中医药综合干预方案在社区防治卒中后认知功能障碍的临床应用研究

段锦绣 吴 浩 张允岭 于海洋 薛武更 叶财德 贾鸿雁 方 静 范新六

(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心中医康复科，北京 100078)

中医药综合干预方案在社区防治卒中后认知功能障碍的临床应用研究

段锦绣 吴 浩 张允岭1于海洋 薛武更 叶财德 贾鸿雁 方 静 范新六

(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心中医康复科，北京 100078)

目的 观察中医药综合干预措施防治卒中后认知功能障碍的有效性。方法 将160例卒中后轻、中度认知功能障碍患者随机分为2组，干预组80例(脱落4例)进行中医药综合干预，对照组80例(脱落6例)予药物及康复干预。2组分别在干预前、干预3个月后及卒中1年后进行简明智能状态检查表(MMSE)评分、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分和日常生活活动能力量表(ADL)评分评价临床疗效。结果 2组干预3个月后和卒中1年后MMSE评分、MoCA评分及ADL评分均较本组干预前提高(P<0.05)。2组卒中1年后MMSE评分、MoCA评分及ADL评分较本组干预3个月后均显著提高(P<0.05)。干预组干预3个月后和卒中1年后MMSE评分、MoCA评分、ADL评分均较对照组同期明显提高(P<0.05)。且认知功能的改善与患者日常生活活动能力的提高呈正相关。结论 中医药综合干预能提高社区卒中后认知功能障碍患者的MMSE评分、MoCA评分和ADL评分，能在一定程度上改善患者的认知功能水平及日常生活活动能力，全面提高患者的生存质量。

卒中；并发症；认知障碍；中医疗法

随着我国人口老龄化和饮食习惯等生活方式的改变，卒中发病率逐年上升。目前，卒中己成为我国第1位致残和死亡原因[1]。认知功能障碍是卒中患者常见的临床表现之一。据研究认知功能障碍的影响甚至远远超过了躯体功能障碍的影响[2]。据统计卒中后患者存在认知障碍的比率为50%～75%[3]。中、晚期认知功能衰退严重，治疗效果不理想，故早期识别认知功能损害已成为目前学者研究的重点问题[4]。现代医学对卒中后认知功能障碍主要是药物治疗和认知功能训练，但尚无统一有效的标准。近年来，关于中医药治疗卒中后认知功能障碍的临床与实验研究均取得较大进展，2010年中医药行业专项研究—中医防治中风病技术转化与社区推广研究，针对卒中后认知功能障碍的患者研究出一套社区中医药综合干预方案，取得了较好的疗效，我们有幸参与其中[5]。因此，为了进一步将其干预方案在社区中广泛应用与推广，我们在我中心中医康复门诊对其进一步进行验证。2013-10—2015-06，我们对卒中后认知功能障碍80例(脱落4例)患者进行中医药综合干预，并与药物及康复干预80例(脱落6例)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 ①卒中诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[6]。②认知功能障碍诊断标准：参照2006年美国国立神经疾病和卒中研究所一加拿大卒中网(national institute for neurological disorders and stroke-canadian stroke network，NINDSCSN)血管源性认知功能障碍统一标准[7]制订。

1.1.2 纳入标准 ①符合脑梗死或脑出血诊断标准；②卒中后4周～3个月；③蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分[8]<26分，且简明智能状态检查表(MMSE)评分[9]≥19分(文盲组为17分)，轻、中度认知功能障碍的患者。

1.1.3 排除标准 ①非脑血管病(如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、帕金森病、脑外伤及甲状腺功能减低等)导致的认知损害；②抑郁症，汉密尔顿抑郁量表(HAMD17项)评分≥17分；③有明显神经系统局灶症状与体征，或其他躯体疾病，不能完成神经心理学检测。

