增强CT、MR、DWI诊断良恶性胰腺神经内分泌肿瘤的临床价值

刘秀香 刘剑羽 程钢

增强CT、MR、DWI诊断良恶性胰腺神经内分泌肿瘤的临床价值

刘秀香 刘剑羽 程钢

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, PNENs)是一组异质性肿瘤，具有不同程度的恶性潜能，发病率为1～4/10万，占胰腺原发性肿瘤的1%～2%[1-2]，术前准确定性诊断对临床诊治具有重要价值。已有的研究侧重于探讨多层螺旋CT(MSCT)鉴别诊断良恶性及不同级别PNENs的表现特征[3-4]，鲜有利用磁共振成像(MRI)及扩散加权成像(DWI)评估该肿瘤良恶性的报道。

本研究回顾性分析19例病理证实的PNENs患者的术前影像资料，以病理结果为金标准，评估增强CT、增强MRI和DWI在PNENs术前定性诊断中的临床价值。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性查询北京大学第三医院PACS系统(Centricity GE)2007年7月至2012年7月间有完整胰腺CT和(或)MR资料及手术资料的635例患者，其中经病理证实为PNENs患者19例。19例患者中13例行CT和MR检查(包括DWI)，其中男性6例，女性7例，年龄24～73岁，平均年龄(53±16)岁；6例仅接受CT检查，其中男性4例，女性2例，年龄23～65岁，平均年龄(47±16)岁。临床表现：上腹痛7例，劳累或饥饿后头晕伴大汗6例，体检偶然发现6例。

2．影像学检查：(1)CT增强扫描：采用64排螺旋CT机。患者常规禁食8 h以上，行平扫、动脉期及门脉期检查；动脉期和门脉期为肘静脉高压团注优维显(1.5 ml/kg体重，3～4 ml/s)后35 s和65 s开始采集。扫描范围覆盖肝脏、胰腺、脾脏及双肾，从头侧向足侧扫描，层厚5 mm，螺距0.8，重建间隔5 mm。扫描时告知患者平静状态下屏气，避免呼吸运动造成扫描层面的跳动和伪影产生。(2)MRI增强扫描：采用3.0T磁共振机(Discover 750,GE,US)和Magnetom Trio Tim (Siemens, Germany)，MR750采用8通道表面线圈，T2WI采用快速恢复快速自旋回波序列(TR 8 000 ms，TE 94 ms)和脂肪抑制自旋回波序列(TR 8 571 ms，TE 90 ms)扫描，采用LAVA-Flex T1WI做增强序列(TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，T1WI脂肪抑制技术采用水脂分离法(TR 3.78 ms，TE 1.68 ms)，层厚6 mm，间隔1 mm，视野(FOV)360 mm×360 mm，激励次数2次。Siemens Trio Tim采用8通道相控阵线圈，T2WI采用BLADE技术并在呼吸门控下获取脂肪抑制图像(TR 2 300 ms，TE 100 ms)，采用3D VIBE T1WI做增强序列(TR 3.31 ms，TE 1.17 ms)，T1WI脂肪抑制技术使用脂肪饱和法，层厚2 mm，间隔0.4 mm，FOV 350 mm×306 mm，带宽500 Hz，矩阵256×205，激励次数1次。造影剂使用磁显葡胺(Gadolinium DTPA, Gd-DTPA 北京北陆公司)0.2 ml/kg体重，注射速度2 ml/s，分别于注射开始后20、40、70 s采集胰腺动脉期、实质期和门脉期图像。(3)弥散加权序列DWI扫描：采用自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)序列，扩散梯度因子，b值为0和800 s/mm2，TR 2 100 ms，TE 73 ms，层厚5 mm，层间隔2 mm，FOV 296 mm×379 mm，矩阵120×192。

