94例乳腺小管癌的临床病理特征分析

梁晓峰李利娟张琦李昉璇刘俊田

·临床研究与应用·

94例乳腺小管癌的临床病理特征分析

梁晓峰①李利娟①张琦②李昉璇①刘俊田①

目的：探讨乳腺小管癌的临床病理特征、影像学诊断、治疗和预后。方法：收集2006年4月至2012年9月天津医科大学肿瘤医院经病理确诊的94例乳腺小管癌患者的临床资料，回顾性分析其临床病理、影像学特征及治疗与预后。结果：94例乳腺小管癌患者中超声检查阳性率为74.5%（70/94），显著高于乳腺X线检查阳性率60.6%（57/94），二者比较差异具有统计学意义（P= 0.043）。乳腺小管癌患者ER、PR阳性率较高，HER-2阳性率较低。乳腺小管癌单纯型PR阳性率95.2%（60/63）显著高于混合型的80.6%（25/31），混合型的HER-2阳性率37.9%（11/29）显著高于单纯型的17.7%（11/62），二者比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。结论：乳腺小管癌是一种恶性度较低的肿瘤，推荐以保乳治疗为主。因其淋巴结转移率较低，建议肿物较小、复发风险较低的患者可免除保乳术后放疗，但因存在一定的复发风险，术后影像学随访仍非常重要。

乳腺 小管癌 乳腺X线检查 超声检查 预后

乳腺小管癌是一种高分化的浸润性导管癌。根据WHO规定的乳腺肿瘤分类（2012年），将乳腺小管癌分为单纯型和混合型两类，单纯型小管癌（pure tu⁃bular carcinoma）被定义为小管结构比例＞90%；小管成分占50%～90%，并伴有其他类型癌时，诊断为混合型小管癌（mixed tubular carcinoma）。研究显示，乳腺小管癌恶性度较低且预后良好［1］。目前，对于乳腺小管癌的研究主要集中在病理及鉴别诊断，但关于影像学诊断和治疗方式的研究较少。本研究回顾性分析乳腺小管癌患者的临床资料，探讨其临床病理特征、影像学特征、治疗方式及预后，旨在加深对于乳腺小管癌的认识，为制定规范化、个体化的临床诊疗方案提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2006年4月至2012年9月天津医科大学肿瘤医院就诊的94例乳腺小管癌患者的临床资料，记录患者一般情况、术前检查及临床病理特征，包括乳腺X线、超声检查诊断、病理诊断、肿瘤最大直径、TNM分期、激素受体表达情况、治疗及预后等。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查乳腺X线检查评价肿物的位置、密度、形态、边缘、有无钙化及钙化形态、周围结构等。乳腺超声检查评价肿物的回声、形态、边界、大小、内部血流情况及周围腺体结构受累情况。乳腺X线检查及超声诊断均使用乳腺影像报告数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）评估其分级，评分≥4分者定义为阳性。

1.2.2 病理检查所有用于病理诊断的穿刺及手术活检标本均使用10%福尔马林固定，制片采取石蜡包埋切片，行常规免疫组织化学法HE染色，及显微镜观察组织形态。

1.2.3 免疫组织化学法采用SP法检测雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone re⁃ceptor，PR）、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、Ki-67、P53表达。HER-2免疫组织化学染色判断根据细胞膜着色的强弱和完整程度分为（-）、（+）、（++）和（+++）。HER-2阳性定义为免疫组织化学染色结果（+++）或FISH检测呈阳性。Ki-67≥15%为阳性，Ki-67＜15%为阴性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。连续变量采用x±s描述。分类变量的比较采用χ2检验及Fish⁃er's精确检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

94例乳腺小管癌患者均为女性；年龄27～75岁，中位年龄51岁；均以“肿块”为主诉，其中病变位于左侧41例，右侧53例，无双侧患病病例。位于外上象限56例，外下象限7例，内上象限25例，内下象限6例。有明确乳腺癌家族史27例，其中单纯型18例、混合型9例。

2.2 影像学诊断

94例患者中，70例超声检查结果为阳性（74.5%），57例乳腺X线检查结果为阳性（60.6%），二者比较差异具有统计学意义（表1，P=0.043）。63例乳腺小管癌单纯型超声检查阳性率为71.4%（45/63），乳腺X线检查阳性率为55.6%（35/63），二者比较差异无统计学意义（P= 0.064）。40例超声诊断结果显示边界欠清晰的实性低回声肿物伴声影，12例乳腺X线检查表现为不规则团块伴毛刺征。

