甲状腺良、恶性结节发病的影响因素及其Ordinal回归分析

赵星球， 杜玉开

甲状腺良、恶性结节发病的影响因素及其Ordinal回归分析

赵星球1， 杜玉开2

目的 了解不同人群中甲状腺良、恶性结节的发病情况及其影响因素。方法 采取分阶段整群随机抽样方法，选取在某医院进行体检的人群进行一般情况及甲状腺疾病发生影响因素的问卷调查，数据资料采用Wilcoxon秩和检验和Kruskal-Wallis H检验，并进行Ordinal回归分析。结果 共调查8 090名体检者，有效问卷8 039份，有效率99.37%。甲状腺正常者2 912名，占36.2%，结节性甲状腺肿、其他甲状腺良性疾病和甲状腺癌分别为2 470，1 539和1 118例，各占30.7%、19.1%和13.9%。单因素分析显示，工作单位、生存环境、从事职业、饮食习惯、电磁辐射、尾气尘埃等对体检人群发生甲状腺良、恶性结节的影响差异有统计学意义(P<0.05)。Ordinal回归分析显示，从事电化企业、银行工作、厨卫保洁的人群甲状腺疾病发生的概率分别是医药卫生系统的8.53倍(OR=8.53，95%CI：7.02～9.89)、1.69倍(OR=1.69，95%CI：1.26～1.94)和7.29倍(OR=7.29，95%CI：5.81～9.03)。与普通街区比较，生活或工作在干道工地旁、电器高压线旁和新近装修、尾气油烟尘埃之中为发生甲状腺疾病的危险因素。接触手机、电脑等电磁辐射越多，以及碘、钙、氟的过度摄入，甲状腺疾病发生的概率越高。结论 甲状腺良、恶性结节发病的风险因素有手机、电脑、微波、电器等电磁辐射，建筑尘埃、雾霾、装修以及油烟尾气等；保护性因素则是花园式绿色环境。

甲状腺疾病； 良性结节； 恶性结节； 影响因素； Ordinal回归

甲状腺结节性质多样，如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、甲状腺机能亢进或减退、甲状腺瘤、甲状腺癌等，包含结节性甲状腺肿在内的甲状腺良性疾病是甲状腺癌的危险因素[1-3]。根据国内近几年的研究报道，结节性甲状腺肿伴甲状腺癌发生率为1.49%～6.1%[4-8]。以往研究表明，甲状腺结节性肿与甲状腺癌关系密切，及时发现甲状腺结节可早期发现、早期防治甲状腺癌。近年来包括甲状腺癌在内的甲状腺结节发病率逐年增高[3]，严重危害人类的健康。本研究从不同职业人员、不同环境、不同行为方式入手，通过对8 090名健康体检人群的问卷调查，了解不同人群甲状腺结节的患病情况，探讨甲状腺结节的可能危险因素，为其临床治疗和预防及其健康管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用多阶段分层整群随机抽样。第1阶段，整群抽取2015年3—11月于武汉市某三甲医院体检科参加健康体检的银行系统、医药卫生、中原电子、青山化工等单位及园林文艺、宗教、市级劳模等团体的员工；第2阶段采取随机抽样，在样本含量、各单位或团体人员数量已知的情况下，抽取各单位或团体内各专业或科室12人，如科室人数不足，则调查所有体检人员。共调查8 090名健康体检者。

1.2 研究方法

经医院伦理委员会批准，获取被调查者知情同意后，由经过统一培训的调查员完成问卷调查。调查问卷内容包括：①一般人口学情况：包括工作单位或团体、科室、职业、工作生活环境(如有无尾气磁场基站、油烟尘埃、工业废气等)；②甲状腺疾病相关影响因素：手机或电脑等电磁辐射接触时间、钙或氟摄入情况、生活饮食习惯(如烟、酒、茶嗜好，重口味，碘盐、海产品饮食情况)等；③甲状腺检查结果：综合外科触诊、B超检查或其他进一步检查，如CT、MRI、甲状腺功能、甲状腺肿瘤标志物、细针穿刺活检以及术后病检等；诊断分为4类：甲状腺正常、结节性甲状腺肿(简称结甲)、其他甲状腺疾病(包括甲状腺机能亢进或减退、桥本甲状腺炎、甲状腺瘤等)、甲状腺癌(简称甲癌)。

1.3 统计学分析

所有调查问卷均采用Epidata 3.1软件双录入，并进行一致性检查。应用SPSS 20.0统计软件进行数据整理和统计分析。统计描述采用频数统计、构成比，单因素分析采用Wilcoxon秩和检验和Kruskal-Wallis H检验，以P<0.05为差异有统计学意义，相关影响因素研究采用Ordinal回归分析。

