涉及死亡的医疗损害法医病理学鉴定360例分析

简俊祺，吴玉峰，张建华，陈忆九

（1.苏州大学医学部法医学系，江苏 苏州215123；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063；3.诸暨市公安局 刑事科学技术室，浙江诸暨311800）

鉴定科学Research Paper

涉及死亡的医疗损害法医病理学鉴定360例分析

简俊祺1，2，吴玉峰3，张建华2，陈忆九2

（1.苏州大学医学部法医学系，江苏 苏州215123；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063；3.诸暨市公安局 刑事科学技术室，浙江诸暨311800）

目的 研究涉及死亡医疗损害法医学鉴定的案例特点，总结医疗损害死亡原因鉴定、医疗过错因果关系及参与度评定的鉴定思路和方法。方法 收集司法部司法鉴定科学技术研究所2008—2016年受理的360例涉及死亡的医疗纠纷案例，从被鉴定人一般信息、科室分布、死亡原因分布、因果关系及参与度评定等方面进行总结分析。结果 涉及死亡医疗纠纷案件呈逐年增多趋势，涉及临床科室以外科居多，其次为内科、儿科、妇产科；尸检率为45.2%，以疾病和自身因素为主要死因占比较大；多数医院都存在一定程度的医疗过错行为，且与患者死亡相关，医方承担次要责任占主要比例。结论 涉及死亡医疗损害的法医学鉴定的首要任务是明确死因，系统尸体解剖仍为死亡原因鉴定的金标准，结合明确死亡原因的因果关系及参与度评定更加科学客观。

法医病理学；医疗纠纷；死因分析；死因构成；因果关系

医疗纠纷，指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及产生的原因与医方认识分歧而发生的纠纷，要求追究医方责任和予以赔偿，并向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的事件[1]。当今社会医疗技术快速发展，人们对医疗效果给予较高甚至过高期望，一旦在诊疗护理过程中发生不良的医疗后果容易引起医疗纠纷。2002年9月1日，国务院颁布的《医疗事故处理条例》对医疗纠纷中法医学鉴定提出了更高的要求，本文通过对360例涉及死亡的医疗纠纷法医学鉴定资料进行回顾性研究，从法医病理学的角度提出几点思考，希望对医疗纠纷的法医学鉴定有所帮助。

1 材料与方法

收集司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心2008—2016年涉及死亡的医疗纠纷案件360例，对360例案件的鉴定资料（包括委托书、病历资料复印件、起诉材料、医患双方陈述及其他相关鉴定资料）进行分类汇总，制定统一表格，逐一登记，再从被鉴定人一般信息、科室分布、死亡原因分布、因果关系及参与度评定等方面进行总结分析。

2 结果

2.1 医疗纠纷的年度分布

本组研究案例资料共计360例，源于2008年1月至2016年6月。其中，2008年案件7例（2%）；2009年案件17例（5%）；2010年案件9例（3%）；2011年案件24例（7%）；2012年案件52例（14%）；2013年案件59例（16%）；2014年案件108例（30%）；2015年案件74例（21%）；2016年案件10例（3%）。将各年度医疗纠纷案件分布情况绘制图表（图1）。可见，医疗纠纷案件的发生总体趋势呈上升状态。

图1 2008—2016年医疗纠纷分布情况

2.2 被鉴定人的性别与年龄分布

360例中，男性207例，占57.5%；女性153例，占42.5%。男性略多于女性，性别分布无明显差异。出生一个月以内的新生儿29例。如图2所示按年龄分组统计，低于10岁组及中年人组（41～60岁）占有较大比例。

图2 360例医疗纠纷案件死者年龄分布情况

2.3 医疗纠纷涉及临床科室分布

涉及临床科室大类中以外科居多，其次为内科、妇产科和儿科，各科室分布详细情况（表1，图3～4）。在外科中，普外科所占比例最大，医疗纠纷发生共计65例；在内科中，医疗纠纷发生排在首位的是心血管内科（42例）。

