超声刀与冷刀在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果比较

王晏鹏 金素珍

超声刀与冷刀在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果比较

王晏鹏 金素珍

目的 比较超声刀与冷刀在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果。方法 选取在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用超声刀治疗的单发子宫肌瘤患者46例为观察组，应用冷刀的41例患者为对照组。观察并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、并发症、术后1d WBC值及Hb下降值。结果 观察组患者手术时间、缝合子宫时间、术中出血量均小于对照组（均P＜0.05），术后1d WBC值、Hb下降值均明显低于对照组（均P＜0.05）。两组患者手术进展均顺利，术后腹部切口愈合良好，均未发生术后感染、腹腔内出血、输血等并发症。结论 超声刀有助于减少腹腔镜子宫肌瘤剔除术中子宫切口出血量、缩短缝合子宫时间，值得在临床推广应用。

超声刀 冷刀 腹腔镜 子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，发生率为20%～50%。目前保留子宫最常见的治疗方法是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。在肌瘤剔除过程中，使用单极电钩切开子宫壁有助于减少切口出血，但电器械易造成子宫肌层损伤，严重者可引起再次妊娠时子宫破裂；直接用剪刀切开子宫（即冷刀子宫肌瘤剔除术）虽然不会对子宫肌层造成电热损伤，但不能有效闭合子宫切口和假包膜的血管，术中出血较多，易暴露不清，影响手术速度。本研究选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用超声刀的46例单发子宫肌瘤患者，观察其手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、并发症、术后1d WBC值及Hb下降值等指标，并与应用冷刀的患者进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年1月至2016年12月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的87例单发子宫肌瘤患者（浙江省人民医院56例，浙江省人民医院天台分院31例）为研究对象。其中应用超声刀46例（观察组），冷刀41例（对照组）。纳入标准：所有患者经影像学检查确诊为单发子宫肌瘤，根据Wamsteker等子宫肌瘤分类系统[1]评估为2～5型肌瘤，子宫肌瘤直径5～10cm；患者身体可耐受手术，均行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。排除标准：合并有其他部位子宫肌瘤、恶性肿瘤、重症盆腔疾病；严重心、肝、肾功能损伤；有镇痛或镇静药物依赖史；凝血功能障碍。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。两组患者年龄、产次、BMI、肌瘤直径、Wamsteker分型等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 月经后3～7d进行手术，两组患者均行气管插管、静脉复合全身麻醉；取截石位，常规消毒并敷创巾，在脐孔下方作切口，通过脐孔针建立CO2气腹，气腹压力维持在12～15mmHg；置入腹腔镜，进操作钳；镜下观察肿瘤位置、大小及周围情况。（1）观察组：沿肌瘤基底部的子宫肌壁缓慢注射稀释的垂体后叶素6U后30s；在肌瘤最明显突出处，用超声刀切开子宫及假包膜直至瘤核，用抓钳提起肌瘤并牵引，凝切假包膜界限并逐步游离瘤核；假包膜内的肌瘤营养血管用超声刀凝切，剔除子宫肌瘤；用可吸收线确实缝合子宫全层，不留死腔。（2）对照组：垂体后叶素注射同观察组；在肌瘤最明显突出处，用冷刀切开子宫及假包膜至肌瘤处，用抓钳提起肌瘤并牵引，沿假包膜处分离肌瘤和子宫肌层；钝性和锐性分离瘤核与假包膜间隙，剔除肌瘤；用可吸收线确实缝合子宫全层，不留死腔；全程不使用单极或双极器械处理子宫壁。人为将子宫肌瘤剔除分为3个阶段，（1）切开子宫阶段：切开子宫浆膜、子宫肌壁及假包膜直至充分暴露瘤核；（2）剔除肌瘤阶段：抓钳牵引肌瘤至完整剔除肌瘤；（3）缝合子宫阶段：肌瘤剔除后开始缝合瘤腔直至缝合子宫结束。

1.2.2 观察指标 记录并比较两组患者切开子宫时间、剔除肌瘤时间、缝合子宫时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、并发症、术后1d WBC值及Hb下降值等；术后1d Hb下降值=术前Hb值－术后1d Hb值。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；Wamsteker分型比较采用Z检验。

2 结果

2.1 两组患者手术各阶段时间比较 观察组患者手术时间、缝合子宫时间均低于对照组（均P＜0.05）；两组患者切开子宫时间、剔除肌瘤时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术各阶段时间比较（min）

2.2 两组患者术中出血量、术后排气时间、住院时间比较 观察组患者术中出血量明显少于对照组（P＜0.01）；两组患者术后排气时间、住院时间比较，差异均无统计意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组术中出血量、术后排气时间、住院时间比较

