206例严重创伤患者救治分析*

钟桂年,罗朝汉,吴登锋,莫超连

(高州市人民医院，广东 茂名 525200)

伴随着交通、建筑业的飞速发展、人类暴力倾向增多，严重创伤的发病率逐年增加[1]。严重创伤是指由一种致伤因子引起的至少1处或1处以上解剖部位或脏器官损伤，且危及生命的。严重创伤均有十分突然、创伤重、范围广、病情复杂等特点，且多伴有大出血、休克、意识障碍或生理功能紊乱，在临床诊断上也易误诊或漏诊，因而对严重创伤患者及时作出正确的诊断、及早的正确处理关系患者的安危及预后，亦是降低死亡率及伤残率的关键点。本文分析了高州市人民医院2014-01—2016-12间的严重创伤患者资料及诊治、预后情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析高州市人民医院2014-01—2016-12间急诊科收治的206例严重创伤患者临床资料，206例患者中男182例，女24例，年龄3～86岁，平均年龄(42.9±16.7)岁。诊断：颅脑损伤患者63例(重型29例)，胸部外伤10例，腹部外伤57例，脊柱损伤23例，其他部位骨折87例，院前休克患者41例；致伤原因：交通事故62例、工伤42例、锐器伤28例、跌落伤24例、挤压伤22例、刺伤13例、爆震伤8例、其他伤7例。受伤至接诊时间0.5～4.2 h，平均受伤至接诊时间(2.1±1.3)h。接诊时，收缩压(SBP)≤60 mmHg 68例，6090 mmHg 29例，血氧饱和度(SpO2)68%～91%，平均SpO2(70.3%±11.6%)，动脉血氧分压(PaO2)52～81 mmHg，平均PaO2(63.7±16.4)mmHg。

1.2 方法

(1)保持呼吸道通畅。严重创伤送至我院急诊科后，医护人员首先保持患者呼吸道通畅，预防窒息的发生，紧急处理胸腔积血、气胸等危及生命体征，出现心脏骤停的患者立即进行心肺复苏术。(2)循环支持及抗休克治疗。 迅速建立开放2条以上有效静脉通道，及时补充水电解质，失血过多的患者进行输血处理。(3)脑外伤处理。 脑外伤患者采用甘露醇脱水、四肢及体表活动性出血进行清理创口，缝合手术，预防失血过多。(4) 呼吸机。 对于呼吸困难、外伤导致气道狭窄、呼吸急促的患者采用气管插管或气管切开，连接呼吸机进行正压通气。(5)采用创伤程度评分。TS评分、GCS昏迷指数评分、ISS评分评估患者的创伤程度，对GCS评分过低的患者，预示着中枢神经功能损伤，积极进行脱水处理，保持头高足低位，头部位于身体正中位置，改善颈部静脉回流，同时进行止痛、镇静处理，必要情况下行脑脊液引流；(6)监控。 入院后连接心电监护、血气分析仪，密切监控患者的心电相关指标、血气指标，如心率、呼吸、脉搏、SpO2、PaO2、PaCO2、PH，充分确保患者生命体征及内循环系统正常；(7) 损伤控制外科(Damage Control Surgery，DCO)治疗[2-3]。积极主动准备手术，对各种原因致使手术无法一次解决问题时，在控制出血及污染后终止手术，待纠正低体温、低血糖、凝血功能障碍及酸中毒，全身状况改善后再行二期确定性手术治疗。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同年龄组严重创伤临床资料比较

≥60岁组的严重创伤患者多发伤、ISS评分及死亡率显著高于<20岁组、20～39岁组、40～59岁组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 不同年龄组严重创伤临床资料

注：与其他组比较，*P<0.05。

2.2 不同预后与抢救时间、休克比例比较

死亡组、伤残组、治愈组的急诊滞留时间、休克比例、抢救次数、重型颅脑损伤比例等均依次降低，差异有统计学意义(P<0.05)；伤残组与死亡组合并胸腹部外伤比例显著高于治愈组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组伤后抢救脱险与死亡患者的时间