表1 乳腺小管癌的影像学诊断Table 1 Imaging diagnosisof tubular carcinoma of the breast

2.3 病理诊断

所有病例经本院乳腺病理中心确诊。病理组织显示，乳腺小管癌的腺体呈高分化，腺管排列不规则，管腔由单层上皮细胞围绕，核结构清晰，核分裂极少。腺体排列不规则，无器官样结构，呈浸润性生长，常侵及周围脂肪组织。小管分布杂乱，内含嗜碱性分泌物，在胞浆顶端有顶浆分泌突起，无肌上皮成分（图1）。31例乳腺小管癌混合型患者伴有的病理类型包括：浸润性导管癌（14例），导管内癌（7例），浸润性筛状癌（3例），浸润性小叶癌（2例），导管内乳头状癌（2例），黏液癌（2例），小叶原位癌（1例）。2例同时伴有浸润性导管癌及黏液癌，1例同时伴有导管内癌及小叶原位癌，2例同时伴有浸润性导管癌及浸润性筛状癌，1例同时伴有导管内乳头状癌及浸润性筛状癌。

图1 乳腺小管癌的病理组织学（H&E×200）Figure 1 Histopathological features of tubular carcinoma of the breast (H&E×200)

2.4 激素受体表达

94例患者中ER阳性为87例，阳性率为92.6%，阴性7例；PR阳性85例，阳性率为90.4%，阴性9例。比较乳腺小管癌单纯型及混合型激素受体表达情况发现，单纯型的PR阳性率为95.2%（60/63），显著高于混合型的80.6%（25/31），二者比较差异具有统计学意义（表2，P=0.033）。

94例患者中3例未接受HER-2检测，91例行HER-2检测患者中HER-2阳性率为24.2%（22/91）、阴性69例。混合型的HER-2阳性率为37.9%（11/ 29），显著高于单纯型的17.7%（11/62），二者比较差异具有统计学意义（P=0.035）。

94例患者中6例未行Ki-67检测，88例行Ki-67检测患者中阳性率96.6%（85/88），阴性3例。单纯型的Ki-67阳性率为98.3%（59/60），混合型阳性率为92.9%（26/ 28），二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 治疗与预后

94例患者中80例行乳腺癌根治术，14例行保乳术。63例乳腺小管癌单纯型患者中行乳腺癌根治术54例，行保乳术9例；术后接受放疗15例，化疗52例，内分泌治疗56例。31例乳腺小管癌混合型患者中，行乳腺癌根治术26例，放疗9例，化疗27例，内分泌治疗30例。随访时间为1～10年，中位随访时间5年。5年生存率为100%，仅有1例单纯型患者保乳术后原位复发，仍带瘤生存。

表2 94例乳腺小管癌患者的单纯型及混合型临床病理特征Table 2 Clinicaland pathological featuresof94 pure andm ixed tubular carcinomasof the breast

表2 94例乳腺小管癌患者的单纯型及混合型临床病理特征（续表2）Table 2 Clinicaland pathological featuresof94 pure andm ixed tubular carcinomasof the breast

3 讨论

乳腺小管癌作为乳腺癌的一种特殊的病理类型［2］，其发病率占乳腺癌的比例不足2%。多发生于40～60岁女性，尤以高龄、绝经后妇女高发［3］，好发于外上象限，单侧多见，多灶性或双侧性发生亦可见，男性患病报道较少见。本研究94例女性患者发病年龄为27～75岁，中位年龄51岁，发生在外上象限者占59.6%（56/94），未发现双侧乳腺小管癌患者，单纯型多于混合型。

长期以来，乳腺X线检查因其对于微小钙化灶的敏感性，被认为是乳腺癌筛查的首选方法。乳腺小管癌在乳腺X线检查中常表现为伴或不伴钙化的腺体结构扭曲，或边缘锐利的不规则肿块［4-5］。本研究中，12例乳腺X线检查结果表现为不规则团块伴毛刺征，符合典型特征的描述；40例超声诊断结果显示为边界欠清晰的实性低回声肿物伴声影，与报道中典型特征的描述一致［6］。

94例乳腺小管癌患者中，超声检查阳性率74.5%（70/94）高于乳腺X线检查的60.6%（57/94），可能因乳腺小管癌病灶通常较小，在乳腺X线检查中常呈隐匿性，因而诊断率并不理想。美国癌症协会乳腺癌筛查指南（2015年）［7］中建议，45岁以上，一般风险女性应规律性进行乳腺X线检查，而考虑到常规乳腺X线检查对于乳腺小管癌的早期诊断率并不理想，建议临床医师在诊断乳腺小管癌时应更多参考超声检查结果。但需注意的是，乳腺小管癌因与某些良性病变的表现类似，超声检查同时也存在着一定的误诊率。

