子宫颈小细胞癌1例并文献复习

田 亮，郭效忠，苗志刚，张 欣，苗 玉

子宫颈小细胞癌1例并文献复习

田 亮，郭效忠，苗志刚，张 欣，苗 玉

目的 探讨子宫颈小细胞癌(small cell carcinoma of cervix, SCCC)的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法 分析1例SCCC的临床病理资料、免疫表型，并复习相关文献。结果 颈管处见一肿物，大小15 cm×8 cm×7.5 cm，表面大部光滑，切面呈灰白、灰红色，质中。镜下见肿瘤弥漫浸润子宫颈管壁全层，瘤细胞呈实性片状、缎带样、条索状和小梁状生长。细胞形态较均一，细胞质稀少，核圆形或梭形，染色质模糊，核仁不明显，核分裂易见。免疫表型：CD56、CK均呈阳性，Syn呈部分阳性，NSE呈局灶阳性，p16、TTF-1、CK8/18、CK5/6、p63、Melan-A、HMB-45、S-100、CD99、vimentin、Fli-1、MyoD1、actin及CD45均呈阴性。结论 SCCC恶性程度高、进展快、侵袭性强，预后差。

子宫颈肿瘤；小细胞癌；子宫颈肿物；诊断

子宫颈小细胞癌(small cell carcinoma of cervix, SCCC)是一种少见的子宫颈癌组织类型，占所有子宫颈恶性肿瘤的比例不足5%[1]。该肿瘤侵袭性高、早期易发生远处转移和复发[2]。现报道1例19岁SCCC患者，分析其临床病理特征、诊断和鉴别诊断、治疗及预后并复习相关文献，旨在提高认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者女性，19岁，已婚，育有一子，居住条件良好，无有害物质接触史，无性病史，否认有遗传病史，家族无同病患者，主因月经不规律2个月，月经量增多至平常2倍余，月经间期有阴道流液，大便时伴腰腹隐痛，憋尿时有排尿困难，休息后可自行排尿。当地医院妇科检查发现子宫颈肿物，行诊刮+子宫颈活检术，病理报告为恶性，具体不详。随后来我院就诊，病理报告：子宫颈小细胞恶性肿瘤，建议行免疫组化进一步诊断。妇科专科查体：子宫颈呈桶状增粗，外生肿物，直径大于4 cm，质硬，触痛阳性，肿物与阴道前壁界限不清，子宫体前位，增大如孕3个月大小，双侧附件区未及异常包块及压痛。盆腔核磁：子宫颈恶性肿瘤，巨大混杂信号肿物，边界较光滑。胸部平片及心肺功能检查未见异常，术前血液检测NSE值110.5 ng/mL(正常值<16.3 ng/mL)，CEA值正常。患者全麻下行广泛子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫，术后辅助化疗。当前患者情况尚可，生命体征平稳。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色。免疫组化采用EnVision法，抗体NSE、CD56、Syn、TTF-1、p16、CK5/6、CK8/18、p63、Melan-A、HMB-45、S-100、CD99、vimentin、Fli-1、MyoD1、actin、CD45，均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 眼观 子宫颈见一肿物，大小15 cm×8 cm×7.5 cm，表面大部光滑，局灶糜烂，无溃疡形成(图1)。切面呈灰白、灰红色，质中，局部有坏死，侵犯全层达浆膜(图2)。

2.2 镜检 肿瘤浸润子宫颈管壁全层，侵犯黏膜层，仅残留表面上皮(图3)。肿瘤细胞呈实性片状、缎带样、条索状和小梁状生长；细胞形态较均一，细胞质稀少，核为圆形或梭形，染色质模糊，核仁不明显(图4)，核分裂易见，局灶可见坏死。内膜及双侧附件均未见明显改变，双侧子宫旁韧带断端及阴道残端均未见癌。送检淋巴结数枚(双侧盆腔、腹主动脉旁及肠系膜)均未见癌转移。

2.3 免疫表型 肿瘤细胞CD56(图5)、CK均呈阳性，Syn呈部分阳性(图6)，NSE呈局灶阳性，p16、TTF-1、CK8/18、CK5/6、p63、Melan-A、HMB-45、S-100、CD99、vimentin、Fli-1、MyoD1、actin及CD45均呈阴性。

3 讨论

3.1 临床特点 SCCC恶性程度高、进展快、侵袭性强，预后差；其早期即可有淋巴结受累和远处转移，与子宫颈鳞状细胞癌和腺癌相比其预后差[3]。多数情况下，SCCC临床早期表现与其它子宫颈癌(如鳞状细胞癌和腺癌)相似，如阴道出血、流液、盆腔疼痛和压迫等症状；有时也可以无任何症状。少数情况下，SCCC可表现副肿瘤综合征，如类癌综合征、库欣综合征、低血糖等，本例患者无上述症状。另外，由于SCCC早期一般不侵犯黏膜表面上皮，妇科常规检查和子宫颈细胞学检查也无异常。临床发现时大多已形成肿块或溃疡，患者以中年女性为主，年龄21～89岁，中位发病年龄45岁[4]。本例患者19岁，该年龄发生少见，国内外文献罕见报道。