1.2 一般资料 在北京市丰台区方庄社区居民中筛查出的符合卒中诊断标准的患者160例，随机分为2组。干预组80例(脱落4例)，男43例，女33例；年龄45～82岁，平均(65.02±8.02)岁；干预前MMSE评分(23.36±1.99)分，MoCA评分(20.62±2.25)分，日常生活活动能力量表(ADL)评分[10](51.82±7.38)分。对照组80例(脱落6例)，男40例，女34例；年龄43～85岁，平均(64.93±8.21)岁；干预前MMSE评分(23.58±1.79)分，MoCA评分(20.75±2.10)分，ADL评分(52.45±7.28)分。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 干预组 予健康教育及健康促进，要求患者坚持执行干预措施。健康促进方案：起居规律，保证睡眠质量；控制血脂、血压、血糖，避免脑外伤、煤气中毒；树立豁达乐观的人生态度。根据患者体质，提供可选择的膳食方案；坚持体育锻炼；多动脑、勤思考；积极参加社交活动；适当地参加娱乐活动。针刺取穴：百会、四神聪、风池、印堂、合谷、肝俞、肾俞、额旁1～3线。双侧穴取双侧。患者采取俯卧位，皮肤常规消毒后，选用环球牌直径0.3 mm，长1.5寸一次性不锈钢无菌针灸针常规针刺，以得气为度。每周治疗2次，每次留针30 min，患者自入组时开始连续治疗12周。

1.3.2 对照组 针对除认知功能外的脑血管病导致的肢体功能障碍、言语障碍等进行相应的药物及康复治疗。

1.4 观察指标 观察2组干预前、干预3个月后及卒中1年后MMSE评分、MoCA评分及ADL评分。2组均每2周记1次健康日志，截止到患者卒中后1年研究结束。每个月患者复诊时，随访医师应检查健康日志填写情况，核实其准确性。ADL评分由10项组成，包括大便、小便、修饰、用厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡等与躯体生活自理相关的能力。满分100分，为自理；75～95分为轻度功能缺陷，生活基本自理；50～70分为中度功能缺陷，生活需要帮助；25～45分为严重功能缺陷，生活需要很大帮助。

2 结 果

2.1 2组干预前、干预3个月后及卒中1年后MMSE评分、MoCA评分及ADL评分比较 见表1。

表1 2组干预前、干预3个月后及卒中1年后MMSE评分、MoCA评分及ADL评分比较 分，±s

与本组干预前比较，*P<0.05;与本组干预3个月比较，#P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表1可见，2组干预3个月后和卒中1年后MMSE评分、MoCA评分及ADL评分均较本组干预前提高(P<0.05)。2组卒中1年后MMSE评分、MoCA评分及ADL评分较本组干预3个月后均显著提高(P<0.05)。干预组干预3个月后和卒中1年后MMSE评分、MoCA评分、ADL评分均较对照组同期明显提高(P<0.05)。

2.2 干预3个月后患者ADL评分与MoCA评分改善的回归结果 见表2。

表2 干预3个月后患者ADL评分与 MoCA评分改善的回归结果

由表2可见，干预3个月后患者ADL评分的提高与患者MoCA评分的改善以及患者干预前的ADL评分呈正相关。

2.3 卒中1年后患者ADL评分与MoCA评分改善的回归结果 见表3。

表3 卒中1年后患者ADL评分与 MoCA评分改善的回归结果

由表3可见，卒中1年后患者ADL评分的提高与患者MoCA评分的改善以及患者干预前的ADL评分呈正相关。

3 讨 论

本研究从中医药综合干预角度入手，试图从健康教育及中医药诊疗方面干预卒中后患者的生活方式，以此探讨卒中后患者认知功能的改善途径，进一步验证社区中医药综合干预方案的可行性，并为下一步在更多社区广泛推广奠定了基础。

而从本研究结果来看，中医药综合干预方案对卒中后轻、中度认知障碍的患者，干预3个月及干预至卒中后1年，患者的MMSE评分及MoCA评分较对照组均明显提高，MMSE评分的提高更明显。而从患者认知能力与日常生活活动能力的关系探讨来看，认知能力的改善能明显提高患者的日常生活活动能力，认知能力的改善对患者的全面康复以及提高生存质量方面起到至关重要的作用，而这一观点卡特早在1983年就提出患者日常生活活动能力的恢复在某种程度上完全依赖于认知功能的情况[11]。这也为我们今后要更加重视患者的认知功能的康复提供了依据。

近几年来，卒中后认知功能障碍日益受到国内外学者的重视。西医认为卒中后认知障碍属于血管性认知障碍范畴[12]。卒中后认知功能障碍属中医学“健忘”“善忘”“文痴”“呆病”等范畴。程钟龄在《医学心悟·健忘》曰：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”可见肾精足则令人体魄坚强，智慧聪颖，肾精亏虚是导致本病的根本原因。髓减脑消，神机失用，脑髓空虚，气血不足致心神失养发为本病[13]。结合中医经络理论，“督脉者……上至风府，入属于脑”“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅。其直者，从巅入络脑”(《灵枢·经脉》)，可见督脉和膀胱经与人脑的联系最密切，有助于提高学习和记忆功能。

