腹腔镜妇科手术患者的血流动力学在FloTrac/Vigileo系统监测CO2气腹下不同腹内压下的变化研究

梁健华，何仲贤，董静毅，杨 僖，符方泳

(广州市番禺区中心医院麻醉科，广东 广州 511400)

腹腔镜手术是一种目前较为常用的手术方式，其特点为手术创伤小、患者痛苦少、术后恢复快以及并发症发生率低[1-2]，由于其多项优势，现已推广到全世界范围进行应用，妇科手术更是早已引入腹腔镜手术方式[3-4]。但是在临床中腹腔镜手术并非完全没有缺点，主要是由于气腹和患者体位可能诱发生理或病理方面的病变，进而导致血流动力学发生变化[5]。为了方便术中的麻醉管理，临床中将FloTrac/Vigileo系统应用到了腹腔镜妇科手术中，希望对患者的相关指标进行实时监测，优化麻醉管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市番禺区中心医院2016-03—2017-02间收治的87例腹腔镜妇科手术患者，包括子宫肌瘤切除术37例，卵巢囊肿切除术26例，附件手术24例。按照随机数字法将患者分成三组，Ⅰ组29例患者平均年龄为(37.8±9.4)岁，平均体质量(53.8±5.6)kg，平均身高(157.4±8.1)cm，平均气腹时间(44.2±8.1)min，平均手术时间(55.1±11.7)min；Ⅱ组29例患者平均年龄为(39.1±10.3)岁，平均体质量(54.7±6.7)kg，平均身高(159.2±7.5)cm；Ⅲ组29例患者平均年龄为(38.6±11.5)岁，平均体质量(53.8±7.4)kg，平均身高(159.7±8.4)cm。所有患者均签署知情同意书，一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手术前4 h以内患者统一禁食，患者到手术室以后进行面罩吸氧，同时对患者的心电图、血压以及血氧饱和度开始检测，开放静脉输液通路，做好局部麻醉。从患者的右侧颈内静脉以及左侧的桡动脉进行穿刺直观，与FloTrac/Vigileo系统相连接，对患者的MAP、CVP、SVR以及CO2进行实时监测。按顺序向患者静脉注射麻醉药物，分别为0.08 mg/kg咪达唑仑、0.3 μg/kg舒芬太尼、2.0 mg/kg丙泊酚以及0.6 mg/kg罗库溴铵。患者面部肌肉松弛后，气管插管行IPPV通气，持续麻醉。麻醉期间要参考患者的动脉压以及心率调整麻醉药物剂量，保证患者的心率在100次/min以下，动脉压变化幅度不能超出30%。

Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组分别在10 mmHg、12 mmHg、15 mmHg压力下进行CO2充气，气腹5分钟后调整体位，进行手术。

1.3 评价指标

记录麻醉后5 min、气腹后1 min、气腹后5 min改变体位、气腹后15 min、气腹结束体位恢复1 min和5 min不同时间点的患者HR、MAP、SVR、CO值，时间分别表示为T1、T2、T3、T4、T5、T6。统计各组患者不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者血流动力学情况

三组患者血流动力学情况变化比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者血流动力学变化

续表1

续表1

注：与T1比较，aP<0.05；与I组比较，bP<0.05；与Ⅱ组比较，cP<0.05。

2.2 不良反应发生情况

术后48 h内，Ⅲ组出现4例呕吐，6例心率失常，不良反应发生率为34.48%；Ⅰ组和Ⅱ组患者分别有1例呕吐和1例心率失常，其不良反应发生率均为3.45%。可见，Ⅲ组不良反应发生率显著高于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义(χ2=15.66，P<0.05)。

3 讨论

腹腔镜妇科手术过程中的气腹会导致患者心率加快，血压升高[6]，外周血管阻力增大，同时体位的变化也会导致患者病理生理进一步加剧，进而导致血流动力学变化更加显著[7-8]。FloTrac/Vigileo系统能够对患者在手术期间的血流动力学变化进行实时监控，其主要原理为：该系统能够参考患者的基本资料(包括身高、体重、年龄、性别)以及中心静脉压计算出患者的HR、MAP、SVR以及CO相关指标，精确度很高[9-10]。