2 结果

2.1 一般特征

共发放调查问卷8 090份，获得实际调查并收回问卷8 039人，问卷有效率为99.4%。8 039名受检者中，甲状腺正常者2 912名，占36.2%，结甲、其他甲状腺良性疾病和甲癌分别为2 470，1 539和1 118名，各占30.7%、19.1%和13.9%。见表1。

2.2 单因素分析

受检者所在工作单位或团体、生存环境、从事职业、电脑手机辐射、碘盐海产和钙、氟摄入过多以及嗜好烟酒等对甲状腺疾病发生率的影响差异有统计学意义(P<0.05)。手机、电脑等电磁辐射接触时间越长，油烟尘埃接触史越长，电化企业从业时间越久，甲状腺疾病发生概率越高。见表1。

2.3 多因素分析

将甲状腺检查情况的分级——甲状腺正常、结节性甲状腺肿、其他甲状腺良性疾病、甲状腺癌作为因变量(0=正常，1=结甲，2=其他良性病变，3=甲癌)，以受检者所在单位或团体、职业、居住和工作环境、电脑和手机电磁辐射、碘盐海产摄入、钙氟补充、烟酒嗜好等有统计学意义的影响因素作为自变量，分别纳入回归模型，进行Ordinal回归分析。模型似然比检验显示，Ordinal回归具有统计学意义(χ2=459.210，P=0.000)，拟合优度检验显示模型拟合效果较好(Deviance=15 896.137，P=1.000)。

Ordinal回归分析显示，受检者工作单位、生存环镜、职业、手机电脑等电磁辐射，碘、钙、氟的摄入是甲状腺疾病的主要影响因素，其中电化企业员工、厨卫保洁人员的发病风险较医药卫生系统员工高，分别是其8.53倍(OR=8.53，95%CI：7.02～9.89)、7.29倍(OR=7.29，95%CI：5.81～9.03)，而党政干部、市级劳模、文体园艺人员则为甲状腺疾病的保护因素。与普通街区比较，生活或工作在干道工地旁(OR=4.57，95%CI：3.12～6.15)、尾气油烟尘埃中(OR=3.95，95%CI：2.68～4.06)、电器高压线旁(OR=3.17，95%CI：2.51～3.67)、新近装修环境中(OR=3.02，95%CI：2.48～3.59)为发生甲状腺疾病的危险因素，而生活于花园式小区(OR=0.49，95%CI：0.23～0.77)则为甲状腺疾病的保护因素。较多手机电脑等电磁辐射者甲状腺疾病发生的OR值是较少者的11.67倍。见表2。

3 讨论

甲状腺良性疾病和恶性疾病发生率的升高及其风险因素基本一致，前者恶变率为20%左右[1-3]，可视为癌前病变[9-10]。因此，单纯性甲肿、甲状腺机能亢进或减退、亚甲炎以及腺瘤、甲癌可视为甲状腺疾病4种递进程度。

甲状腺结节等甲状腺疾病发病率逐年上升，目前已占体检人群的80%左右，结节性甲状腺肿(其中恶性结节约占20%)占多数，桥本甲状腺炎、甲减和甲亢等良性疾病也在20%左右[11-12]。本研究中的人群发病率与上述多数研究结果基本一致。目前甲状腺结节的病因尚不明确，一般认为与核泄漏等电离辐射、雌性激素和遗传因素等相关，但均未得到证实，需要进一步研究。目前研究较多集中于甲状腺诊疗技术上，主要有甲状腺细针穿刺活检、肿瘤标志物和基因检测、超声鉴别诊断以及腔镜手术等，全球尚缺乏大规模的流行病学调查和病因学研究基础[13]。与其他研究结果不同，本研究未发现性别、年龄、体质指数等对甲状腺功能和形态学的改变进而影响甲状腺疾病的发生[14-18]。可能原因是环境严重恶化，如电离、电磁、微波辐射以及尾气和尘埃致甲状腺结节发病率迅猛增高，掩盖了既往致病因素。本研究中研究对象的选择有一定的局限性，今后有待进一步的研究。

表1 甲状腺结节发病风险单因素分析 n(%)

与甲状腺肿相同，甲状腺良、恶性结节也具有地域性特点，全球高发的国家或地区有夏威夷、冰岛、日本等[19]。国内有研究报道，发病率最高的是大连市，其次为长乐市和上海市[20]。推测原因可能与海洋因军事演习中核泄露导致电离辐射较高有关。本研究单因素和Ordinal回归分析均显示，高度聚集汽车尾气、厨房油烟、道路和工地扬尘、电磁辐射、臭水垃圾等各种有害物质或气体区域的生活及工作环境为甲状腺结节发生的危险因素，还发现环境中的尘埃雾霾对甲状腺结节的发生也有影响。手机长时间通话时置于颏下，大屏手机、平板电脑游戏上网时

