基层医院通过微信院前激活导管室对急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注时间的影响

王国忠 华 琦 柳子静 郝明辉 徐 荣 张利彬 陈文明 郭金成*

(1.首都医科大学潞河教学医院心内科，北京 101149; 2.首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053)

· 心血管疾病的诊断与治疗 ·

基层医院通过微信院前激活导管室对急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注时间的影响

王国忠1华 琦2#柳子静1郝明辉1徐 荣1张利彬1陈文明1郭金成1*

(1.首都医科大学潞河教学医院心内科，北京 101149; 2.首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053)

目的 探讨基层医院通过智能手机微信院前激活导管室对急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人再灌注时间的影响。方法 通过智能手机微信群，潞河医院与120急救中心及周边20余家非急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)基层医院建立STEMI病人区域协同救治系统。将2015年7月至2016年7月微信群建立后基层医院转诊的STEMI病人分为2组：导管室组(n=48)通过微信群激活、急救服务系统(Emergency Medical System, EMS)120将病人直接送入导管室。对照组(n=52)，通过微信群激活、EMS将病人送至急诊后再送导管室。比较2组病人首次医疗接触至器械(first medical contact-to-device, FMC2D)时间、FMC2D时间指南达标率和门器械(door to device，D2D)时间。结果 2组病人的基线临床资料和冠状动脉造影资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。与对照组相比，导管室组的FMC2D中位数时间明显缩短(98.0 minvs151.4 min，P<0.001)，FMC2D时间指南达标率明显提高(60.4%vs25.0%，P<0.001)，D2D中位数时间明显缩短(21.7 minvs54.0 min，P<0.001)。住院期间2组各死亡2例(4.17%vs3.85%,P>0.05)。结论 基层医院通过微信激活导管室将STEMI病人直接转运至导管室可明显缩短FMC2D和D2D时间，提高FMC2D达标率。

经皮冠状动脉介入治疗；转运；心肌梗死

首次医疗接触至器械(first medical contact-to-device, FMC2D)时间是衡量ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人区域化救治水平和预后的重要指标。建立区域协同救治网络、院前激活导管室是缩短FMC2D的有效手段[1]。但基于无线物联网和云技术的区域协同救治医疗信息平台设备多、费用高、不易普及，国内仅少数中心开展[2-3]。智能手机微信群具有多方式(短信、视频、照片等)信息交流功能，为实现区域化多级联动、协同救治提供了可能性，本研究通过建立STEMI绿色通道微信群，旨在探讨基层医院通过微信院前激活导管室对STEMI病人再灌注时间的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2015年7月至2016年7月由基层医院通过绿色通道微信群转运至首都医科大学潞河教学医院行急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗的STEMI病人100例，年龄(57.12±13.75)岁。入选标准：①病人符合STEMI的诊断标准[1];②发病在12 h内或12～24 h内仍有胸痛，首诊于基层非PCI医院，经急救服务系统(Emergency Medical Service，EMS)120转入首都医科大学潞河教学医院；③同意接受直接PCI治疗且签署知情同意书；④无抗凝和抗血小板治疗禁忌证；⑤病人能清楚表述发病的主要症状及具体时间。排除标准：①接受溶栓治疗；②严重肾功能不全，需行透析治疗；③冠状动脉搭桥术后；④Allen 试验阴性。本研究获得首都医科大学潞河教学医院伦理委员会批准。将病人分为2组，经 EMS 120直接送入导管室为导管室(cardiac catheterization laboratory，CCL)组(n=48),EMS120送病人到急诊而后再转运至导管室为对照组(n=52)。

1.2 基于智能手机微信群的院间转运方法

2015年7月，潞河医院与EMS120急救中心及周边20余家基层非PCI医院联合建立了STEMI绿色通道微信群。基层首诊医生通过微信群将病人生命体征数据、心电图上传至中心医院，经专家会诊、指导并确诊STEMI后，立即给病人服用“一包药”阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg(红十字会公益项目提供)，联系EMS120，基层医生向病人及家属交代病情及治疗方案，病人同意介入治疗后，EMS120可以直接将病人送入潞河医院导管室，如对介入治疗方案犹豫，EMS120转运至首都医科大学潞河教学医院急诊后心内科住院总医生或二线值班医生继续交代，同意介入后送入导管室。

