感染性休克儿童的临床治疗研究进展

刘颖+丘小莹

【摘要】 感染性休克是儿科较为常见的一种危重症，其发生率较高，死亡率也较高。临床上治疗感染性休克多采取抗感染治疗、器官功能支持治疗，但病情严重的感染性休克患儿的死亡率仍然居高不下。而由于儿童的生理结构与成年人存在差异，小儿感染性休克的致死风险相对较高，其临床治疗也相对较为特殊，本文通过对小儿感染性休克的新概念、小儿感染性休克的几种主要治疗方法（如早期液体复苏、呼吸支持治疗、血管加压治疗、糖皮质激素治疗等）进行阐述，旨在对小儿感染性休克的治疗进展进行归纳总结。

【关键词】 感染性休克； 儿童； 临床治疗； 进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）11-0151-02

Review on the Clinical Treatment of Children with Septic Shock/LIU Ying，QIU Xiao-ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：151-152

【Abstract】 Septic shock is a common disease in pediatrics，which has high incidence and high mortality rate.Most of the patients with septic shock were treated with anti infection therapy and organ function support，but the mortality rate of children with severe septic shock was still high.But because of the physiological structure and adult children are different，the risk of death of septic shock is relatively high，the treatment is also relatively special，through several main treatment methods of new concept，septic shock in children with septic shock（such as early fluid resuscitation，respiratory support treatment，blood pressure，treatment glucocorticoid therapy） is described，in order to progress in the treatment of septic shock are summarized.

【Key words】 Septic shock； Children； Clinical treatment； Progress

First-authors address：Beiliu Peoples Hospital，Beiliu 537400，China

感染性休克主要是指因病原微生物入侵引起的膿毒症伴休克表现，临床表现以肢端发冷、恶心呕吐、血压过低、面色苍白等为主，随着病情的加重，患者容易出现多个脏器功能受损，严重时容易引起死亡，危及到患者的生命安全[1-3]。感染性休克在儿童中的发生率较高，属于儿科常见危重症，尽管近年来小儿危重症的治疗进展较为迅速，小儿感染性休克的治疗方法有所进步，但小儿感染性休克的死亡率仍然较高，在儿科休克死亡病例中的比重高达40%[4-5]。当前，临床上治疗小儿感染性休克的主要目的在于改善脏器血流灌注，主要包括液体复苏、血管加压等治疗措施，而由于小儿感染性休克具有其特殊性，其临床治疗难度相对较大，本文主要是针对小儿感染性休克的新概念、几种主要治疗方法进行综述，以归纳总结其临床治疗进展。

1 小儿感染性休克的新概念

当前，国际上关于小儿感染性休克主要是从成人感染性休克的概念推演得到的概念，主要是指脓毒症患儿出现循环灌注不足、心率加快或低血压等症状，其中，低血压主要是指患儿血压低于同年龄段正常血压水平约5个百分点之上，低血压主要发生于感染性休克失代偿期，并非所有的感染性休克患儿均会出现，并非判断的必需指标[6]。

循环灌注不足是小儿感染性休克的病理生理基础，其引发的细胞缺氧缺血性损伤是导致休克的主要原因，长时间循环灌注不足，往往会导致细胞发生缺氧缺血性反应，对细胞造成严重损伤，还会进一步刺激机体内炎症反应，导致及体内炎症反应在全身范围内进一步扩大，最终发展为多器官功能衰竭[7-8]。

小儿感染性休克的病理生理机制较为复杂，往往伴随有外周血管收缩或舒张障碍，临床上根据患儿外周血管的收缩、舒张情况，将感染性休克分为两种，即“暖休克”和“冷休克”，其中，难治性感染性休克往往同时伴随有血管收缩障碍和舒张障碍。血流动力学异常改变是小儿感染性休克的另一主要特点，通常在成人感染性休克中伴随有高心排血量、低血管阻力，而小儿感染性休克多伴随有心功能障碍、高血管阻力[9-11]。