表1 涉及科室大类分布

图3 外科各科室分布情况

图4 内科各科室分布情况

2.4 死亡原因分布

本组研究案例中经尸体解剖共163例，占45.2%。未经解剖的医疗纠纷案件根据委托方提供的病史材料、医患双方陈述资料及其他相关鉴定资料综合客观分析死亡原因。其中，因未经解剖且相关鉴定材料不足，有1例完全无法明确死因，7例不能排除某种死因可能性。表2将死亡原因的分布进行简要统计。以原发疾病或并发、继发症导致死亡217例，主要出现在呼吸、循环、消化和中枢系统。呼吸系统以间质性肺炎、肺栓塞、羊水吸入性肺炎和宫内窘迫多见，循环系统以急性心肌梗死和病毒性心肌炎居多，消化系统多见各种急腹症，中枢系统多见脑出血、脑梗死。术后并发症如感染、出血、心源性猝死等导致死亡也占有较大比重。案例中死因还见于术中操作损伤、药物不良作用、产科意外、麻醉意外、暴力性损伤等。

2.6 医疗过失行为与损害结果因果关系

部分医疗纠纷涉及多个医院，本组研究案例共评定医院407例。评定存在因果关系373例，不存在因果关系30例，因死亡原因未明确或相关鉴定资料不充足无法评定4例。在法医鉴定实践中，可将因果关系大致分为直接因果关系、临界因果关系、间接因果关系、不存在因果关系。根据医疗过失行为应承担责任程度大致分为完全责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任、不存在责任。将因果关系、责任程度和参与度综合考虑并统计，结果见表3。

3 讨论

3.1 医疗纠纷案件特点

医疗技术日益发展，人们往往对医务工作者给予较高甚至过高期望，在诊疗护理过程中发生不良后果，特别是突然的、意外的、严重的损害结果，患方在心理上难以接受的，并且他们不具备专业的医学知识，认为自己处于弱势。随着社会法制建设的加强和民众法律意识的提升，为了维护自身的合法权益，希望问题能够得到客观公正的解决，使得医疗纠纷的发生率逐步上升。另一方面，各级医疗机构的技术水平、管理水平和医疗服务质量具有一定程度上的欠缺，增加了纠纷的发生[2]。

本组涉及死亡的医疗纠纷中，死者性别比例无明显差异，男性略多于女性，与社会总人口性别比例有一定关系。低于10岁组及中年人组（41～60岁）占有较大比例。对比张益鹄研究[3]，医疗纠纷发生的第一个高峰期在10岁以下儿童这点是一致的，本组研究案例中一个月内的新生儿29例，婴幼儿及儿童抵抗力差、患病率高、疾病进展迅速，并且现在家庭基本以小孩为重心，一旦有不良的医疗后果出现极易引起医疗纠纷。随着年龄的增长，人体的生理功能逐渐成熟，当步入中年以后身体机能开始下降、患病率增加，同时这个年龄段仍是家庭主要劳动力，此时患者家属同样难以接受突发死亡的结果。

表2 死亡原因分布

表3 医疗过失与损害后果

外科医疗纠纷156例（43%），属于医疗纠纷高发科室。外科以手术侵入性治疗为主要的手段，要求医生在术前对患者的病情和生理状态全面的把握，综合评估后为患者提供最适合的手术方案，术中操作谨慎细致，对术后可能出现的并发症如感染、出血等积极监控治疗，将不确定因素、风险有效的控制。本组研究案例中外科科室负同等责任21例，占同等责任47.7%；负主要责任31例，占主要责任59.6%。外科科室中负同等及主要责任共52例，占外科医疗纠纷案件33.3%。其很大一部分是术前准备不充分、术后病情观察不密切导致的。

