武汉市全科医生签约服务模式现状分析

魏威， 苏宇， 郭丹丹， 熊巨洋， 陈立波

武汉市全科医生签约服务模式现状分析

魏威1， 苏宇1， 郭丹丹1， 熊巨洋1， 陈立波2

目的 以武汉市为例，分析全科医生签约服务开展的现状、效果，为促进全科医生签约服务发展提供政策建议。方法 收集2013—2014年武汉市实施签约服务的政策文件，结合对相关人员访谈，对6个社区的居民开展问卷调查。结果 与非签约居民相比，签约居民在上门服务、24小时咨询、用药指导等项目上利用次数更多。但在健康结果改善指标上，非签约居民空腹血糖控制效果优于签约居民，高血压控制上无差异。结论 武汉市全科医生签约式服务利于提高居民利用基层医疗服务水平，但在健康结果改善上，未能体现签约式服务效果。

全科医生； 签约服务； 服务模式

全科医生签约服务是以全科医生为服务载体，通过转变服务方式，与居民进行签约，向签约人及家庭成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务[1]。国外经验已经证明，全科医生制度可以更好地实现卫生资源的优化配置和充分利用，引导常见病、多发病下沉到基层[2]，从而促进居民健康生活方式形成，规范居民就医秩序，控制医疗费用快速上涨。本文通过对武汉市全科医生签约服务政策分析及社区居民签约服务利用和效果情况的调查，为推进全科医生签约服务的进一步完善提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用典型抽样方法，选取江岸区、江汉区和武昌区总共6家社区卫生服务中心。每个中心选取了110人，其中签约55人，非签约55人，6个社区共计660人。同时对市卫计委相关负责人、社区卫生服务中心主任、全科医生服务团队人员进行了深入访谈。

1.2 研究方法

通过调查问卷了解居民的人口学特征、社区卫生服务利用情况等。数据通过Epidata 3.0软件建立数据库，并进行双录入核对。采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。

2 结果

2.1 武汉市开展全科医生签约服务的主要做法

2.1.1 成立全科(家庭)医生团队 作为签约服务主体，在社区卫生服务中心组建以1名全科医生为主体、1名公共卫生医生和1名护士为配合的全科医生核心团队，其中公卫医生可同时配合3个左右的全科医生团队开展基本公共卫生服务，同时在团队中可选择配备1名助理全科医生和若干志愿者参与服务。

2.1.2 确定签约服务项目 根据居民需求，将签约服务主要分为3类：基本医疗服务、基本公共卫生和健康管理服务。基本医疗服务包括综合医疗服务、实验室检查和中医诊疗3部分；基本公共卫生服务以人群分类，对全人群进行健康档案建立，将老年人作为健康管理的重点人群，对高血压、糖尿病、重型精神病3类疾病人群提供疾病相关服务；健康管理主要针对个人及所在家庭的健康咨询、家庭药箱指导和转诊咨询。同时，武汉市实行“8免26减”政策，对签约人群利用服务项目在费用上按一定比例减免。

2.1.3 多机制保障签约服务顺利开展 ①打造资源共享的服务支撑机制。团队归属于中心集中管理，社区可将二级以上医院、零售药店等机构作为医师开展医疗服务的平台，将服务资源共享。同时，将提档升级的部分中心纳入二级以上公立医院直管范围，将市区级医院作为全科医生进修培训的基地，为社区医务人员提供培训和继续教育。②建立服务导向的分配机制。武汉市建立了包括全科医生签约居民数量、构成、门诊工作量、服务质量等因素的绩效考核指标体系。全科医生已享受区财政人员绩效的，执行现行区内规定的工资待遇。其他全科医生，按照与中心签订的服务合同等获得合理报酬，也可通过向非签约居民提供服务获得一定报酬。③实行人头包干的支付制度。武汉参保居民签约服务原则上按年收费，试点期间居民个人暂不负担，由基本公共卫生服务项目专项进行补贴、医保统筹基金分别按每人每年40元、55元分担，合计95元/人·年。对签约居民不再收取门诊一般诊疗费，但对非签约者继续收取。专项补贴和统筹基金在考核基础上，按照医生签约服务的总人数分期分批进行支付。