1.3 介入治疗

病人常规采取右桡动脉路径,桡动脉无明显搏动者直接穿刺股动脉。应用1%(质量分数)利多卡因局麻，20G穿刺针穿刺桡动脉后，置入6F桡动脉鞘，直接送入MAC3.5指引导管，根据心电图判断梗死相关动脉，先行非梗死相关动脉造影，再行梗死相关动脉造影并行介入治疗。由术者根据病人血管情况决定血栓抽吸导管、球囊和支架的应用。术中给予普通肝素100 U/kg并根据手术时间必要时追加剂量。桡动脉介入成功术后即刻拔出桡动脉鞘管，桡动脉止血器(ZEEK,日本)压迫止血，6 h内完全解除止血器。股动脉路径者4 h后拔出鞘管，绷带加压包扎12 h。

1.4 观察指标及定义

记录2组病人发病至首次医疗接触时间、FMC2D、FMC2D达标率和门器械(door to device, D2D)时间。FMC2D定义为首次医疗接触至首次器械(球囊、抽吸导管或支架)使用开始的时间。D2D时间定义为病人从入院至首次器械开始时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

100例病人中，男性82例，女性18例，平均年龄(57.12± 13.75)岁。2组病人性别、年龄、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)危险因素、脑卒中史、入院血压、心率、心功能Killip分级和住院用药等方面比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。2组基线资料对比见表1。

2.2 冠脉造影和介入特点

2组病人在血管病变支数、靶病变血管分布以及介入操作使用器械方面比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组病人造影资料见表2，2组病人介入治疗资料见表3。

表1 CCL组和对照组基线资料比较Tab.1 Demographics and baseline characteristics ， n(%)]

△1 mmHg=0.133 kPa; CCL:cardiac catheterization laboratory; CAD: coronary artery disease; PCI: percutaneous coronary intervention; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker.

2.3 时间指标、治疗效果的比较

2组病人发病至首次医疗接触(first medical contact, FMC)时间、D2D时间达标率比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。导管室组与对照组相比，FMC2D的中位数时间明显缩短(98.0 minvs151.4 min，P<0.001)，FMC2D达标率明显提高(60.4%vs25.0%，P<0.001)，D2D中位数时间明显缩短(21.7 minvs54.0 min，P<0.001)。2组病人肌酸磷酸激酶同工酶(creatine phosphokinase MB, CK-MB)峰值，心脏彩超左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、住院病死率比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。2组治疗时间和临床结果见表4。

3 讨 论

本研究结果表明，基层医院通过微信院前激活导管室将STEMI病人直接转运至导管室能明显缩短FMC2D时间53 min和D2D时间32 min，FMC2D指南时间达标率从25.0%提高至60.4%。

表2 2组病人造影资料比较Tab.2 Angiographic characteristics n(%)

CCL:cardiac catheterization laboratory;LM: left main; LAD: left anterior descending artery; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery.

表3 2组病人介入资料比较Tab.3 Procedural characteristics ， n(%)]

CCL:cardiac catheterization laboratory;PCI: percutaneous coronary intervention; PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty; GP: glycoprotein; IABP：intra-aortic balloon pump ;TIMI: thrombolysis in myocardial infarction; STR: ST-segment resolution.

表4 两组病人治疗时间和临床结果比较

Tab.4 Treatment times and clinical outcome

ItemCCLgroup(n=48)Controlgroup(n=52)Statistic(χ2,torz)PSymptomonsettoFMC/min100(50,153)88.5(51.25,135.8)0.4620.644FMC2Dtime/min98.0(81.3,125.5)151.4(111.2,220.6)3.9680.000FMC2D≤120/min29(60.4)13(25.0)15.4640.000D2Dtime/min21.7(16.9,39.1)54.0(42.2,64.3)5.1640.000D2D≤90/min48(100)51(98.08)0.9230.337CK-MBpeakvalue/(U·L-1)261.8±235.0196.1±129.51.7380.085LVEF/%63.7±10.9357.52±18.441.3470.186In-hospitaldeath2(4.16)2(3.84)0.0070.935

CCL:cardiac catheterization laboratory;FMC: first medical contact; FMC2D:first medical contact to device;D2D:door to device; LVEF：left ventricular ejection fraction；CK-MB：creatine phosphokinase MB.