3.2 法医学鉴定

3.2.1 死因分析

在法医病理学的实际工作中，法医首要任务是明确死亡原因，医疗纠纷案件的司法鉴定中亦是如此。倘若把整个鉴定过程比作是修建一栋建筑，那明确死因就好比是在打好根基。在患者的死亡原因无法明确的条件下，去判断医疗行为是否与死亡结果之间是否存在关系是毫无意义的。尸检是查明死因最直接、最有效的手段。我国目前医疗纠纷的尸检率还不高，除了思想保守之外，纠纷双方对尸检的重要性缺乏足够的认识，甚至害怕尸检结果于己不利而故意拒绝也是重要的原因[1]。为了客观、公正、有效的处理医疗纠纷，应积极主动告知尸检的重要性，尽可能进行尸检。在患方放弃尸检的情况下，死因推断以医患双方提供的鉴定材料为主要依据。此时，须尽量获得患者全部的病历资料和检查材料，并认真核对以确保其可靠性。

根据法医病理学的观点，死亡原因分为根本死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等。全面正确的死因分析，首先要了解个体死亡的情况（时间、地点、采用的方法），继而查明致死的病变和损伤、死亡机制，进而分析其死亡原因，即分析各种致命因素的先后、主次、相互关系，分清根本死因、主要死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等，并明确死亡的性质、死亡方式[4]。将法医死因分析理论应用于医疗纠纷的鉴定中，鉴定人首先需要充分了解患者疾病的发生、发展、结局整个病情的进程，明确原发疾病自然转归条件下的结果，同时认真研究医护人员介入后对病情的影响。然后，分析构成死亡的各种因素（年龄因素、疾病因素、医疗不当因素等）的先后、主次、相互关系，并按法医病理学观点分清根本死因、主要死因、直接死因、辅助死因等。本组研究资料中有一例产科的医疗纠纷，在分娩过程中因为医生不规范的引产和助产方式引起子宫破裂致失血性休克死亡，其中医疗过失因素直接导致产妇死亡，属于根本死因。研究资料中很大一部分因为医疗过失行为直接或间接导致患者死亡，不同程度的参与死因的构成。因此，法医在处理医疗纠纷案件时不仅需要对法医学知识充分了解，还须具备较高的基础医学和临床医学素养。由于疾病的复杂性和医学的专业性不断增强，法医不可能精通所有医学学科，当遇到重大或疑难案件时，应聘请与该医疗纠纷无关的医学专家参与评定。

3.2.2 因果关系分析和责任程度评定

因果关系既是一个哲学问题，更是一个实践运用问题[5]。医疗纠纷案件因果关系存在一因一果和多因一果，以后者居多。所谓因果关系分析，即是分析医疗过失行为在构成死因的众多因素中所处的地位与作用。在法医学鉴定实践中，要求对医疗过错的参与度进行评定。参与度评定的依据遵循法医学因果关系判定准则，尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观性。

一因一果，即医疗不当因素是导致患者死亡的唯一因素，该因素是导致死亡的根本原因。此时，因果关系较为容易认定，医疗过失行为与患者死亡之间存在直接因果关系，建议参与度100%。多因一果，在医疗纠纷案件中多属于这种情形。当医疗过失行为是导致患者死亡的根本原因，但不是唯一原因，同时有患者自身因素构成辅助死因。此时，医疗过失行为与患者死亡之间存在直接因果关系，构成主要死因，医疗过失行为在患者死因构成中占主要地位，建议参与度60%～80%。当医疗过失行为与患者死亡之间存在因果关系，同时患者自身也存在严重基础疾病，两者在患者死因构成中难于区分主次关系。此时，医疗过失行为和患者自身因素构成联合死因，建议参与度45%～55%。医疗过失行为与患者死亡之间还存在间接因果关系，比如患者病情严重难以逆转，但由于医务人员对疾病的认识程度不足或诊疗不积极促进病程的发展。如果医疗过失行为对患者病情有加速或加重作用，可考虑其为患者死亡的辅助因素，医疗过失行为在患者死因构成中占次要地位，建议参与度20%～40%；如果医疗过失行为是患者死亡的诱发因素，则在患者死因构成中占轻微作用，建议参与度5%～15%[6]。