3.2 组织起源和分子生物学特征 目前对于SCCC的起源尚存在争议，有学者认为来源于子宫颈黏膜内散在分布的嗜银细胞，由其恶变而来。但大部分学者认为其来源于子宫颈上皮内具有神经内分泌分化的多能干细胞，这也更好解释子宫颈神经内分泌癌合并鳞状细胞癌和腺癌成分[5]。另外，许多研究发现SCCC与人乳头状瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染相关，特别是高危型HPV(16和18型)。但是，HPV病毒是否为致癌驱动因子仍存在争议，HPV在大部分子宫颈鳞状细胞癌和腺癌中存在，然而子宫颈神经内分泌癌中仅占50%[6]，该患者HPV检测结果阴性。有文献报道[7]子宫颈神经内分泌癌中肿瘤抑制基因p53异常，染色体3p区缺失，偶见染色体9q21缺失。

①②③④⑤⑥

图1 子宫颈见一肿物，表面光滑，局灶糜烂，无溃疡形成 图2 切面呈灰白、灰红色，质中，局部有坏死，侵犯全层达外膜 图3 肿瘤侵犯黏膜层，仅残存表面单层上皮 图4 肿瘤细胞形态较均一，胞质少，呈实性片状、缎带样、条索状和小梁状生长 图5 肿瘤细胞中CD56呈阳性，EnVision法 图6 肿瘤细胞中Syn呈阳性，EnVision法

3.3 组织学形态和鉴别诊断 肿瘤大体呈外生型菜花样、结节状或溃疡型肿物，其中溃疡型肿物多见。切面呈灰白、灰黄色，质中。本例为结节状肿物，表面黏膜糜烂，无溃疡形成。

SCCC镜下组织学形态与肺小细胞癌和肺外神经内分泌癌相似，癌细胞呈实性片状、缎带样、条索状和小梁状生长。细胞形态较均一，细胞质稀少，核为圆形或梭形，染色质模糊，核仁不明显，核分裂易见，局灶可见坏死。通常SCCC常与其它类型子宫颈癌(如鳞状细胞癌和腺癌)混合，单纯SCCC少见，仅占36%[8]。本例经广泛多块取材，形态为单纯性小细胞癌，无其它癌成分。

SCCC单纯依靠常规HE较难做出诊断，需结合免疫表型辅助诊断。不同程度表达广谱CK和神经内分泌标记(CgA、Syn、CD56)，p63常不表达。TTF-1可以在SCCC中表达，但是对于排除肺脏原发转移无价值。p16也可表达，可能与HPV致癌作用相关[9]。

鉴别诊断：(1)小细胞非角化性鳞状细胞癌，瘤细胞由小的卵圆形基底样细胞构成，胞质稀少，呈片状或巢状分布，细胞核一致，深染，核分裂象多见。免疫组化标记p63、CK5/6均呈阳性，神经内分泌标记阴性。(2)原始神经外胚层肿瘤，富于细胞性肿瘤，由形态单一的圆形细胞组成，细胞界限不清，胞质少；瘤细胞呈片状、巢状或岛状生长，部分区域可见菊形团结构，免疫组化标记多表达CD99、Fli-1和vimentin，神经内分泌标记不同程度阳性。(3)胚胎性横纹肌肉瘤，也称葡萄状肉瘤，原发于子宫颈者罕见，且好发于儿童，形态学与宫体横纹肌肉瘤形态相同。横纹肌标记MyoD1、Myosin和actin均呈阳性，神经内分泌标记阴性。(4)淋巴瘤，肿瘤细胞由大小不一、异型性淋巴细胞构成，排列不紧密，浸润子宫颈间质，但不破坏原有腺体结构，血管壁浸润是特征性病变。CD45标记阳性，神经内分泌标记阴性。(5)小细胞恶性黑色素瘤，是一种高分化恶性黑色素瘤，瘤细胞形态一致，胞质少，胞核深染，呈圆形或卵圆形，核分裂易见，多数瘤细胞含有黑色素，部分可无色素。免疫组化标记Melan-A、HMB-45、S-100常阳性，神经内分泌标记阴性。(6)转移癌，肺及肺外神经内分泌癌转移至子宫颈者罕见，结合临床病史和影像学可资鉴别。

3.4 治疗与预后 SCCC虽临床少见，但病死率高。目前治疗无统一的方案，多采用手术结合术后放、化疗。早期患者首选根治术(全子宫+双侧附件+盆腔淋巴结清扫)，术前或术后辅以放、化疗。晚期患者建议放、化疗结合或系统性化疗。SCCC预后差，早期患者(临床分期Ⅰ～Ⅱ)5年生存率为32%～63%，而远处转移患者5年生存率为0[10]。有学者认为临床分期和淋巴结转移是影响预后的关键因素[4]，也有学者认为患者年龄、民族、肿瘤大小、浸润深度和转移与预后相关，CgA阳性与吸烟史和预后差相关[11]。

本实验由于病例数有限，未来还需积累更多病例进一步分析。

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河北医科大学附属沧州市中心医院病理科 061000

田 亮，男，硕士，主治医师。E-mail：liang123ab@126.com

时间：2017-5-17 23:53 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.025.html

R 737.33

B

1001-7399(2017)05-0571-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.025

接受日期：2017-02-26