成人前牙反（牙+合）的非手术矫治进展

李娥　徐宇红

[摘要]前牙反牙A是成人中常见的一种错（牙+合）畸形，如何正确有效地解除前牙反（牙+合）是治疗成功的关键。本文结合国内外文献对成人前牙反（牙+合）的非手术矫治方法进行回顾与总结，为更加合理、科学地进行临床治疗提供参考。

[关键词]前牙反（牙+合）；成人；非手术；矫治

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0135-03

成人前牙反殆时磨牙常为近中关系，常被称为安氏Ⅲ类错（牙+合）畸形，按致病机制可分为牙源性、功能性及骨骼性三种类型。前牙反胎可表现个别前牙反（牙+合）及多数前牙反（牙+合）。个别前牙反（牙+合）是一种症状指1～2个前牙的反（牙+合），常合并于牙列拥挤。多数前牙反骀是指3个以上的前牙与对颌牙呈反（牙+合）关系，是一种错（牙+合）类型。本文将对后者进行探讨。前牙反（牙+合）患者常伴有不同程度的Ⅲ类骨面型，对于该类患者多数人主张早期治疗，但往往由于各种原因导致许多患者成人后才就诊，成年人骨骼发育基本停止，代偿有限，这给非手术治疗带来挑战。有学者提出：当覆盖≤-4.73mm；Wits值≤-11.18mm；LI-MP≤80.8°；Mx/Mn比≤65.9%；覆（牙+合）≤-0.018mm：下颌角≥120.8°时为手术治疗指证。李飒等认为判别安氏IⅡ类患者手术或非手术治疗时，应重点分析软硬组织颏部位置、下唇形态和面部骨骼前下部位垂直向高度。此外，患者的观点和功能性因素也应加以考虑。非手术治疗中最大的难点在于反（牙+合）的解除，本文就成人前牙反（牙+合）非手术矫治的方法作一综述。

1镍钛摇椅

反（牙+合）的解除常需伴随压低前牙，临床上常用镍钛摇椅排齐牙列的同时压低上下前牙，利用镍钛摇椅被结扎入槽时产生的压低切牙作用，减小反覆（牙+合）以利于解除反（牙+合）。值得注意的是，前牙被压低的同时常有唇向移动的趋势，研究表明：镍钛方丝摇椅弓相比镍钛圆丝摇椅弓更容易使牙弓长度增加，因为方丝与托槽间是面接触，圆丝与托槽间为点线接触，方丝力量的分布和发挥比圆丝充分，因而更容易使切牙唇倾。下切牙的唇倾会增大反覆盖，从而增加反（牙+合）解除的难度。因此需予以控制。成人前牙反（牙+合）的矫治常需上前牙适当唇倾以代偿上颌骨的发育不足，因而伴上颌骨发育不足的成人前牙反（牙+合）患者上颌前牙压低时对矢状向的控制相对宽松。此外，镍钛丝有极强的回弹性和较低的刚度，产生的矫治力较弱，因而在解除前牙反（牙+合）的应用很受限制，适用于拥挤度较小，浅反覆（牙+合）的患者。

2附开大垂直曲或水平曲的不锈钢丝

2.1不锈钢丝是正畸治疗的主要弓丝，具有一定的弹性和刚度且具有易弯曲成形的特点。开大垂直曲及水平曲是常用矫治弹簧曲，2个连续开大垂直曲作为1个加力单位时有使牙舌向，唇、颊向，扭转，升高，压低等作用。水平曲同样也有压低及扭转的作用。成人前牙反（牙+合）患者常伴有上前牙拥挤，矫治时在尖牙近中开始弯制垂直曲或水平曲压低及唇向开展上前牙，同时紧贴颊面管近中弯制停止曲。不锈钢丝解除反（牙+合）的特点：①笔者认为垂直向的控制及调整水平曲较垂直曲更易于操作，唇倾排齐上前牙时垂直曲则更优于水平曲，临床上可根据患者情况选择弯制不同的矫治弹簧曲；②卢红飞等研究表明：附开大垂直曲不锈钢丝压低及拓展间隙的效果均较镍钛摇椅明显，但患者不适感也较明显，纠正过程中的牙齿普遍有Ⅰ°松动；因此建议压低切牙的阶梯不宜过大，以1～2mm为宜：③另外，垂直曲及水平曲的弯制会加大临床椅旁操作时间及患者口腔清洁的难度，需有熟练的操作技术及加强口腔宣教。若上颌拥挤度过大，建议先用0.014英寸或0.016英寸的NITI摇椅稍排齐后再用附开大垂直曲或水平曲的不锈钢丝压低前牙打开咬合。

