89例脂肪肝背景下肝癌的CT影像特征分析

向彬 成都市武侯区人民医院放射科 （四川 成都 610041）

89例脂肪肝背景下肝癌的CT影像特征分析

向彬 成都市武侯区人民医院放射科 （四川 成都 610041）

目的：探讨脂肪肝背景下小肝癌的CT影响特征。方法：回顾性分析89例脂肪肝结合肝癌的CT影像特征，并同正常肝实质密度对照组比较。结果：89例中发现89个病变，轻度脂肪肝含肝癌31例；中度脂肪肝含肝癌43例；重度脂肪肝含肝癌15例，确诊70例，误、漏诊2例。结论：脂肪肝背景下肝癌的CT表现有特异性，其增强CT对病变诊断及鉴别更具有价值。

脂肪肝 肝癌 体层摄影术 CT影像 X线计算机

脂肪肝临床定义因疾病或药物等因素导致肝细胞内脂资聚集超过肝湿重的5%，该病是一个普遍的临床现象，包含脂肪变性、脂肪炎及肝硬化等病变，其临床表现症状可轻可重[1]。然而肝癌是由于肝脏的恶性肿瘤发生，其包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，多发生在40至70岁男性无传染性，然而目前临床上尚无针对晚期患者的治疗方式，多主张化疗尽量控制癌细胞转移扩散，尽管如此，治愈率亦较低[2]。所以对肝癌要做到早发现、早诊断及早治疗。而据研究发现，脂肪肝同肝癌的形成关系越加密切，而脂肪肝背景下的肝癌（HCC）早期确诊称为小肝癌（SHCC），亦称早期肝癌无明显肝癌病症和体征，病情稳定[3]。故早期治疗是改善并延缓病情进展的主要策略。临床上通过使用影像学检查脂肪肝及肝癌的病症是主要方式，但因肝脏的脂肪形成有差异，导致早期肝癌的CT显示不符合普遍影像学诊断特征，而难以做出精准的诊断分析[4]。为此本研究临床核实诊断的脂肪肝合并肝癌的CT影像特征分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年4月～2016年9月在本科室住院患者中符合条件的89例脂肪肝合并肝癌的CT资料作为分析内容，选取89例检查结果根据平扫的血管影和肝脏的实质密度相对比作为观察组，可将脂肪肝病症程度分为三部分[5]：分别是平扫的血管影密度低于肝脏的实质密度者为轻度脂肪肝（x=31）；前者等于肝脏的相对密度为中度脂肪肝（x=43）；前者高于肝脏的相对密度为重度脂肪肝（x=15）。将同期及同标准下的正常肝实质密度的SHCC89例作为对照组。纳入标准：①肝内病灶单一，半径≦1.5cm；②观察组以脂肪肝为基础且经手术或穿刺进行病理核实；排出标准：①年龄≧81岁；②患有肺癌、胃癌等其他重大疾病者。观察组：男72例，女17例，年龄39～70岁，平均年龄（48.72±1.42）岁，病程8～15年，平均病程（9.24±2.13）年。对照组：男69例，女20例，年龄38～69岁，平均年龄（48.51±1.45）岁，病程7～16年，平均病程（9.35±2.25）年均无症状。观察组与对照组患者在上述一般资料比较无差异（p＞0.05）具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意执行。

1.2 检查方法：应用影像Philips brilliance 16 CT机和Philips TOMOSCAN CT机，给予肝脏上行平扫和三期增强扫描。其扫描方式：120kv，250mA，层厚5mm，螺距自动调节。先对肝面平扫然后将肝脏三期扫描增强，使用对比剂碘海醇（300mgI/mL）80～100 mL，速率3～4 mL/s，分别注药在三期扫描时间为28～32s，65～75s，200～320s。

1.3 观察指标：记录观察组与对照组肝密度的平扫病灶密度；比较不同程度脂肪肝合并SHCC的肿块密度的影像特征。

2.结果

2.1 观察组与正常肝密度组SHCC的平扫病灶密度比较（n，%）：观察组低密度（19，21.35）例、观察组等密度（39，43.82）例、观察组高密度（31，34.83）例；对照组低密度（61，68.54）例、对照组等密度（21，23.60）例、对照组高密度（7，7.86）例，两组对比，具有统计学意义（p＜0.05）。