表2 甲状腺结节发病风险因素Ordinal回归分析

置于胸前，办公室多台电脑同时办公等环境因素作为甲状腺结节发生的危险因素应引起重视。汽车尾气、厨卫油烟中的碘酸钾、成品食物饮料中塑型剂、塑料盛器和包装加热或燃烧产生的双酚A、装修材料树脂和聚碳酸酯中的双酚A，其生物毒性和雌激素样作用[21]，这也可能是厨卫人员和新装修入住者甲结节高发的原因。建筑材料中放射性物质及装修涂料及油漆中醛类、筑路沥青等挥发性物质也是各种癌症的风险因素。

碘是甲状腺合成甲状腺素的基础物质，缺碘则通过刺激TSH升高，继而促进甲状腺增生[22]，缺碘使甲状腺对放射性物质更敏感，进而使后者导致甲状腺癌的发生提高3倍[23]。本研究结果显示，碘的缺乏同样是甲状腺结节流行的危险因素，高碘、氟、钙的摄入甲结节发生率增高显著，高碘、氟等短期抑制甲状腺，但长期则促进甲状腺疾病的发生[22]。有学者报道上海市和丹麦男女甲状腺癌发生的高峰期是在补碘后[24-25]。钙为各种酶促反应所必须，也是骨骼等结构性物质所必须的，但钙过量也会促进自由基产生，进而促进衰老和肿瘤发生[26-27]。尘埃中包含着各种生物性、物理性、化学性、机械性、放射性等致病粒子或因子，本研究提示，空气清新的花园式小区和园林式办公场所相对于其他的生活工作环境，可为甲状腺疾病的保护因素，能降低甲状腺结节的发病风险，因此，道路和工地等扬尘应作为影响因素纳入日后的甲状腺疾病危险因素研究中。

鉴于甲状腺结节发病率不断增高，甲状腺癌疾病负担上升的趋势将难以遏制。我国近几年有关甲状腺结节的研究仅局限于原有的方法学以及影响因素研究，且大量研究是基于国外的研究方法及研究设计，而中国特殊国情的危险因素研究目前较为缺乏，亟待深入地进行病因分析、早期筛查、预防策略以及综合防治等方面的研究，以期有效控制甲状腺疾病高发的流行趋势。

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Impact Factors of Benign and Malignant Thyroid Nodules based on Ordinal Regression Analysis

ZHAO Xingqiu，DU Yukai.

CenterofHealthExamination，WuhanCentralHospital，Wuhan，430022，China

Objectives To investigate the prevalence and impact factors of thyroid nodules among health examination people.Methods Multistage stratified cluster random sampling technique was used to choose health examination people to carry out the survey of impact factors of thyroid diseases.The data were analyzed with Wilcoxon rank sum test and Kruskal-Wallis H test and Ordinal regression using SPSS version 20.0 for windows.Results 8 090 persons were interviewed，and 8 039(99.37%)effective questionnaires were retrieved.The numbers of people with normal thyroid，nodular goiter，toxic goiter or Hashimoto's thyroiditis and papillary thyroid carcinoma were 2 912(36.2%)，2 470(30.7%)，1 539(19.1%)and 1 118(13.9%)，respectively.Univariate analysis showed that work units or life environment，occupation，dietary habits，electromagnetic radiation，exhaust and dust，excessive intake of fluorine and calcium，inspiring dust and waste air were risk factors of thyroid nodules.Ordinary regression analysis revealed people working in electron or chemistry factories(OR=8.53，95%CI：7.02-9.89)，bank employee(OR=1.69，95%CI：1.26-1.94)，cook and janitor(OR=7.29，95%CI：5.81-9.03)were more likely to develop thyroid disease than people working in health system.Persons living and working in the environment near express road or building or constructing，electric high-voltage，new decoration buildings and atmospheres of dust，fog and haze had an increased risk of thyroid nodules after exposure.Furthermore，excessive intake of iodine salt，fluorine and calcium were also the risk factors.Conclusions The study found that the risk factors of thyroid nodules were electromagnetic radiation of computers or cell phones or microwave besides ionization radiation，construction dust and haze，renovation and exhaust fumes，while the protective factor was garden-like green environment.

Thyroid disease； Benign nodule； Malignant nodule； Influencing factor； Ordinal regression

湖北省卫计委科研基金项目(20101858)

1武汉市中心医院体检科，湖北武汉，4300142华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030

杜玉开

R581；R181.8

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.011

2016-07-10)(本文编辑 甘勇)