国内外指南[1,4]要求首诊于无急诊PCI条件医院的STEMI病人应立即转运至有条件做急诊PCI的医院行再灌注治疗，FMC2D应在120 min内完成。研究[5]显示，进行直接PCI的STEMI病人，从症状出现到血管开通的时间与1年病死率显著相关, 再灌注时间每延迟30 min，病人1年病死率增加7.5%。目前国内各级医院在STEMI的再灌注治疗实施方面距国内外指南要求仍然存在一定差距[6-7]。改善各级医院的协调配合可缩短再灌注时间，从而改善预后[8]。基于物联网区域协同救治平台院前启动介入治疗可以使FMC2D时间降低10～35 min[9-12]。但该救治系统费用高、不易普及，目前仅在少数中心开展。智能手机微信群的应用为STEMI区域化协同救治提供了更多选择。近期国外报道应用智能手机APP能使转诊的STEMI病人的FMC2D时间下降21 min (109 minvs130 min，P<0.001)[13]。国内报道[14]介入中心医院和非PCI基层医院建立微信群将诊STEMI病人的FMC2D时间下降26 min(128.6 minvs102.3 min)。本研究发现区域微信群的建立能明显降低FMC2D中位数时间53 min(98.0 minvs151.4 min，P<0.001)，高于国内报道[14]，主要原因包括(1)本研究采用了基层医生一键启动导管室、多方联动的模式：首诊基层医生将疑诊STEMI病人生命体征数据、心电图等资料上传到区域救治微信群，经中心医院专家会诊、指导并确诊STEMI后通过EMS及时将同意急诊介入的STEMI病人转运至导管室，知情同意的签署和介入同步进行。(2)FMC2D的组成成分之一的D2D中位数时间下降了32 min(21.7 minvs54.0 min，P=0.000)，与急诊介入时应用单根指引导管技术能够明显降低导管室门囊时间有关[15-19]。(3)区域化救治系统的差异，通州区EMS 120归首都医科大学潞河教学医院管理，服务半径30km，转运时间平均在30 min左右。

总之，利用智能手机微信群构建区域化协同救治系统简单、经济、容易推广，提升了基层医生的诊治水平，发挥基层医生和EMS医生在系统中的作用。由于微信群没有数据统计功能，开发具有数据采集和统计功能的智能手机APP可以弥补微信的不足。同时也需要进一步扩大样本量证实其在临床中的应用价值，为以后推广应用提供数据支撑。

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编辑 慕 萌

Pre-hospital cardiac catheterization laboratory activation by WeChat in community hospital for seamless transfer bypassing emergency department in patients with acute myocardial infarction

Wang Guozhong1, Hua Qi2#，Liu Zijing1, Hao Minghui1, Xu Rong1, Zhang Libin1，Chen Wenming1, Guo Jincheng1*

(DepartmentofCardiology,BeijingLuheHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing101149，China； 2.DepartmentofCardiology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective To evaluate the impact of pre-hospital cardiac catheterization laboratory (CCL) activation by WeChat group in community hospital without percutaneous coronary intervention (PCI) capability for seamless transfer bypassing emergency department on reperfusion time in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients. Methods A regional collaborative network based on Wechat group was developed, consisting of a PCI center，emergency medical service (EMS) and over 20 Non-PCI capacity hospitals. One hundred STEMI patients with pre-hospital 12-lead electrocardiogram transmission and confirmed by teleconsultation via WeChat, initially seen in a community or non-PCI-capable hospital were enrolled in this retrospectively study from July 2015 to July 2016. Two groups were divided: CCL group had 48 patients taken by EMS and transferred directly to CCL, control group had 52 patients who transferred by EMS to emergency department before CCL arrival. FMC2D times,D2D times and mortality rate in hospital between two groups were compared. Results The baseline clinical data and angiographic features among 2 groups were similar (allP>0.05).Compared to control group, CCL group has shortened FMC2D time (98.0 minvs151.4 min，P<0.001), shortened D2D time (21.7 minvs54.0 min，P<0.001). More patients in CCL group meet the standard of guideline for FMC2D time(60.4%vs25.0%，P<0.001). There was no difference of the Mortality rate (4.17%vs3.85%,P>0.05) in hospital between two groups. Conclusion Direct transfer of STEMI patients to the CCL for primary PCI was associated with shorter FMC2D and D2D time and results in a greater proportion of patients meeting guideline recommendations.

percutaneous coronary intervention; transfer; myocardial infarction

通州区卫生发展科研专项(TWKY-2016-ZD-01-08)。This study was supported by Tongzhou District Health Development Research(TWKY-2016-ZD-01-08)。

时间：2017-06-09 17∶26 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1726.012.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.013]

R542.2

2016-01-15)

#为共同第一作者

*Corresponding author， E-mail： guojcmd@126.com