2.2 程度不同脂肪肝合并SHCC的肿块密度分析：见表1。

3.讨论

3.1 脂肪肝与早期肝癌的关系：脂肪肝是临床上普遍的病征，具体是指甘油三酯在肝细胞浆内沉积，脂肪含量超过肝重的5%时形成的一类疾病。其病因于三酰甘油、脂肪酸、磷脂或胆固醇脂等，该病早期无明显症状，可发展为脂肪变性、脂肪肝炎及肝硬化等病理性改变，属可逆性疾病，故早期诊断并早期治疗可改善症状[6]。其根据发病快慢分为急性与慢性，前者多表现为小泡性肝细胞脂肪病变；后者主要指大泡性肝细胞脂肪病变。影响因素包括肥胖、酗酒、糖尿病、药物治疗性损伤、病毒性肝炎、高血脂、肝代谢紊乱等。因发病原因不同，但其的病理学改变却基本一样，故以大泡性肝细胞脂肪病变为主要病征。本研究病例脂肪肝的形成在临床上病因尚不明确。多数学者认为可能与化学及营养因素、内分泌代谢及生物性致病因素、遗传因素等有关[7]。肝癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，据统计我国肝癌的死亡率（晚期）占恶性肿瘤（例肺癌、胃癌）第二位，因早期的肝癌（SHCC）75%以上发生在慢性肝病基础上，其临床上无明显肝癌症状及体征，或只发生相应的肝功能损害。脂肪肝也曾一度被认为是一种良性病变，但随着医学研究发展，证实脂肪肝可继续病变为肝脏纤维化或肝硬化，甚至导致肝癌，HCC被认为脂肪肝的晚期并发症。因脂肪肝的病理变化的多样性致使HCC的致病机制不确切。据有关医学研究显示，伴随脂肪肝病变的演变，肝脏出现氧化的脂质及细胞因子损伤后被释放，导致肝细胞促使脂肪变性及坏死，甚至无限增生，逐渐病变为肝脏纤维化或肝硬化。然在相关病变因子及糖尿病、DNA突变基因等因素下，促使肝细胞发生恶性病变及克隆增生，造成肝癌的形成。纵使这样，但在脂肪肝趋向肝细胞癌性病变的过程中，还是不能确切的认为肝癌产生的决定条件是肝硬化的形成或是其他形式导致肝癌。故此，现今多数临床研究证实，肝癌发生在脂肪肝的肝硬化的背景上，且脂肪肝是导致隐源性肝硬化早期病变的因素之一。

表1. 程度不同脂肪肝合并SHCC的肿块密度分析(n,%)

3.2 肝癌在脂肪肝背景下的特点：HCC通常无特异性的临床表现，且区分肝癌或肝炎及肝硬化的症状十分困难，故有关病人因此怀疑肝癌的诊断，早期无明显症状使患者自身难以察觉，耽搁了早期治疗的时机，纵使有症状也可认为是肝炎及肝硬化所引起，一旦有所症状表现，说明病情已经发展，随着肝脏肿块逐渐增生，损害肝脏的程度也不断加重，这时较易被患者察觉到自身的临床表现，医学统计表明90%以上是中、晚期肝癌患者认知。由此肝癌病情发展，由小变大，大多数中晚期症状才出现肝区阵痛、腹胀、乏力、消瘦、黄疸等症状，其肝区疼痛是最常见的病症，约占58%以上，甚突然发生剧烈疼痛及腹膜刺激病症而导致癌结节破裂出现急性内出血[8]。故SHCC是HCC治疗的最佳时期，SHCC的大小判定医学上尚无统一的标准。现今国内学者多应用中国肝癌病理协会制定的标准：单个癌结节最大直径不多于3 cm；多个癌结节数目不多于2个，最大直径总和少于3 cm。本研究选择89例均为单个癌结节。因肝脏供血机制主要由于门脉的（75%～80%），而绝大多数肝癌由肝动脉供血（90%～94%）。据学者研究表明脂肪肝形成的主要因素是门脉血流，导致大量脂肪或有害物质通过门脉，可患脂肪肝。故分析，因形成脂肪肝时导致门脉供血压力增加、流量减少，肿瘤内血管与周围的门静脉分支及肝窦相交通，此时肝动脉压力的注入阻挡了门静脉的流出，促使门静脉成为了回流的血管，从而使肿瘤表现为动脉供血为主。临床上认为在脂肪肝基础上门静脉血管可表现可逆性，当其动脉受阻后，门静脉可恢复血管流向，可解释SHCC的高分化对经导管血管栓塞术，作为SHCC的治疗方式之一，但期效果并不理想（上述原因）。故SHCC的治疗采取手术切除是其首选考虑的治疗方式。此外，SHCC多处于较早时期而无明显临床病症表现，如研究89例是在其体检时或脂肪肝引起的不适时CT检查发现，尽管B超检查被人们作为首选肝癌影像学特征检查方法，但其定性的诊断率低，致使无法准确判断。