本次研究结果表明，在不同腹内压和体位条件下，CVP的数值均会上涨，尤其是Ⅰ组上涨明显，但是Ⅲ组气腹后却有所减低，其原因可能是气腹压较大，对腹腔大静脉进行一定的压迫，进而导致血液无法顺利回流。体位再次调整，CVP回归基础值，但是，腹内压和体位的改变对静脉回流造成影响是因为何种因素的依然无法确认。CVP指标能够反映心脏后负荷，本研究中发现该指标的变化在气腹后更为显著，尤其是Ⅲ组，这其中的原因应该是气腹后内压上涨，外周静脉阻力提升，腹主动脉进而收到压迫，同时由于气腹刺激，多种激素分泌导致外周血管发生收缩，从而导致CVP上涨。随着气腹时间延长，CVP逐渐恢复到气腹前，这是因为机体在逐渐适应压迫状态。本次研究中，三组患者的MAP以及HR均在气腹后显著提升，尤其是Ⅲ组，同时术后该组的心律失常发生率也高于Ⅰ组和Ⅱ组，由此可知，气腹会导致心脏做功上涨，耗氧增加，进而产生不良反应。气腹后，Ⅲ组CO下降显著，导致循环系统效率降低，非常不利于患者心肌氧供需平衡。

综上所述，腹腔镜妇科手术中CO2气腹下应用FloTrac/Vigleo系统监测患者的血流动力学变化，8mm Hg无法满足手术要求，15mm Hg会导致患者血流动力学指标波动过大。相对而言，12mm Hg腹内压更符合手术要求。

[1] 徐祝红,王良萍,黄刚，等.腹腔镜妇科手术患者的血流动力学在FloTrac/Vigileo系统监测CO2气腹下不同腹内压下的变化[J].中国医学创新,2016,13(22):55-58.

[2] 俞南松,牟一平.vigileo连续监测不同气腹压对腹腔镜胆囊切除术围手术期血流动力学的影响[J].中华全科医学,2015,13(9):1423-1425,1439.

[3] 张勇,蔡英敏,张珍妮，等.FloTrac/Vigileo系统监测不同气腹压对幼儿腹腔镜疝气手术围术期血流动力学的影响[J].山西医科大学学报,2013,44(11):898-900.

[4] 胡建,鲍红光,陶林，等.FloTrac/Vigileo系统在腹腔镜胆囊切除患者围术期血流动力学监测中的运用[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(16):4607-4610.

[5] 许常娥,柳胜安,张咏梅，等.Flotrac/Vigileo监测体位对腹腔镜肾脏切除术患者血流动力学的影响[J].吉林医学,2016,37(7):1601-1603.

[6] 杨继光,杨改生.Most Care与FloTrac/Vigileo系统在监测脊柱外科手术患者术中循环容量的对比研究[J].实用医学杂志,2016,32(6):944-946.

[7] 金晓翠.Flotrac监测腹腔镜直肠癌根治术中气腹及体位对血流动力学的影响[D].中国医科大学,2014.

[8] CHIN Ji-Hyun,KIM Wook-Jong,CHOI Jeong-Hyun,etal.Unreliable tracking ability of the third-generation FloTrac/VigileoTMsystem for changes in stroke volume after fluid administration in patients with high systemic vascular resistance during laparoscopic Surgery[J].PLoS One,2015,10(11):e0142125.

[9] WAJIMA Z，SHIGA T，IMANAGA K.Pneumoperitoneum affects stroke volume variation in humans[J].Journal of Anesthesia,2015,29(4):508-514.

[10] F LIU，ZHU S，JI Q,etal.The impact of intra-abdominal pressure on the stroke volume variation and plethysmographic variability index in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Bioscience Trends,2015,9(2):129-133.