低分子肝素治疗严重脓毒症合并急性肾衰竭的临床疗效

赵 凯，黄 征，黄 钟，张 天，许晓刚，李桂花

低分子肝素治疗严重脓毒症合并急性肾衰竭的临床疗效

赵 凯1，黄 征2，黄 钟1，张 天1，许晓刚1，李桂花1

目的 探讨低分子肝素治疗严重脓毒症合并急性肾衰竭患者的临床疗效。 方法 回顾性分析2014-12至2016-12在新疆石河子大学医学院第一附属医院诊治的62例严重脓毒症合并急性肾衰竭患者的临床资料。采用常规治疗，如呼吸支持、抗感染、维持电解质和水平衡等的患者为对照组（n=31）；在常规治疗基础上给予低分子肝素钙治疗的患者为观察组（n=31）。比较两组的胱抑素C（cystatin C，CysC）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等相关肾功能指标的变化，以及D-二聚体、血小板、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）等相关凝血功能指标的变化，并比较两组的生存率。 结果 （1）治疗后，两组肾功能指标CysC、Scr、BUN均得到明显改善，与治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组的肾功能指标CysC、Scr、BUN改善情况均优于对照组，差异均具有统计学意义（t=3.609,13.944,7.072；P＜0.05）。（2）治疗后，两组的凝血功能指标D-二聚体、血小板、FIB、PT发生明显改善，与治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组凝血功能指标D-二聚体、血小板、FIB、PT改善情况均明显优于对照组，差异均具有统计学意义（t=－14.565，－4.135，－7.278，2.544；P＜0.05）。 结论 低分子肝素可抑制促炎性细胞因子的活性，改善血流动力学和抑制血栓形成，进而明显改善脓毒症合并急性肾衰竭患者的肾功能和凝血功能。

低分子肝素；严重脓毒症；急性肾衰竭

临床上由感染引发的机体全身性炎性反应综合征称为脓毒症。感染部位较多，常见于肺脏、腹膜、胆管等，脓毒症病发后将严重损害患者的全身器官，造成患者脏器功能障碍，严重影响其生命安全[1,2]。脓毒症的并发症较多，其中急性肾衰竭是其主要并发症之一。临床实践表明，低分子肝素具有抗血栓形成和改善血流动力学等功能[3,4]。目前，对低分子肝素在严重脓毒症合并急性肾衰竭中的肾功能、凝血功能指标及复发率发生情况等研究较少，本研究分别采用常规治疗及低分子肝素治疗严重脓毒症合并急性肾衰竭患者，对比两种治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014-12至2016-12新疆石河子大学医学院某附属医院收治的严重脓毒症合并急性肾衰竭患者62例临床资料。其中，采用常规治疗，如呼吸支持、抗感染、维持电解质和水平衡等的患者为对照组（n=31）；在常规治疗基础上给予观察组低分子肝素钙治疗的患者为观察组（n=31）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所选患者均满足严重脓毒症及急性肾衰竭的相关诊断标准[5]。排除标准：（1）有严重消化道出血及凝血功能障碍、脑部外伤、脑畸形者；（2）患有原发性肾功能障碍而需要血液透析治疗者；（3）在治疗前2周曾使用免疫制剂药物或造影剂等肾毒性药物者[6]。

1.3 方法 对照组采用呼吸支持、抗感染，及维持电解质和水平衡，补充循环血容量等常规治疗，如有需要还应配合机械通气、营养支持，及慢性疾病的治疗等。在常规治疗的基础上给予观察组低分子肝素钙[国药准字号：J20090094；生产厂家：赛诺菲安万特（中国）投资有限公司]治疗，皮下注射低分子肝素钙0.4 ml，1次/d，在整个治疗过程中对患者的病情变化进行密切观察，并酌情调整使用剂量。

1.4 观察指标 在治疗前后，密切监测两组患者的相关肾功能指标变化，包括胱抑素C（cystatin C，CysC）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）及尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；另外，还要检测相关凝血功能指标，主要包括血小板、D-二聚体、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及患者生存情况，所有患者均在晨起空腹状态下行抽血检测[7-9]。两组均以7 d为1个疗程。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件对两组患者资料数据进行分析处理，以频数和率表示计数资料，组间比较采用χ2检验，当有单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；以表示计量资料，采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 观察组男17例，女14例，年龄42～78岁，平均（64.3±4.7）岁；合并基础类疾病：12例重症肺炎，11例相关肺疾病，8例其他慢性疾病。对照组男16例，女15例，年龄44～80岁，平均（62.3±4.1）岁；合并基础类疾病：11例重症肺炎，13例相关肺疾病，7例其他慢性疾病。比较两组的性别、年龄、慢性病类型一般资料，差异均无统计学意义，具有可比性。

2.2 两组相关肾功能指标治疗前后的比较 治疗前，两组肾功能指标比较，差异均无统计学意义；治疗后，两组肾功能指标CysC、Scr、BUN均得到明显改善，与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组的肾功能指标CysC、Scr、BUN改善情况优于对照组（t=3.609，P=0.001；t=13.944，P＜0.05；t=7.072，P＜0.05，表1）。

2.3 两组凝血功能指标治疗前后比较 治疗前，两组凝血功能比较，差异无统计学意义；治疗后，两组的凝血功能指标D-二聚体、血小板、FIB、PT发生明显改善，且与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的凝血功能指标D-二聚体、血小板、FIB、PT改善情况优于对照组，（t=－14.565，P＜0.05；t=－4.135，P＜0.05；t=－7.278，P＜0.05；t=2.544，P＜0.05，表1）。