3 MEAW（多曲方丝弓）技术+Ⅲ类短牵引

MEAW技术是20世纪70年代由美籍韩国正畸医师Kim倡导，在开（牙+合）、反（牙+合）、偏（牙+合）等畸形有着独特的疗效。Kim多曲弓的设计增加了托槽之间弓丝的长度从而实现轻力矫治，并能在三维方向上控制牙齿。MEAW技术矫治反覆（牙+合）、反覆盖主要是通过在每个曲上弯制后倾曲，同时配合Ⅲ类颌间牵引，使后牙直立并远中移动，降低咬合高度，使覆（牙+合）加深，同时也向牙弓提供了间隙用于下前牙的内收。值得注意的是Ⅲ类牵引容易造成上前牙的唇倾及下前牙的舌倾，因此建议上颌使用较粗的（0.018×0.025英寸）不锈钢方丝并在前牙做适当的冠舌向转矩。下颌用较细的（0.016×0.022英寸）不锈钢方丝并在下前牙段做适量的冠唇向转矩。后倾曲的压低会造成后牙的颊侧倾斜，因而也需要给于适量的冠腭侧或舌侧的转矩。长距离的Ⅲ类牵引容易造成上颌磨牙的伸长下颌发生顺时针旋转，虽然有利于改善ANB角，但对于高角型患者易加重开（牙+合）倾向，从而影响美观及咬合关系的稳定，因此：①大多数学者提倡使用短距离的Ⅲ类牵引，必要时还需加强上颌磨牙支抗以控制磨牙伸长；②拔除下颌第三磨牙是为下颌磨牙远中移动提供间隙的最佳选择，Kim 医师认为每远中竖直磨牙5°可提供1.5mm间隙。下前牙有条件远中移动，从而解除前牙的反（牙+合）；③另外，不拔除前磨牙的矫治方法也能防止下前牙过度舌倾。

4微种植体支抗的应用

20世纪末，有关微种植体应用于正畸临床的研究大量涌现，发展至今微种植体支抗技术日趋成熟，以不依赖患者的配合、操作相对简单、异物感小、治疗效果明显等优势在正畸临床上得以广泛应用。近年来有不少关于微种植体在Ⅲ类前牙反（牙+合）中的应用，主要包括远移下牙列及作为骨支抗行颌间Ⅲ类牵引。

4.1远移下牙列：前牙反胎患者常需远移下磨牙及前牙最终达到整体远移下牙列以解除反（牙+合）。传统方法远移磨牙主要表现在牙冠的远倾，牙根的远移效果不盡理想，这样的远中倾斜移动范围有限且容易复发甚至有可能导致治疗失败。下颌后牙区骨质致密同时也是微种植体植入的“安全区”，主要包括磨牙根间距区域及最后一颗磨牙的远中区域，部分学者认为植入的最佳部位应位于下颌最后一个磨牙的远中，因为在下颌骨磨牙后区骨皮质较其他部位厚。Monnerat等则认为下颌植入微种植体最适合部位在第一磨牙及第二磨牙之间。下颌微种植体支抗远移下颌磨牙的效果是值得肯定的，许衍等研究结果为下颌双侧第一磨牙牙冠平均远中移动3.99mm。郭军等的研究结果为下颌第一磨牙分别远移了4.5mm并有一定程度的远中倾斜。毛丽霞等研究结果为下颌第一磨牙牙冠远中移动量平均为4.88m，牙根移动量平均为3.1删。王彬等研究结果为下颌第一磨牙和二磨牙平均远移4.28mm和4.16mm，远中倾斜4.07°、6.16°。远移磨牙过程中是否能同时压低磨牙研究结果仍有争论，Nakamura等的光弹应力研究认为下颌第一第二磨牙的同时远中移动时调整牵引方向为后下有助于压低磨牙。毛丽霞与Park等的研究结果则出现下颌第一磨牙伸长。

4.2利用骨支抗行Ⅲ类颌间牵引：Ⅲ类前牙反牙合矫治中微种植体常作为骨支抗行Ⅲ类颌间牵引，传统矫治中的Ⅲ类颌间牵引常会引起上颌磨牙的伸长及上前牙的唇倾。上颌磨牙的伸长会引起下颌顺时针旋转虽有力于反牙合的解除但不利于高角患者的治疗。上前牙对美观有着重要的影响，过度唇倾的切牙不利于美观。有研究认为上颌第一磨牙近中植入微種植体，使用MEAW技术和改进的Ⅲ类牵引（上颌微种植体至下颌MEAW第一个曲）的治疗方法能有效避免下颌的顺时针旋转和上切牙的唇倾，尤其适用于高角及开牙合的患者，并认为微种植体植入部位在上颌第一磨牙近中较下颌后牙区具有更容易操作、成功率高和创伤小的优点。