注：与其他组比较，aP<0.05；与治愈组比较，bP<0.05。

3 讨论

3.1 不同年龄严重创伤的临床特点

严重创伤患者以男性居多，本组男性占比88.3%，这与男性更多的从事高空作业、汽车驾驶、更高的暴力倾向及更多的社会活动范围有关。本组患者中20～59岁年龄占比63.6%，说明严重创伤人群多为青壮年人，这与青壮年是社会活动主体有关，他们受伤、致残或死亡对社会及家庭影响严重。受伤原因以交通事故及工伤为主，这与日渐发达的交通工具、快节奏的经济活动及高空作业日渐增多有关。受伤诊断上以骨折、颅脑外伤、腹部外伤居多，交通意外撞击、高空意外损伤、跌落造成的创伤严重。本组资料研究结果显示，≥60岁组的严重创伤患者多发伤、ISS评分及死亡率显著高于<20岁组、20～39岁组、40～59岁组，说明老年急诊严重创伤患者多发伤比例较多、伤情危重、死亡率高。老年严重创伤患者常以多部位、多系统损伤为主，明显损伤与隐匿损伤均同时存在，开放损伤与闭合损伤同时存在，常合并1处以上可危及生命的创伤；入院后ISS得分越高，由于老年患者损伤严重，常伴有休克、昏迷、严重感染病情危重，救治难度高，常导致无法控制的临床症状、多器官功能障碍、严重失血而死亡[4-5]，部分家属出于家庭经济考虑放弃治疗比例增加，因而导致老年严重急诊创伤后死亡率增加[6]。

3.2 严重创伤的预后特点

首先按照CRASH-PLAN原则检查，即C(circulation)代表心脏(循环)，R(respiration)代表呼吸，A(abdomen)代表腹部，S(spine)代表脊柱，H(head)代表头颅，P(pelvis)代表骨盆，L(1imb)代表四肢，A(artery)代表血管(动静脉)，N(nerve)代表神经。这是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快速而简捷的急救检查方法，充分重视不典型症状，加强病情监测，尤其是在合并多发伤的情况下，应实行2次检查法，以降低漏诊及误诊率。急诊外科手术应侧重早期抢救手术，避免致命性出血或活动性大出血导致凝血功能紊乱，体内温和酸中毒等生理功能衰竭，造成无法挽救的脏器官损伤。损伤控制性手术应力求简单有效，争取在最短时间内完成，避免由于长时间手术加重严重创伤患者内循环紊乱。严重急诊创伤后由于各种救治缓解无法很好衔接，导致创伤患者复苏时间、急诊科分诊停留时间、辅助检查时间延长，引发受伤自确定手术时间较长。抓紧救治黄金时间是确保救治效果的关键，国内外均强调“黄金1小时”和“白金10分钟”的抢救时间[7-8]，本组资料显示，抢救后治愈、抢救后伤残及抢救无效死亡患者在急诊滞留时间明显延长，原因与伤情诊断不明、抢救不及时、相关辅助检查耗时外，还与家属救治意愿、经济因素、甚至事故责任认定等因素有关。因而院外急救完成后，充分重视院内抢救时间观念，是降低急诊创伤死亡的关键。本组资料显示，死亡组、伤残组、治愈组休克比例、抢救次数、重型颅脑损伤比例均依次降低；伤残组与死亡组合并胸腹外伤比例显著高于治愈组。休克、合并胸腹外伤及重型颅脑损伤是严重创伤患者的常见症状，有研究发现，休克及重型颅脑损伤是严重创伤患者死亡的重要因素，重型颅脑外伤死因多为无法控制的高颅内压及脑疝，后期表现为长期昏迷、重度感染，引发器官功能衰竭、肺源性水肿、其他器官受累[9-10]。合并休克往往预示着严重的神经系统功能损伤，颅内压增高、血氧灌注不足，血氧饱和度降低，即使通过调整头位、脱水、脑脊液引流、镇痛镇静处理，仍旧无法见效，导致死亡率增高。合并胸腹外伤患者多为大量失血、胸腔积液，亦引发恶性胸腔脓液或无法控制的全身性感染而死亡。抢救次数与患者病情密切相关，心率快速下降、心脏骤停、血氧饱和度(SpO2)下降、急性脑出血、颅内压异常增高导致抢救次数增加，但并不意味着临床症状可获得良好控制，伤后脏器官功能不足或基础疾病叠加，导致死亡率增高。

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