2 小儿感染性休克的几种主要治疗方法

2.1 早期液体复苏

小儿感染性休克患者基本均伴随有血容量不足，主要是由于发热、出汗、呼吸加快、腹泻等加上静脉血管发生扩张、毛细血管通透性增强导致的液体大量丢失[12]。据研究数据显示，在小儿感染性休克的早期阶段，如在发病后6 h内可有效稳定患者的血流动力学指标，使其组织氧代谢恢复正常，那么，患儿的存活率会明显增高，因此，临床上针对小儿感染性休克多采取早期液体复苏治疗[13-14]。常用的液体复苏液位胶体液、晶体液，当前临床上尚未明确何种复苏液更为有效，但临床上普遍认为，采用乳酸林格液、生理盐水治疗小儿感染性休克患者安全性可靠，且两种液体可交替使用。

通常在早期液体复苏的过程中，临床上不主张对患儿经验性的输注血液制品，这主要是因为盲目输注血液制品容易导致患儿出现自身免疫反应，还会造成血液资源的浪费，且临床上尚无文献证实“人血白蛋白可对感染性休克患者的预后予以改善”，人血白蛋白输注仅适用于明确具有低蛋白血症或贫血症状的患儿。而在小儿感染性休克的早期治疗中，为提高细胞携氧能力，临床上通常会对患者输注红细胞悬液，可一定程度上提高细胞携氧能力，改善组织低血流灌注状态，但红细胞悬液输注需适量，多次输注有可能会增加致死风险[15]。

2.2 呼吸支持治疗

小儿感染性休克患者中约有50%的患儿会伴随有肺组织损伤、肺通气功能障碍，临床上在对小儿感染性休克患者实施早期液体复苏治疗时，为更加有效地达到静脉血氧饱和度>70%的目标，多主张对小儿感染性休克患者实施辅助吸氧治疗[16]。如患儿存在严重的低氧血症，应给予其机械通气吸氧治疗，通气模式尽可能采取最低呼吸末正压通气模式，潮气量控制在15～25 cm H2O。

2.3 血管加压治疗

由于小儿感染性休克的临床特点以血流动力学紊乱为主，根据其血管收缩或舒张情况可分为冷休克、暖休克，其中，冷休克在小儿感染性休克患者中约占有68%的比重，主要特征为心输出量下降、高血管阻力，临床表现以肢体末端发冷、肝脏肿大、脉搏细弱等为主，临床上多采用肾上腺素、多巴酚丁胺治疗；而暖休克在小儿感染性休克患者中占比约为20%，主要特征为心输出量增高、血管扩张，临床表现以肢体末端发热、心率增快、脉搏有力为主，临床上多采用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺治疗[17]。

多巴胺是小儿感染性休克患者经液体复苏后症状未见改善时首选的血管加压药物，可作用于多巴胺受体，有效增大血管阻力，促进血管收缩，但也有部分患者采用大剂量多巴胺治疗其血压仍未升高，这类患者被称为“多巴胺抵抗性休克”，主要是由于内源性儿茶酚胺增多而导致多巴胺无法发挥应有效果，此时，应立即为小儿患者建立中心静脉导管，根据患者的血红蛋白浓度、静脉血氧饱和度等情况给予患者红细胞输注，并替换患者的血管加压治疗药物，将多巴胺替换为肾上腺素、去甲肾上腺素[18-19]。

2.4 糖皮质激素治疗

糖皮质激素应用于治疗小儿感染性休克主要是针对患儿机体内的炎症反应，在小儿感染性休克的治疗指南中，小儿患者使用氢化可的松的推荐剂量为3～6 mg/（kg·d），据临床研究报道指出，糖皮质激素治疗主要适用于存在儿茶酚胺抵抗性的休克患儿，而未伴有休克的脓毒症患儿则不推荐使用[18]。此外，临床上判断小儿感染性休克患者是否需要采用糖皮质激素治疗的另一指标，即患儿采用肾上腺素治疗后的血液皮质醇水平，这种判断方法在小儿危重症急救中处于起步阶段，尚有待更多的临床研究对其进行证实[20-22]。

小儿感染性休克的的致死风险较高，在对小儿患者实施急诊抢救时，应及时为患儿实施早期液体复苏治疗，并辅以呼吸支持治疗，如患者休克症状未见缓解，需立即加以血管加压药物进行治疗，如休克症状仍未见缓解，则需给予患儿红细胞输注，并在治疗过程中对患儿的血流动力学指标（尤其是静脉血氧饱和度）进行实时监测。

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（收稿日期：2016-12-14）