5（牙+合）垫辅助打开咬合

前牙反牙合患者常伴有不同程度的反覆牙合，有功能性因素的前牙反覆牙合表现尤为明显。反覆牙合影响上前牙固定矫治器的粘接从而延长治疗时间，先矫治下颌压低下前牙也容易造成下前牙唇倾而加大反覆盖。这不仅加大了矫治难度而且下前牙的往返移动容易造成牙槽骨的吸收，增加骨开窗或骨开裂的风险。成人正畸治疗牙齿移动及牙周改建速度较慢，单纯的固定矫治难以出现前牙咬合的“跳跃”，相反很有可能因咬合创伤出现牙周组织的病理性改变，甚至导致牙齿脱落。因此，成人功能性Ⅲ类错胎的矫治在解除前牙锁结关系时，使用后牙牙合垫是必要的。临床上常用可摘式或固定式后牙牙合垫的治疗方法辅助固定矫治器治疗反（牙+合）。

5.1可摘式（牙+合）垫：林晓瑜的研究结果认为固定矫治器配合可摘式非解剖式后牙（牙+合）垫能纠正前牙反（牙+合）并能改善颜面部软组织侧貌。刘红等对可摘式胎垫进行改良，发明小型下颌后退位板，能打开咬合同时后退下颌及侧方调整。以上可摘式（牙+合）垫均能取得明显的临床治疗效果及缩短了疗程。活动（牙+合）垫需24h佩戴以免出现（牙+合）干扰导致上前牙托槽脱落。

5.2固定式胎垫：固定式牙合垫相对较舒适，且不需要患者的配合。常用的垫高材料有玻璃离子水门汀、复合树脂等。后牙垫高的高度要求以能打开前牙反牙合的锁结为宜，垫高的材料应尽量恢复牙尖的生理形态，使两侧咬合平衡，避免咬合创伤。谢雪梅等认为玻璃离子水门汀使用不超过4个月，通常3个月后玻璃离子水门汀会自行脱落和磨耗一部分，余下部分很容易被清除干净，短期内使用局部牙合垫不会引起垂直向高度指标的变化，没有明显垂直向改变，也不影响口腔功能。林典岳等采用固定式联冠牙合垫粘固在后牙上配合舌侧矫治技术及直丝弓矫治技术均能有效治疗前牙反牙合。刘红等将传统TBA改良为固定反式TBA应用于成人Ⅲ类矫治使下颌整体后退并能较快解除反（牙+合）。

无论是可摘式或固定式骀垫，复诊时都应仔细检查是否需要降低高度，或者脱落需重新垫高，尽快解除反（牙+合）后去除（牙+合）垫。

6无托槽隐形矫治疗技术的应用

隐形矫治技术由正位器发展而来，以其美观、可摘、便于清洁的优势结合现代计算机三维图像技术和快速成形技术在近十年来发展迅猛，近年来附件的使用大大提高隐形矫治的效能，其适应证的范围不断地增大，不再停留在过去仅能矫治简单病例的阶段。由于无托槽隐形矫治器可以使上下颌后牙之间脱离反牙合的锁结关系，并为牙齿间的互相移动提供了光滑的斜面，因此，对于轻度反牙合患者，隐形矫治器可较好地控制前牙及后牙的反（牙+合）。对于牙性的前牙反牙合，可以通过唇倾、前移上前牙，片切及内收下前牙以解除前牙的反牙合，基本保持原有的磨牙关系。原则上骨性前后向关系不调>2mm（测量尖牙关系不调）就应视为不宜用隐形矫治器治疗。高秀珍等使用国产无托槽隐形矫治器配合树脂垫及Ⅲ类牵引成功解除反牙合并能很好地矫治安氏Ⅲ类错（牙+合）畸形。史真，Park JH，Bawaskar NS，等结合邻面去釉，唇展上前牙，拔除下切牙等方法使用隐形矫治技术均能解除前牙反（牙+合）。隐形矫治仍然有其局限性，选择合适病例是治疗成功的关键。

总之，成人前牙反（牙+合）的治疗包括垂直向与矢状向的控制，临床中可根据患者具体情况选择更有效、简单、符合生理要求的方法治疗成人前牙反（牙+合）。