医疗过失行为的责任程度认定属于法律的范畴，应该是法官依据相关法律和鉴定材料对医疗机构的侵权行为应负责任程度进行认定。法医学鉴定只需要就死亡原因、医疗机构是否存在医疗过失行为、医疗过失行为与损害结果的因果关系等专业性问题给出意见，为法官裁判提供依据。但在鉴定实践中委托方经常需鉴定人对医疗过失责任程度进行评定，鉴定人员可借鉴法医病理学死亡原因分析理论，给出供法官参考的参与度比例。

[1]赵子琴.法医病理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2012：460，478.

[2]陈新山.论当前医疗纠纷的表现特点，处理及防范对策[J].医学与哲学，1999，（11）：16-18.

[3]张益鹄.涉及死亡医疗纠纷的发生—27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究之一[J].法医学杂志，2000，16（2）：72-74.

[4]夏文涛.医疗纠纷的鉴定与防范[M].北京：科学出版社，2015：53.

[5]刘鑫.医疗损害鉴定之因果关系研究[J].证据科学，2013，21（3）：79-98.

[6]高峻，郭晓伟，张建华，等.缩宫素使用不当引发医疗纠纷的因果关系分析[J].中国司法鉴定，2012，（6）：54-58.

（本文编辑：秦志强）

Forensic Exam ination of Fatally M edical M alpractice:an Analysis of 360 Cases

JIAN Jun-qi1,2,WU Yu-feng3,ZHANG Jian-hua2,CHEN Yi-jiu2
(1.Departmentof Forensic Medicine,Medical College of Soochow University,Suzhou 215123,China;2.ShanghaiKey Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,Shanghai200063,China; 3.Criminal Science and Technology Room of ZhujiMunicipal Public,Zhuji311800,China)

Objective To explore the characteristics of cases of fatallymedicalmalpractice in forensic examination;to review ideas and methods involving determination of cause of death,the causality between death and medical errors and evaluation of their contribution to the death.M ethod In this study,360 cases of fatallymedical disputes examined by our institute from 2008 to 2016 were collected.A comprehensive analysis on these cases were performed based on the victim’s personal information,the distribution of hospital departments and causes of death,and the correlation between medical behaviors with death and their contribution to death.Results There was an annual growing trend in the number of cases involvingmedical disputes,especially surgery,followed by internalmedicine,paediatrics,obstetrics and gynecology.In these cases,the autopsy rate was 45.2%,and the main causes of death included fatal diseases and other self-factors.Medical errors presented in most hospitals,and they were related to victim’s death more or less.The result that hospitals undertook secondary responsibility accounted for a larger proportion.Conclusion Determination of cause of death is of great importance in the forensic examination of cases of fatally medicalmalpractice,and systematic autopsy remains the gold standard for it.Combined with the definite cause of death would providemore objective estimation on whethermedical behaviors are related to victim’s death and their contribution to the death.

forensic pathology;medical disputes;analysis of cause of death;constitution of cause of death;causality

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.007

1671-2072-（2017）03-0040-05

2017-03-10

中央级科研院所研究专项（GY2017G-4）；上海市法医学重点实验室资助项目（17DZ2273200）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（16DZ2290900）

简俊祺（1992—），男，硕士研究生，主要从事法医病理学研究。E-mail：junqijian@163.com。

陈忆九（1962—），男，研究员，博士研究生导师，主要从事法医病理学研究。E-mail：chenyj@ssfjd.cn。

通信作者：张建华（1976—），男，副主任法医师，主要从事法医病理学研究及鉴定。E-mail：zhangjh@ssfjd.cn。