3．影像学诊断及病理分析：由2名具有丰富胰腺疾病影像诊断经验的放射科医师共同在PACS系统上分析19例患者的胰腺CT和MRI图像，有分歧通过协商达成一致。分析肿瘤征象包括：(1)肿瘤最长径：分为最长径≥2 cm和最长径<2 cm，对多发病灶者分别量每个病灶；(2)肿瘤密度和信号：包括均匀实性、囊性及囊实性，肿瘤内部是否存在钙化；(3)肿瘤边界：包括清晰、不清晰(呈浸润性生长)；(4)周围脏器和淋巴结受侵犯或转移：周围脏器包括胃、十二指肠、肾、脾、肝；(5)肿瘤强化方式：包括均匀明显强化、不均匀强化、环形强化和延迟强化。以正常胰腺组织密度或等信号作为对照，依次将肿瘤分为低密度或低信号、等密度或等信号、高密度或高信号。

增强CT和增强MRI诊断恶性(G2和G3级)PNENs的依据包括肿瘤边界不清，浸润生长，以及周围脏器受侵或邻近脏器转移、淋巴结肿大(直径≥1 cm)；良性(G1级)PNENs的诊断依据包括肿瘤边界清晰，密度或信号均匀，均匀明显强化，无周围脏器转移，无淋巴结肿大。

DWI数据分析是在Siemens工作站上分别测量正常胰腺组织、肿瘤病灶实性区域的平均表观扩散系数(ADC)值，根据需要选取圆形或椭圆形感兴趣区(ROI)，避开伪影、病灶边缘及囊变坏死、出血区。

二、结果

1．PNENs的病理结果：19例PNENs共计24个病灶，其中1例有2个病灶，1例有5个病灶，其余均为1个病灶；8个病灶位于钩突，5个位于胰头，2个位于胰颈，3个位于胰体，3个位于胰尾，3个位于胰体尾交界处。24个病灶中，14个为高分化神经内分泌瘤(G1级)，5个为高分化神经内分泌癌(G2级)，5个为低分化神经内分泌癌(G3级)；其中1例为Von Hippel-Lindau综合征(有2个病灶，均为高分化神经内分泌瘤G1级)。

2．PNENs的CT、MRI征象(表1)：19例患者行CT增强检查，共检出23个肿瘤，其中良性(G1级)13个，恶性(G2和G3级)10个；13例行MRI增强检查，共检出18个肿瘤，其中良性(G1级)12个，恶性(G2和G3级)6个。G2、G3级肿瘤最长径≥2 cm，G1级肿瘤最长径多<2 cm，G2、G3级肿瘤密度或信号不均匀，G3级肿瘤多侵犯邻近脏器、淋巴结肿大。1例G2级肿瘤内见钙化灶(图1A、1B、1C)。CT正确定性诊断16例PNETs，其中9例神经内分泌癌(G2、G3级)，7例高分化神经内分泌瘤(G1级)，1例病灶在CT上未发现，在MRI上被检出(图1D、1E、1F)；增强MR正确定性诊断11例PNENs，其中5例神经内分泌癌(G2、G3级)，6例高分化神经内分泌瘤(G1级)。CT和MRI对PNENs定性诊断敏感性分别为60%和83.3%，特异性分别为83.3%和91.7%，准确性分别为87.5%和83.3%。

3．PNENs的ADC值：正常胰腺组织、良性PNENs、恶性PNENs的ADC值分别为(1.58±0.54)×10-3mm2/s、(1.57±0.29)×10-3mm2/s、(1.03±0.29)×10-3mm2/s，依次递减。恶性PNENs与正常胰腺组织、良性PNETs间差异有统计学意义(P值均<0.05，图1G、1H)。