3.3 脂肪肝背景下肝癌的影像学表现：随着影像学检查技术的进步，尤其是多层螺旋CT多期扫描的发展应用，使其对脂肪肝背景下HCC的准确性定位明显提高。虽然在脂肪肝背景下，其个别的肝实质密度与HCC的密度差别有所改变而易漏或误诊，但平扫后目的除了发现有无异常密度病变的位置及大小外，更主要的是可与增强后密度的改变作对比，而这一扫描方式对HCC的影像定性诊断尤为重要。CT平扫后出现脂肪肝合并环形或弧形高密度影时，应注意合并肝占位。原因可能是肿瘤周围受压的肝细胞门脉血供量减少，脂肪浸润亦减少而产生的。近年来多数学者也将CT平扫列为常规检查，特别是造成肝脏密度改变的弥漫型病变（例脂肪肝、血色素沉着症、肝硬化）等病症的HCC诊断。一般情况下，HCC的CT扫描显示为平扫低密度及动脉期出现高密度，门静脉期的等密度及低密度，延迟期低密度等表示对比剂“快进快出”特点。但出现在脂肪肝背景下的HCC，因为肝实质密度下降，所以与病变部位的密度差异变小，其影像学特征包含较多的不典型性，还容易与相关的局部病灶性疾病变混淆。本研究中呈低密度者19例，比例占16.85%，说明脂肪肝多为轻、中度表现，轻度脂肪肝合并HCC时平扫表现低或较低密度影为主，可能瘤灶发现或定性相对复杂而已。当肝脏内脂肪含量程度较高时，肝实质的密度显著减低，此时HCC呈等密度或相对高密度，境界多不清，平扫一般无特征性表现，极易造成漏诊或误诊。本研究包含2例。要是脂肪肝特别显著，病灶确表现高密度，当病灶中心发生坏死或出血及钙化、脂肪变性时，密度易变得不均匀。所以在临床检查中有时易误认为正常肝岛残留而漏诊。故CT多期增强扫描对SHCC的诊断有关键意义：①螺旋CT增强后多次扫描可提高病变的发现率；②凸显了SHCC增强后的表现特点，有利于正确鉴别各种肝脏的小病变（例肝血管瘤及转移瘤、再生小结节）。本研究CT在平扫后增强的强化方式，先进行低密度平扫，再将动脉期表现高密度或环状强化，门静脉期表现等密度或低密度及延迟期为低密度。这一点和正常肝实质密度SHCC的典型表现一样，易检出确定性，多见于轻、中度脂肪肝合并SHCC，而CT增强扫描显现这些病灶都具有各自的特征，有利于诊断病变的价值

综上所述，增强CT的影像检查对脂肪肝背景下的HCC的诊断和鉴别诊断有其主要意义。

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CT Image Characteristics Analysis of Liver Cancer in 89 Patients with Fatty Liver

XIANG Bin Department of Radiology，Wuhou District people's Hospital (Sichuan Chengdu 610041)

Objective: To investigate the CT features of small hepatocellular carcinoma in fatty liver. Methods: 89 cases of fatty liver combined with liver cancer CT were retrospectively analyzed and compared with normal liver parenchymal control group. Results: 89 lesions were found in 89 cases, mild fatty liver with liver cancer in 31 cases; 43 cases of liver cancer with moderate fatty liver; severe fatty liver with hepatic carcinoma in 15 cases, 70 cases were diagnosed, 2 cases of misdiagnosis. Conclusion: The CT manifestations of hepatocellular carcinoma (HCC) are specifc in the liver of the fatty liver, and its enhanced CT is more valuable for the diagnosis and differential diagnosis.

fatty liver, liver cancer, tomography; CT image, X-ray computed

1006-6586(2017)06-0007-03

R735.7

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