目前，循证医学研究已经证明对卒中与脑外伤后有认知障碍的患者实施认知障碍康复治疗的有效性，如运动训练、社会交往训练、早期进行康复教育和认知障碍康复护理训练、认知康复训练等都能够明显提高患者的认知功能[14-16]。而针刺治疗血管性认知障碍的疗效也已得到证实。现代文献报道指出针刺治疗血管性认知障碍在选穴上更突出与脑络属经脉如“督脉、膀胱经”的作用，突出“元神为本、识神为用”的思想[17]。因此，本研究采用的是中医药综合干预，在社区中对患者进行健康教育及健康促进，从生活方式上对患者进行干预符合中医药中“治未病”的思想，同时也体现了社区基层医疗中心诊疗模式的优势。而本干预中针刺所选的穴位也是遵循了脑为元神之府，其中百会、四神聪位于巅顶，其深处即为脑之所在，且百会为督脉经穴，督脉又归属于脑，脑为髓之海[18]。额中线、额旁1～3线分别分布在与认知活动密切相关的顶叶、额叶、颞叶，在此穴位上施以头皮针治疗，可以激活大脑皮质功能在头皮的投射区，使病灶局部脑血流量增加和脑功能活动增强[19]。印堂、合谷、肝俞、肾俞能补益肝肾,调神定志,填精益髓，有助于患者认知功能的改善。因此，对头部这些穴位进行针刺刺激能健脑益智，预防及改善认知功能水平。

由于本研究主要纳入的是轻、中度认知功能障碍的患者，而从2个评价认知功能量表的特点分析，MMSE量表对于中、重度痴呆和多个认知域受损的认知障碍比较敏感,而MoCA量表对于轻、中度认知障碍筛查较为敏感，因此只分析MoCA评分与ADL评分的相关性。

本研究结果进一步证实了中医药综合干预方案对卒中后认知功能障碍的患者的疗效。干预3个月后以及卒中后1年，轻、中度认知障碍患者的MMSE评分及MoCA评分较单纯进行肢体功能障碍、言语障碍相应的药物及康复治疗的患者显著提高，且干预至卒中后1年较干预3个月后认知功能提高明显，说明中医药综合干预的远期疗效较好。这为将本干预方案进一步在广大社区中广泛推广和应用提供了一定的证据。

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(本文编辑:董军杰)

Clinical application research of Traditional Chinese Medicine integrated treatment program on the prevention and treatment of cognitive impairment after stroke in commnity

DUANJinxiu*,WUHao,ZHANGYunling,etal.

*DepartmentofRehabilitation,HealthServiceCenterofFangzhuangCommunityinFengtaiDistrict,Beijing100078

Objective To observe the effectiveness of Traditional Chinese Medicine (TCM) integrated treatment programon prevention and treatment of cognitive impairment after stroke in commnity. Methods 160 patients with mild and moderate cognitive impairment after stroke were randomly divided into two groups. 80 cases(4 cases fell off) in intervention group were treated by TCM integrated treatment program, and 80 cases(6 cases fell off) in control group were treated by medicine and rehabilitation. The Mini Mental Status Examination (MMSE), the Montreal Cognitive Assessment scale (MoCA) and Activities of Daily Living (ADL) before and after 3 months intervention and 1 year after stroke were conducted to evaluate the clinical curative effect.Results The scores of MMSE, MoCA and ADL after 3 months intervention and 1 year after stroke were increased in two groups (P<0.05). The scores of MMSE, MoCA and ADL1 year after stroke were higher than those after 3 months intervention in two groups (P<0.05). The scores of MMSE, MoCA and ADL after 3 months intervention and 1 year after stroke were higher than those in control group at the same period (P<0.05). The improvement of cognitive function was positively correlated with the improvement of daily living activity. Conclusion TCM integrated treatment program can increase MMSE, MoCA and ADL on cognitive impairment after stroke in community, can improve the level of cognitive function and daily living activities in a certain extent, and comprehensively improve the patient's quality of life.

Stroke;Complications;Cognitive impairment;Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.011

段锦绣(1982—)，女，主治医师，硕士。研究方向：中医针灸临床疗效评价。

R741.023;R741.025;R743.3

A

1002-2619(2017)05-0688-04

2016-09-17)

1 北京中医药大学东方医院脑病科，北京 100078