讨论 PNENs在组织学上分为G1～G3级，其中G1级相当于新版分类系统中的高分化神经内分泌瘤或旧版分类系统中的神经内分泌瘤，表现为良性生物学行为；G2、G3级相当于新版分类系统中的高分化神经内分泌癌、低分化神经内分泌癌或旧版分类系统中的神经内分泌癌、混合型腺神经内分泌癌，表现为恶性生物学行为[5,8]。以往文献报道，肿瘤体积大小与生物学行为具有一定相关性[7,9-11]，准确测量肿瘤体积大小，对判断肿瘤的生物学行为至关重要。良性肿瘤直径小，通常<2 cm，恶性肿瘤直径常≥2 cm。Volante[9]、Oberg[10]及郑杰等[7]报道，肿瘤直径<2 cm时，接近100%为良性，直径在2～3 cm时，90%可能为良性，高度恶性肿瘤直径可以任意大。本研究中，64.2%(9/14)的G1级肿瘤最长径<2 cm，G2、G3级肿瘤最长径均>2 cm，部分G1级肿瘤最长径>2 cm，也有G2级肿瘤最长径>G3级者，因此仅依靠最长径来判定肿瘤良恶性尚不可靠。肿瘤体积仅仅代表其发展过程中的一个特定时间点的表现，不能改变多数肿瘤为恶性生物学行为的本质[7]。

表1 24个PNENs的CT、MR征象

注：a为同一患者，b为同一患者；-未行检查

G1级肿瘤边界清晰、密度或信号均匀；G2-G3级肿瘤边界通常不清，浸润生长，侵犯邻近组织，内部密度或信号不均，常见囊变坏死和散在结节状、壳样钙化[12-13]。囊变坏死和出血表明肿瘤具有恶性潜能或生物学行为未定[13-14]，但也有认为囊变表明肿瘤生存时间较长，一般超过10年，提示肿瘤为良性或无功能性[15]。本研究有3个肿瘤发生囊变坏死(3/24)，均为G3级，可见肿瘤恶性程度越高，囊变坏死概率越大。Rha等[16]报道20%的PNENs有钙化，并且钙化更多见于恶性PNENs。本研究1例肿瘤有不规则结节状钙化，术后病理证实为G2级。然而G2级肿瘤也可以边界清晰，密度或信号亦可均匀，在影像上表现类似G1级肿瘤，如果没有转移病灶，CT和MRI较难进一步鉴别G1和G2级肿瘤。

MRI对软组织的分辨率明显高于CT，呈现肿瘤形态信息更多、更丰富、更准确，定性评价肿瘤的准确性较高。本组增强MRI定性评价PNENs的敏感性(83.3%)高于增强CT(60%)，但两者的特异性、准确性均较高。有1例G1级肿瘤，最长径1.6 cm，在CT平扫和增强图像上未发现，然而在MR上能清晰显示该病灶，分析CT未能检出的原因可能为肿瘤细胞分化程度较好，细胞核异型性小，与正常胰腺细胞差异小，在密度、强化方式上和正常胰腺组织类似所致。另外，本研究有1例CT、MRI均误诊断为恶性PNENs，该肿瘤体积较大，最长径4.2 cm，位于胰腺尾部，密度或信号均匀，分析误诊原因可能与2位医师仅仅考虑到肿瘤体积较大，忽略恶性肿瘤其他征象有关。此外，还有1例CT和MRI均误诊为良性肿瘤，病理证实为G2级。该肿瘤最长径3.1 cm，边界清晰，密度或信号均匀，无转移瘤及淋巴结肿大，分析误诊原因可能与CT和MRI本身存在局限性，定性诊断部分G1级和G2级肿瘤存在困难有关。

ADC值大小通常受单位组织内细胞密度、纤维含量、血供程度及生理运动的影响[17]。本研究中正常胰腺ADC值略高于良性PNENs，但两者间的差异无统计学意义，考虑可能与良性PNENs分化程度高，无论在细胞密集程度还是血供上与正常胰腺组织相接近有关；恶性PNENs ADC值最低，与正常胰腺组织、良性PNENs的ADC值差异有统计学意义，考虑可能与恶性PNENs内血流灌注更丰富，发生囊变坏死概率大，以及细胞呈实性团巢样结构伴巢中心坏死有关。目前PNETs的ADC值各家报道并不一致[17]，可能原因一是之前研究报道没有把良性和恶性肿瘤分开测量，二是DWI扫描选择的b值不同，对结果可能会造成影响。

[1] Hruban RH, Pitman MB, Klimstra DS. Tumors of the pancreas. In: Silverberg SG, Sobin LH, eds. AFIP atlas of tumor pathology. 4th ed. Washington, DC: American Registry of Pathology, 2007.