2.2 武汉市开展全科医生签约服务现状

2.2.1 人口学特征 年龄上，签约居民年龄38～87岁，非签约组年龄45～88岁；签约与非签约居民在人口学特征上差异无统计学意义。见表1。

表1 武汉市全科医生签约服务人群人口学特征情况

2.2.2 签约服务利用情况 调查显示，签约居民接受过上门服务132人，未接受过198人，未签约居民接受上门服务40人，未接受过290人；在回答“是否能24小时都可以咨询全科医生”问题时，签约居民选择“是”174人，选择“否”156人，未签约居民选择“是”54人，选择“否”276人；签约居民227人接受过全科医生用药指导，未接受过103人，未签约居民接受用药指导160人，未接受过170人；同时在体检频率和慢性病筛查上，两组差异均有统计学意义，反映武汉市签约居民重视利用签约服务，也从侧面体现出签约式服务对全科医生服务提供具有积极影响，提高了医生服务的主动性。见表2。

表2 居民服务利用情况

2.2.3 签约服务效果情况 ①血糖控制情况：空腹血糖控制标准采用空腹血糖6.1 mmol/L，大于此标准即为控制效果不佳。签约居民空腹血糖控制合格234人，不合格96人；未签约居民控制合格261人，不合格69人。两组比较差异有统计学意义(χ2=5.891，P<0.05)，反映未签约居民空腹控制效果优于签约居民。②血压控制情况：签约居民血压控制合格235人，不合格95人，未签约居民血压控制合格251人，不合格79人，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.998，P>0.05)。③签约居民满意情况：330名签约居民中，224人认为“签约服务有作用”，占67.9%，认为“无作用”54人，占16.%，还有52人认为“签约服务作用不清楚”，占15.8%。在续约意愿上，254人愿意续约，占77.0%。反映居民对签约服务持正面、积极态度。

3 讨论

3.1 签约人群以老年人为主，服务范围需要进一步扩大

在调查中发现，签约与非签约人群平均年龄均超过60岁，说明全科医生签约人群多以老年人为主，青壮年较少。这可能与老年人退休在家，方便进行签约服务，而青壮年平日工作，没有时间了解认识签约服务造成未签约有关。但从深层次来说，全科医生签约服务范围还需进一步扩大，从长远上看，以老年人为主体的签约服务人群增加了服务难度，一定程度上扭曲了签约服务内涵。且造成全科医生服务项目较为单一，也不利于提升全科医生综合服务能力。

3.2 服务项目较为单一，服务差异化不明显

本研究选择成都市、上海市与武汉市签约服务模式进行对比分析。签约服务主体上，3地均以全科医生为服务主体，以社区卫生服务中心为服务平台，以全科团队为支撑[3]；人员构成上，成都市和武汉市以“全科医生+护士+公共卫生医师”为主，成都市有条件的社区还可将中医师纳入团队，上海市以“全科医生+护士+社区自愿者”为主，但全科医生采用工作室、医护组合等多种服务模式[4]；服务人群上，武汉市和成都市都要求老年人、慢性病、残疾人等特殊人群需占总人数一定比例，上海市则主要服务于“四医联动”人群(基本医疗保险+基本医疗服务+医疗救助+医疗帮扶的贫困人群)[5]；服务内容上，上海市以“放宽用药限制、绿色通道转诊、优先建立家庭病床”3项服务为支撑[6]，成都市增加居民个性化需求项目并收取一定费用，武汉市最初采用对基本医疗卫生服务打包，费用上采取减免措施，但目前也采取了对个性化服务收取费用形式。