3 讨 论

肾是脓毒症引发的主要损伤器官之一，造成肾功能和凝血功能严重下降[10]。目前研究显示，脓毒症引发急性肾衰竭的发病机理主要有两种，一种是脓毒症可造成肾脏血流灌注减少，这不仅可使肾小球滤过率降低，还可由于肾脏缺血缺氧而引起急性肾小管坏死；另一种是脓毒症还可促进细胞内炎性因子的释放，不仅可直接损伤肾脏实质细胞，还可收缩血管、形成微血栓等使脓毒症急性肾损伤加重[11-13]。

低分子肝素钙具有迅速持续抵抗血栓形成的作用[14]。临床上常用低分子肝素钙预防血凝块、改善静脉血栓及预防术后血栓形成等。有研究表明，低分子肝素钙还可有效抑制由脓毒症引发细胞释放的炎性细胞因子活性，抑制机体炎性反应[15]。还有研究者认为，低分子肝素钙可有效治疗脓毒症引发的急性肾衰竭[16,17]。本研究显示，治疗后两组肾功能指标CysC、Scr、BUN均得到明显改善；且观察组的肾功能指标改善情况均优于对照组。治疗后，与同组治疗前比较，两组凝血功能指标D-二聚体、血小板、FIB、PT发生明显改善；且观察组的改善情况均明显优于对照组。以上结果说明，低分子肝素钙可有效改善脓毒症急性肾衰竭患者的肾功能和凝血功能相关指标，进一步显示低分子肝素钙具有抗血栓形成及改善血流动力学的作用，从而改善了肾功能，这与梁久红和邹子俊[14]研究结果相似。在本研究中，低分子肝素在对脓毒症急性肾衰竭患者的预后作用不显著，可能是本研究样本量偏少，因此在今后的研究中需要大规模的随机对照试验来进一步证实低分子肝素治疗急性肾衰竭患者的临床价值。

表1 两组严重脓毒症合并急性肾衰竭患者肾功能凝血功能指标治疗前后比较

表1 两组严重脓毒症合并急性肾衰竭患者肾功能凝血功能指标治疗前后比较

注：对照组，常规治疗；观察组，常规治疗+低分子肝素治疗；CysC ，胱抑素C；Scr，血清肌酐；BUN，尿素氮FIB，纤维蛋白原；PT，凝血酶原时间；与对照组比较，①P＜0.05；

凝血功能指标CysC（mg/dl）Scr（μmol/L）BUN（μmol/L）D-二聚体（mg/L）血小板（×1012/L）FIB（g/L）PT（s）观察组31治疗前2.72±0.64217.94±17.4210.02±1.632.10±0.22134.31±12.183.68±0.8714.68±2.76治疗后1.50±0.37①93.18±13.21①4.80±1.22①0.81±0.16①108.76±13.24①1.49±0.59①18.71±2.98①t值 6.150 62.187 12.719 6.323 28.142 8.239 11.18P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组31治疗前2.70±0.69220.13±16.539.86±1.792.09±0.18134.28±11.963.70±0.9114.70±2.89治疗后2.11±0.52161.64±14.217.11±1.611.48±0.20122.07±12.082.59±0.6016.81±2.90t值 4.277 42.57 9.224 4.349 19.457 5.864 8.091P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001肾功能指标组别例数

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（2017-03-01收稿2017-05-04修回）

（本文编辑 孙秀明）

Curative efficacy of low molecular weight heparin in the treatment of severe sepsis complicated with acute renal failure

ZHAO Kai1，HUANG Zheng2，HUANG Zhong1, ZHANG Tian1，XU Xiaogang1，and LI Guihua1. 1. Department of Emergency Internal Medicine, 2. Department of Critical Care Medicine，The First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Shihezi 832008, China

LI Guihua, E-mail: 334669014@qq.com

Objective This study aimed to investigate the clinical efficacy of low molecular weight heparin in the treatment of severe sepsis complicated with acute renal failure. Methods The clinical data of 62 severe sepsis patients complicated with acute renal failure that presented to the First Affiliated Hospital of the Medical College of Shihezi University from December 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively. Conventional therapy such as respiratory support, antibiotics and maintaining fluid and electrolyte balance was provided to the control group (n=31); in addition to conventional therapy, low molecular weight heparin was administered to the patients of the observation group (n=31). The parameters of renal function including the changes of cystokine C (CysC), serum creatinine (Scr) and blood urea nitrogen (BUN) and the parameters of coagulative function including D-dimer, platelet, Fibrinogen (FIB), prothrombin time (PT) as well as the survival rate were compared between the two groups. Results (1) Following treatment, the renal function parameters of CysC, Scr and BUN of both groups were significantly improved as compared with those before treatment (P＜0.05); the renal function parameters of CysC, Scr and BUN in the observation group were superior to those of the control group (t=3.609, 13.944, 7.072；P＜0.05). (2) After treatment, the coagulative function parameters of D-Dimer, platelet, FIB and PT were significantly improved as compared with those before treatment (P＜0.05); the coagulation function parameters of D-Dimer, PLT, FIB and PT in the observation group were superior to those in the control group (t=－14.565，－4.135，－7.278，2.544；P＜0.05). Conclusions Low molecular weight heparin can inhibit pro-inflammatory cytokine activity, improve hemodynamics and inhibit thrombosis, and further enhance the renal and coagulation function of patients with sepsis complicated with acute renal failure.

low molecular weight heparin; severe sepsis; acute renal failure

R631

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.06.006

832008,新疆维吾尔自治区石河子大学医学院第一附属医院：1.急诊内科，2.重症医学科

李桂花，E-mail：334669014@qq.com