2.3 两组患者术后1d WBC值、Hb下降值比较 观察组术后1d WBC值、Hb下降值均明显低于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后1d WBC、Hb下降值比较

2.4 两组患者并发症情况比较 两组患者手术进展均顺利，术后腹部切口愈合良好，均未发生术后感染、腹腔内出血、输血等并发症。

3 讨论

临床上治疗子宫肌瘤的方法分为手术治疗与非手术治疗。非手术治疗包括药物治疗、单纯聚焦超声治疗等，对患者机体创伤小，但是治疗不彻底，效果不理想；手术治疗较为彻底，目前腹腔镜手术以创伤性小、不良反应少的特点逐渐取代了开腹手术[2－4]。在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中，残腔止血困难等问题是临床难题，本研究通过比较超声刀与冷刀在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果，以进一步验证更合适的手术器械。

超声刀可以把电能转换为机械能，通过金属刀头震荡摩擦产生热能，其振动频率达23～55万次/s，产生的热能远小于高频电刀产生的热能，低于80℃，对周围组织的损伤较小，一般不超过1mm[5]。同时可使蛋白氢键重组形成凝块，一次性完成止血与切割。此外，超声刀头尖锐，利于精细解剖[6]。可见，超声刀具有刀头温度低、侧向热传导小、无电流刺激、凝血切割同步完成等优点，对组织分离切割更精准，不易发生组织粘连等不良反应[7]。冷刀操作是使用手术刀片或剪刀直接切开组织，因不使用能量器械，故称为冷刀[8]。在肌瘤剔除过程中，用冷刀直接剪开子宫肌层和假包膜直达瘤核，因不涉及能量器械，故对子宫没有单双极所造成的电热损伤，因此对组织的破坏较小[9]。但冷刀无法闭合血管，在肌瘤剔除过程中仅依靠垂体后叶素收缩子宫来止血，故易引起创面出血。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、缝合子宫时间、术中出血量均明显小于对照组，术后1d WBC值、Hb下降值亦均明显低于对照组。相关研究亦表明，与能量器械相比，超声刀在术中出血量、手术时间和术后恢复等方面均不亚于单双极和激光等器械[10－11]。虽然冷刀可以避免高温对组织的电热损伤，切开子宫肌层速度也略快于超声刀，但在手术时间、术后恢复等方面并无优势，尤其是术中出血量更多、缝合时间更长，对术后WBC值、Hb下降值的影响也较大[12]。这可能由于冷刀对止血的效果相对较差[13－15]，易造成子宫肌层和假包膜出血，并影响术野清晰度；此外，可能需要更多的缝合来止血，从而延长缝合子宫时间。缝合过程中因创面出血、血凝块形成、过多缝合等造成组织缺血坏死，也会诱发术后局部炎症反应，导致WBC升高等。

综上所述，超声刀在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用效果较好，具有创伤小、手术时间短的特点；尤其在减少术中出血量、缩短缝合时间方面具有明显优势，值得在临床推广应用。

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Laparoscopic myomectomy in patients with uterine myomas:with ultrasonic scalpel versus cold knife

WANG Yanpeng,JIN Suzhen.Department of Gynecology,Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou 310014,China

Ultrasonic scalpelCold knife Laparoscopy Myomectomy

2017-03-13）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-535

国家自然科学基金（81401165）

310014 杭州，浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）妇科（王晏鹏）；浙江省人民医院天台分院妇科（金素珍）

金素珍，E-mail：onepcp@126.com

【 Abstract】 Objective To compare the effect of ultrasonic scalpel with cold knife in laparoscopic myomectomy for patients with uterine myomas.Methods Eighty seven patients with uterine myomas treated with laparoscopic myomectomy were enrolled in the study.During operation ultrasonic scalpel was used in 46 cases(study group)and cold knife was used in 41 cases(control group).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative exhaust time,length of hospital stay,hemoglobin concentration dropping and white blood cell count 1d after operation were compared between the two groups. Results The operation time,uterine suture time,intraoperative blood loss in study group were significantly lower than those in control group (P＜0.05).The hemoglobin concentration dropping and white blood cell count of study group were significantly lower(P＜0.05) than those of control group on d1 after surgery.Procedures were all successful on the 87 patients and all patients recovered well. There were no postoperative infection,internal bleeding and transfusion in both groups. Conclusion The application of ultrasonic scalpel in the laparoscopic myomectomy is safe and effective,with less bleeding,shorter operation time and quick recovery.