支皮瓣的特点为：①股前外侧皮下组织丰富，不会切取肌肉，故不影响供区运动功能；②无需切取大面积阔筋膜，因此植皮更容易成活，且修复后不易出现肌疝；③所带血管蒂较长，并且血管粗大，方便进行血管吻合操作，术后血液供应充分，有利于皮瓣成活；④股外侧面积大，可取较多皮瓣，故能够修复大面积和多处四肢皮肤缺损。研究发现，选股外侧每个穿支血管的供血面积高达45 cm2，并且由于存在潜力供区，故取皮范围最高可达30 cm×20 cm[7]；⑤取皮厚度较薄，不会出现臃肿，并能够根据植皮需求进行调整厚度，对于手背足背皮肤较薄部分尤为合适。

笔者对20例四肢严重创伤需进行修复的患者进行股前外侧穿支皮瓣移植，所有皮瓣均成活，切口为Ⅰ级愈合。笔者认为，由于进行四肢缺损一期修复适应条件较广，基本可以满足所有修复条件，但是由于患者损伤方式、损伤时间、创面情况不一，应当根据患者实际情况修复。对于感染创面，必须进行彻底的清创后再进行二期修复，而感染较轻创面可以直接进行一期修复。对于严重感染并伴边缘坏死的创面应该应用VSD技术进行治疗，并根据创面分泌物细菌培养结果选择合理抗生素[8]。对第1肌皮穿支的浅出点需要经由彩色超声多普勒进行探测，以便减少在手术过程中出现损伤穿支血管的情况[9]。本研究选用Doppler探测仪进行定位，共定位4处，其中3处在髂髌线中点半径3 cm圆内外上象限，1处在内上象限。对股神经外侧肌肌支分离尽量在血管周围进行，避免造成血管的损伤。在进行创面覆盖时，皮瓣大小最好不能超过8 cm，否则进行缝合后会因为张力过大导致血管受到压迫而引起植皮缺血坏死。对于穿支皮瓣较薄、可能存在血运异常的现象，需要应用多普勒监测皮瓣穿支血管的血流情况[10]。即使股前外侧穿支皮瓣有血管蒂长、血管粗等优点，其皮瓣移植后也会出现并发症。本研究发现在术后有2例患者出现皮肤边缘坏死现象，经相应处理后已痊愈。在随访过程中，共有2例患者出现感觉异常，2例患者出现瘢痕，各占10%。并发症发生率稍高于文献研究，原因主要是本研究所选的病例数较少。术后需要注意患者受区边缘坏死现象，特别是缺损面积较大而需要大面积移植患者。

综上所述，应用股前外侧穿支皮瓣移植修复四肢严重创伤后皮肤缺损效果好，术后并发症发生少，值得进一步的推广。

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R751.05

B

1003—6350（2017）11—1854—03

2016-11-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.046

邹永通。E-mail：zytouong@126.com