ER、PR在乳腺癌组织中的表达水平是确定内分泌治疗的重要指标。本研究乳腺小管癌患者单纯型PR阳性率显著高于浸润性小管癌。HER-2可调节特定黏附分子加强肿瘤细胞的侵袭能力，此外还可调节血管内皮生长因子与血管通透性因子的比例，促进瘤体内新生血管的形成。因此HER-2阳性常提示乳腺癌患者的肿瘤恶性程度高、病情发展快、易转移、预后差、易复发。有报道乳腺小管癌HER-2阳性率较低［8］，本研究结果显示乳腺小管癌混合型中HER-2阳性率显著高于单纯型。可能与乳腺小管癌混合型伴发HER-2高表达的浸润性导管癌、浸润性小叶癌等有关。

目前，临床上对于乳腺小管癌的治疗方法多采用手术与放疗、化疗相结合。本研究94例患者中，80例行乳腺癌根治术，14例行保乳术，并且均行术后放疗。Leonard等［9］发现，当肿物直径≤3 cm时，仅行局部病灶切除而未行放疗的患者，经64个月随访复发率仅为4%。本研究中14例保乳术患者均行放疗，5年局部复发仅1例。由此，对肿物较小、复发风险较低的患者推荐保乳术后可免除放疗。

乳腺小管癌较少发生淋巴结转移［10-11］，Kader等［12］通过British Columbia Cancer Agency的数据库，对乳腺小管癌患者的单纯型与Ⅰ期浸润性导管癌的局部组织浸润、腋窝淋巴结受累及预后进行比较，发现单纯型的腋窝淋巴结受累、淋巴结转移率、局部及全身复发率等均低于Ⅰ期浸润性导管癌，建议乳腺小管癌患者无需常规进行腋窝淋巴结清扫与系统性辅助治疗。一些学者［3，13］通过对比乳腺小管癌单纯型与Ⅰ期导管癌患者，发现单纯型患者的预期寿命与健康同龄女性相似。其中Rakha等［3］认为乳腺小管癌侵袭性较低且预后良好，保乳术（伴或不伴放疗）或为最佳治疗方法，特别对于无淋巴结转移的患者［14］。值得注意的是，Günhan-Bilgen等［15］对32例病理确诊为乳腺小管癌单纯型患者进行了长达18年的随访研究，其中13%患者在随访中发生对侧乳腺癌，因此对侧乳腺影像学随访具有重要性。

乳腺小管癌是一种恶性度较低的肿瘤，ER、PR阳性率较高，HER-2阳性率较低。治疗上推荐以保乳治疗为主，因其淋巴结转移率较低，因此建议肿物较小、复发风险较低的患者保乳术后可免除放疗。但乳腺小管癌存在一定的复发风险，术后的影像学随访仍非常重要。

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（2017-02-20收稿）

（2017-05-08修回）

Clinicopathological characteristic analysis of tubular carcinoma of the breast: 94 cases

Xiaofeng LIANG1,Lijuan LI1,Qi ZHANG2,Fangxuan LI1,Juntian LIU1
1Cancer Prevention Center,2Breast Pathology Department,Tianjin MedicalUniversity Cancer Institute and Hospital,NationalClinicalResearch Center for Cancer;Key Laboratory ofCancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin'sClinicalResearch Center for Cancer,Tianjin 300060, China

Juntian LIU;E-mail:ljt641024@163.com

Objective:To explore clinicopathological features,imaging diagnosis,treatment,and prognosis of tubular carcinoma of the breast.Methods:This retrospective study included 94 patients in Tianjin MedicalUniversity Cancer Institute and Hospitalfrom 2006 to 2012 aged 27 yearsorolderwho were histologically diagnosed w ith tubular carcinoma of the breast.Collected data comprised clinical characteristics,histopathological features,and breast sonographic and mammographic features of patients.Results:Positive rate of breast sonography reached 74.5%(70/94),which is significantly higher than that of breastmammography exam ination(60.6%,57/94) (P=0.043).Patients in our study showed high estrogen-receptor(ER)and progesterone-receptor(PR)positive rate but low human epidermalgrow th factor receptor 2(HER-2)-positive rate.PR-positive rate of pure tubular carcinoma totaled 95.2%(60/63),which is significantly higher than that ofm ixed tubular carcinoma(80.6%,25/31).Inm ixed tubular carcinoma,positive rate of HER-2 expression reached 37.9%(11/29),which is significantly higher than that of pure tubular carcinoma(17.7%,11/62).Differences between groups were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Tubular carcinoma of the breast featurespotentialmalignancy and favorable prognosis.Therefore,breast conservation treatment is recommended.In view of low incidence ofaxillary nodemetastases,post-operative radiation therapy is considered unnecessary.However,tubular carcinoma yields a certain recurrence rate.Thus,follow-up imaging of contralateralbreast remainssignificant.

breast,tubular carcinoma,mammography,ultrasonography,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.10.191

①天津医科大学肿瘤医院预防科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心（天津市300060）；②乳腺病理研究室

刘俊田ljt641024@163.com

梁晓峰专业方向为乳腺肿瘤临床治疗及早期筛查等。

E-mail：lxw indwhisper@163.com