与成都、上海相比，武汉市签约服务内容还是以常见病诊疗、公共卫生服务、转诊等服务为主，在妇女儿童保健、康复医疗、家庭病床等签约居民个性化需求较大的服务上未能涉及，公共卫生服务中慢性病患者用药没有突破基本药物的限制，转诊中仅提供咨询服务，尚未给出转诊路径都造成服务差异化不明显。签约服务能否产生预期功效，关键在于服务对象是否接受。武汉市签约居民服务利用指标上优于未签约居民，但血糖控制效果未得以体现，一方面与调查期间居民签约期限在6个月左右、健康效果体现还需一定时间有关，更重要在于全科医生服务内容上未和非签约居民区分开来；同时，对服务费用采取减免的形式，并未增加对居民实质性优惠，内容上以居民健康个人需求为导向的服务模式将是全科医生服务未来发展的方向[7]。

3.3 执业方式改革尚未触及，服务内涵需深化

全科医生执业方式和服务模式改革目的在于使全科医生有效保护居民健康，提高居民生活质量，成为居民健康的守门人[8]。当前武汉市签约服务属于聚焦于全科医生服务模式的改革，但执业方式改革存在空缺，考虑到全科医生数量较少的现实情况，全科医生执业方式应多元化，引入社会力量为补充，同时充分调动辖区内二三级医院等其他力量参与全科医生签约服务[9]。

服务内涵深化上首先需要界定签约服务内容，但目前全科医生签约服务还未统一界定[10]。虽然签约服务最终是保障居民健康，但内容界定不清容易造成服务质量难以保证。其次，从武汉市目前各社区实际签约和各试点城市签约服务发展情况上看，居民对以收费提供的个性化服务接受度较高，全科医生在面对收费服务时，不可顾此失彼，应合理调整收费服务和其他服务的关系，最终实现全科医生签约持续健康发展。

[1] 鲍勇，杜学礼，张安的，等.基于家庭医生制度的上海市社区医生认知分析与政策建议(待续)[J].中华全科医学，2012，10(5)：665-666.

[2] Silcock J，Raynor DK，Petty D.The organization and development of primary care pharmacy in the United Kingdom[J].Health Policy，2004，67(2)：207-214.

[3] 袁莎莎，王芳，李陈晨，等.社区卫生服务签约服务模式分析[J].中国卫生政策研究，2015，8(8)：56-62.

[4] 贺小林，娄继权，梁鸿，等.上海市长宁区家庭医生责任制实施现状[J].中国初级卫生保健，2013，27(12)：17-19.

[5] 葛敏，江萍.家庭医生制度改革的长宁经验[J].中国医疗保险，2012(9)：26-28.

[6] 吴姝德，刘智勇，洪阳，等.我国全科医生制度试点中签约服务包比较研究[J].中国卫生经济，2014，33(11)：6-7.

[7] 邓宏艳，李一童.北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心开展家庭医生式服务的实践与思考[J].中国全科医学，2015，18(10)：1148.

[8] 吴军.全科医生服务团队模式下的家庭医生制服务探讨[J].中国全科医学，2011，14(25)：2851-2853.

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[10] 王宪祥，马安宁，李长祥，等.基本医疗卫生服务包的设计研究[J].中国卫生经济，2010，29(10)：24-25.

The Status of Contract Service Mode of General Practitioner in Wuhan City

WEI Wei，SU Yu，XIONG Juyang，et al.

SchoolofMedicalandHealthManagement，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Objectives To analyze the current situation and the effect of the contract service of general practitioner in Wuhan，and to provide suggestions for improving the contract service.Methods Related policy documents were collected.Relevant personnel were interviewed，and questionnaire survey among six community residents were conducted.Results Compared with non-contractual residents，contractual residents use more services such as home service，24 hours of counseling，medication guidance and other projects.But as to the outcome of health improvement，the effect of glucose control of non-contractual residents was better than the contractual residents，and there was no difference on blood pressure control.Conclusions The contract service was conducive to improve the level of primary health care service utilization，but failed to incarnate service effect.

General practitioner； Contract services； Service mode

华中科技大学自主创新基金(重点专项)(2014YGYL023)

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，4300302华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉，430022

熊巨洋

R192.5

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.019

2016-08-30)(本文编辑 周铌)