[2] Ehehalt F, Saeger HD, Schmdt CM, et al. Neuroendocrine tumors of the pancreas[J]. Oncologist, 2009(14):456-467. DOI:10.1634/theoncologist.2008-0259.

[3] 章婷婷,余永强,钱银锋,等.胰腺神经内分泌肿瘤MSCT表现及良恶性鉴别[J].临床放射学杂志,2014,33(5):722-726. DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2014.05.020.

[4] 史玉振,王中秋,卢光明,等.胰腺神经内分泌肿瘤的影像学表现与临床病理对照分析[J].临床放射学杂志,2011,30(11):1618-1623. DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2011.11.046.

[5] Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHOcalssification of tumours of the digestive system. Lyon: LARC Press, 2010.

[6] Solicia E, Kloeppel G, Sobin LH. World Health organization: tumours: histological typing of endocrine tumours∥International histological classification[M]. Berlin: Springer; 2000.

[7] 郑杰. 规范胃肠道和胰腺神经内分泌肿瘤的病理诊断[J].中华病理学杂志, 2010, 39(12):793-795. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2010.12.001.

[8] 李增山,李青. 2010年版消化系统肿瘤WHO分类解读[J].中华病理学杂志, 2011,5(40):351-354. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2011.05.019.

[9] Volante M, Righi L, Berruti A, et al. The pathological diagnosis of neuroendocrine tumors: common questions and tentative answers[J]. Virchows Arch, 2011, 458(4):393-402. DOI:10.1007/s00428-011-1060-7.

[10] Oberg K, Eriksson B. Endocrine tumors of the pancreas[J]. Best Pract Res Clin En, 2005, 19(5):753-781. DOI:10.1016/j.bpg.2005.06.002.

[11] Noone TC, Hosey J，Firat Z, et al. Imaging and localization of islet-cell tumors of the pancreas on CT and MRI[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2005, 19(2):195-211. DOI:10.1016/j.bpg.2005.06.002.

[12] Power N, Resnek RH. Imaging pancreatic islet cell tumours[J]. Imag, 2002, 14(2):147-159. DOI: 10.1259/img.14.2.140147.

[13] Lewis RB, Lattin GE Jr, Paal E. Pancreatic endocrine tumors: radiologic-clinicopathologic correlation[J]. Radiographics, 2010, 30(6):1445-1464. DOI: 10.1148/rg.306105523.

[14] Rockall AG, Reznek RH. Imaging of neuroendocrine tumours (CT/MR/US)[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2007, 21(1):43-68. DOI:10.1016/j.beem.2007.01.003.

[15] Ahrendt SA, Komorowski RA, Demeure MJ, et al. Cystic pancreatic neuroendocrine tumors: is preoperative diagnosis possible?[J]. J Gastrointest Surg, 2002, 6(1): 66-74. DOI:10.1016/S1091-255X(01)00020-8.

[16] Rha SE, Jung SE, Lee KH, et al. CT and MR imaging findings of endocrine tumor of the pancreas according to WHO classification[J]. Eur J Radiol, 2007, 62(3):371-377. DOI:10.1016/j.ejrad.2007.02.036.

[17] 姚秀忠,曾蒙苏,饶圣祥,等.3.0T MR灌注加权成像和扩散加权成像在胰腺肿块诊断中的应用[J].中华放射学杂志,2011:45(7):646-652.DOI:10.3760/cam.j.issn.1005-1201.2011.07.008.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.013

100095 北京，北京老年医院放射科(刘秀香、程钢)；北京大学第三医院放射科(刘剑羽)

刘剑羽：Email: jyliu5791@sina.com

2016-07-04)